青光眼手術(shù)新進展

1、 青青 光光 眼眼 手手 術(shù)術(shù) 新新 進進 展展 青光眼常見治療方法青光眼常見治療方法 藥 物 治 療 激 光 治 療 手 術(shù) 治 療 閉閉 角角 型型 青青 光光 眼眼首選激光治療/虹膜周切術(shù)，部分選擇白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)早期閉角型青光眼濾過性手術(shù)：小梁切除術(shù)最為常用中后期閉角型青光眼原原 發(fā)發(fā) 性性 開開 角角 型型 青青 光光 眼眼優(yōu)點：使用方便；多數(shù)有效果； 并發(fā)癥較手術(shù)/激光少；適 用范圍相對寬松等；是治療 青光眼的第一道防御線缺點：長期用藥的毒副作用（局 部/全身）；術(shù)后濾過道易 瘢痕化；降壓效果不足以 阻止視神經(jīng)損傷等藥 物 治 療4原原 發(fā)發(fā) 性性 開開 角角 型型 青青 光光 眼眼

2、不足優(yōu)點降眼壓效果比藥物治療可靠；非侵入性，無眼內(nèi)手術(shù)的風險需要昂貴的儀器；降眼壓作用常具有時效性，隨時間推移降壓效果逐步下降，最終仍需手術(shù)治療5激光治療激光治療 （選擇性激光小梁成形術(shù)（選擇性激光小梁成形術(shù)SLTSLT）青光眼手術(shù)及其新進展青光眼手術(shù)及其新進展隨著新手術(shù)方法的不斷改進和發(fā)展，眼科醫(yī)師對手術(shù)方法的選擇更加靈活，同時也要求手術(shù)醫(yī)師冷靜、客觀、理智地審視與評判其各種方法的優(yōu)缺點傳傳 統(tǒng)統(tǒng) 濾濾 過過 手手 術(shù)術(shù)小梁切除術(shù)是經(jīng)典濾過性手術(shù)，也仍是目前最常用的濾過性手術(shù)，操作方便，學習曲線短，幾乎可以適用于所有需要做眼外濾過術(shù)的青光眼術(shù)后早期常出現(xiàn)低眼壓、淺前房等并發(fā)癥，后期由于球結(jié)膜

3、下成纖維細胞過度增生，膠原沉積，常使濾過泡下瘢痕形成而使手術(shù)失敗傳統(tǒng)濾過手術(shù)的改良：術(shù)中術(shù)后聯(lián)合應用抗代謝藥 可拆除縫線的應用青青 光光 眼眼 手手 術(shù)術(shù) 新新 進進 展展越來越多新的手術(shù)應用于青光眼的治療這些手術(shù)包括增加房水引流和減少房水生成兩種增加房水引流增加房水引流可分為三類：建立新的外引流通道的濾過手術(shù)（如EX-PRESS植入和Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過術(shù)）增加生理性小梁引流（如Trabectome小梁消融術(shù)，粘小管成形術(shù)，激光小梁切開術(shù)（ELT）， Fugo-blade 房角切開術(shù)，小梁微型旁路支架（iStent）增加葡萄膜鞏膜途徑引流（SOLX Gold Shunt）減少房水

4、生成減少房水生成：內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)(ECP)增增 加加 房房 水水 引引 流流 手手 術(shù)術(shù)建立新的外引流通道的濾過手術(shù)EX-PRESS植入Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過術(shù)Ex-PRESS引流釘手術(shù)引流釘手術(shù) Ex-PRESS微型引流釘結(jié)構(gòu)和特性l不銹鋼制造l無閥門l長僅3mml外徑400m (27 gauge) l內(nèi)徑50m/200ml分為引流管、 短突、 翼領(lǐng)l生物相容性好l患者可以安全進行MRI檢查Ex-PRESS 微型引流釘微型引流釘POAG色素性青光眼剝脫性青光眼慢性閉角型青光眼葡萄膜炎繼發(fā)青光眼NTG新生血管性青光眼ICE綜合征混合機制青光眼Sturge-Weber綜合征適適

