PCT檢測的臨床應(yīng)用

1、降鈣素原是近幾年發(fā)現(xiàn)的一種新的炎性因子。隨著國內(nèi)外學(xué)者們的不斷探索與研究,降鈣素原的生物學(xué)特點及其在臨床上的作用不斷被發(fā)現(xiàn),在臨床診斷與治療的過程中,也發(fā)揮著越來越重要的作用。PCT的檢測已廣泛作為ICU病房、腫瘤科、外科、內(nèi)科、急診科等臨床科室的炎癥鑒別診斷指標。降鈣素原(PCT)是一種由116個氨基酸組成、分子量大約為13KD的糖蛋白,是降鈣素(CT)的前肽物,無降鈣素樣的激素活性,其分子由降鈣素、下鈣素和一個含57個氨基酸的 末端碎片組成。 PCT的半衰期為25-30,在體內(nèi)穩(wěn)定性很好,由位于11號染色體上(1115,4)的單拷貝基因編碼。正常情況下,PCT由甲狀腺的髓質(zhì)細胞分泌,不釋放

2、入周圍循環(huán)血中,在體內(nèi)很穩(wěn)定。在健康人的血液中, PCT的濃度為0.1/,當(dāng)在某些病理情況下,可以升高至100/以上,這時大部分由甲狀腺以外的組織產(chǎn)生。有人發(fā)現(xiàn),甲狀腺全部切除的病人,當(dāng)有嚴重的細菌感染時,血中PCT水平仍很高,亦有認為來自肝臟的巨噬細胞和單核細胞，但其確切產(chǎn)生部位還不清楚。凝膠層析法和高效液相色譜分析法酶免、放免法：酶免法,采用雙抗體夾心；放免法靈敏度高于酶免法,但需時長。金標法：此法不依賴儀器、操作簡便、快速,適用于床旁檢驗。免疫熒光法化學(xué)發(fā)光法健康人的血漿質(zhì)量濃度低于.。老