5、應應 癥癥建議：首選無合并癥、寬房角的建議：首選無合并癥、寬房角的POAG、NTG鞏膜瓣下植入以角膜緣為基底的鞏膜瓣50鞏膜厚度5mm5mm植入引流釘無需虹膜周切和鞏膜切除結(jié)膜下植入打開球結(jié)膜角鞏膜緣穿刺插入引流釘縫合球結(jié)膜Ex-PRESS Ex-PRESS 微型引流釘微型引流釘手術(shù)方式Ex-PRESS Ex-PRESS 微型引流釘微型引流釘最初的手術(shù)設計是將引流釘直接植入結(jié)膜下手術(shù)操作簡單，時間短（5min）術(shù)后低眼壓，結(jié)膜糜爛暴露等發(fā)生率較高Dahan 和 Carmichael 對手術(shù)改進 將引流釘植入鞏膜瓣無需虹膜周切和鞏膜切除Ex-PRESS Ex-PRESS 微型引流釘微型引流釘Ex

6、-PRESS Ex-PRESS 治療青光眼治療青光眼降眼壓效果與標準小梁切除術(shù)無明顯差異術(shù)后IOP長期穩(wěn)定手術(shù)操作較簡單對眼內(nèi)擾動少術(shù)后并發(fā)癥少對于玻切術(shù)后、硅油眼、房角外傷有玻璃體疝出可能等，較小梁切除術(shù)更安全l 與小梁切除術(shù)面對同樣困惑：濾過道的瘢痕化Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過術(shù)Fugo blade是一種新型電刀，它具有切割準確，不產(chǎn)生熱效應，止血效果好，對周圍組織影響小的特點經(jīng)睫平部做一個約1mm2的全層鞏膜窗口，再換一個更小的刀頭穿透睫平部，溝通后房和結(jié)膜濾過泡添加標題點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文仍然存在濾過泡，可能出現(xiàn)濾過過強、低眼壓等并發(fā)癥點擊添加文本不 足簡便易行，直

7、接溝通后房和濾過泡，無需應用抗纖維化藥物點擊添加文本點擊添加文本優(yōu) 點Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過術(shù)Fugo-blade經(jīng)睫狀體濾過術(shù)Fugo blade也可用于房角切開術(shù)，利用Fugo blade刀頭節(jié)段性切除小梁網(wǎng)以直接溝通前房和Schlemms管此術(shù)式不建立濾過泡，擺脫了濾過手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，也不破壞結(jié)膜，但降壓效果受上鞏膜靜脈壓的限制增增 加加 房房 水水 引引 流流 手手 術(shù)術(shù)增加生理性小梁引流Trabectome小梁消融術(shù)粘小管成形術(shù)激光小梁切開術(shù)（ELT） Fugo-blade 房角切開術(shù)小梁微型旁路支架（iStent）Trabectome(Trabectome(小梁消融術(shù)小梁

8、消融術(shù)) )內(nèi)路小梁切開術(shù)：適用于開角型青光眼(NeoMedix, Tustin CA)Trabectome Trabectome 小梁切開小梁切開器器800 m腳踏控制注吸改良Swan-Jacobs房角鏡Trabectome800 X 230 X 110 mTrabectome 術(shù) 后殘余睫狀體帶切開Schlemm管Trabectome并發(fā)癥lSchlemm管返流出血100% 在數(shù)天內(nèi)吸收完全l無長期威脅視力的損傷發(fā)生，如長時間低眼壓 脈絡膜滲出脈絡膜出血Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the

9、American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.Trabectome的局限性不宜行Trabectome治療l色素缺乏l房角結(jié)構(gòu)不清l角膜水腫l未出現(xiàn)Schlemm管血液返流l目標眼壓較低(15mmHg)l上鞏膜靜脈壓增高l全身使用抗凝劑的患者 粘小管成形/擴張術(shù)(canaloplasty) 以外路Schlemm管切開術(shù)為基礎氦氖激光引導的導光纖維進入Schlemm管360度Schlemm管切開或擴張成形術(shù)粘小管成形術(shù)手術(shù)適應癥 先天性青光眼 開角型青光眼術(shù)后Schlemm管形態(tài)Suture in canal粘小管成形術(shù)評價

10、 降眼壓效果與Trabectome類似，約降至16mmHg左右，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥 該術(shù)式不形成濾過泡，避免了濾過泡相關(guān)并發(fā)癥，但需要制作結(jié)膜切口和深淺兩個鞏膜瓣，過程相對復雜 沒有直接溝通前房和Schlemms管，降壓效果受Schlemms管阻力和上鞏膜靜脈壓的影響，并且Schlemms管里植入物的遠期影響也有待觀察Mosaed S,Dustin L,Minckler DS,Comparative outcomes between newer and older surgeries for glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc. 2009;107:127-133

11、準分子激光小梁切開術(shù) (Excimer Laser Trabeculotomy ab interno，ELT)一種利用準分子激光進行內(nèi)路的小梁網(wǎng)切開的新型抗青光眼內(nèi)引流手術(shù)XeCl激光，波長308nm，脈沖式輸出，能量8mj可在房角鏡下或內(nèi)窺鏡引導下進行GLAUTEC公司的AIDA 準分子激光機使用XeCl準分子激光直接對小梁網(wǎng)進行消融，形成前房與Schlemm氏管之間的小通道，使得Schlemm氏管直接與前房相通，降低小梁網(wǎng)對房水排出的阻力 ELT的優(yōu)點創(chuàng)傷小，不損傷結(jié)膜，對眼內(nèi)組織輕微，病人可能無需住院手術(shù)過程眼球密閉，不會出現(xiàn)脈絡膜上腔出血等嚴重并發(fā)癥操作簡便，手術(shù)時間短僅需表麻可與其他

12、手術(shù)聯(lián)合可重復進行 ELT的適應癥開角型青光眼：尤其是藥物治療順應性差或者可能存在全身副作用的病患先天性青光眼：是除小梁切開術(shù)和粘小管切除術(shù)之外的另一選擇小梁網(wǎng)分流裝置植入 (trabecular bypass devices)適用于開角型青光眼iStent (Glaukos Corp. ,US)l小梁網(wǎng)分流微支架l肝素處理后的鈦金屬制作的 L型微型支架Eyepass (GMP Co. ,US)l小梁網(wǎng)分流器l“Y”字形微型硅膠管 iStentiStent將iStent一端植入Schlemms管內(nèi)，一端開口于前房，形成短路，使房水經(jīng)此通道直接從前房進入Schlemms管該手術(shù)同樣沒有濾過泡，但

13、房角植入物的遠期影響有待觀察EyepassEyepass 手術(shù)方法l正上方作穹窿為基底的結(jié)膜瓣l然后作基底4mm長2/3厚度的三角形鞏膜瓣l打開Schlemm管外壁，用粘彈劑擴張管腔l把Y形管的兩臂輕輕完全插入Schlemm管l 前房穿刺，把1mm長的硅管聯(lián)合端插 入前房l Eyepass植入后不需要縫線固定l 鞏膜瓣用10-0尼龍線水密縫合，結(jié)膜 瓣8-0可吸收縫線縫合于角鞏緣小梁網(wǎng)分流裝置植入手術(shù)結(jié)果令人鼓舞，但仍有爭議l青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的l小梁網(wǎng)可出現(xiàn)硬化從而使部分Schlemm管閉塞使用支架或分流器進行了成功的分流后，房水流出也可能僅在部分管段得到增強，閉塞部分

14、管腔的房水流出還是無法得到改善可能需要植入多個支架或分流器才能使眼壓降低到目標水平上鞏膜靜脈壓的限制 增增 加加 房房 水水 引引 流流 手手 術(shù)術(shù) 增加葡萄膜鞏膜途徑引流 超微青光眼金質(zhì)分流器 （SOLX Gold Shunt XGS）SOLX Gold Shunt (XGS)5.2 mm 長3.2 mm寬XGS-5: 40 微米厚XGS-10: 60 微米厚2.4 mm 寬前房脈絡膜上腔鞏膜Bruchs 膜視網(wǎng)膜SOLX Gold Shunt (XGS)24K純金制成，只有80微米直徑，內(nèi)含引流孔和引流管用以溝通前房和脈絡膜上腔（實際上植入后位于睫狀體上腔）組織創(chuàng)傷極小，且黃金具有很好組織

15、相容性而無明顯的組織毒性XGS 適用于難治性青光眼以及POAG患者的手術(shù)治療，由于臨床應用時間很短，目前主要應用于難治性青光眼。初步應用證明XGS 是有效并且安全的，長期效果和安全性尚需進一步研究XGS 價格昂貴，XGS在推廣之前還需要進行成本-效益分析SOLX Gold Shunt (XGS)減減 少少 房房 水水 生生 成成 手手 術(shù)術(shù) 內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)（Endoscopic Cyclophotocoagulation，ECP） ECP手術(shù)適應癥1、各種無晶體眼和人工晶體眼繼發(fā)青光眼2、外傷性青光眼3、葡萄膜炎性青光眼4、新生血管性青光眼5、惡性青光眼6、合并PVR或視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)后繼發(fā)青光眼7、多次手術(shù)失敗的原發(fā)性開角型青光眼和先天性 青光眼 ECP的優(yōu)勢直視下手術(shù)，避免了外路睫狀體光凝術(shù)的盲目性可以定量光凝睫狀突，達到控制眼壓而不會引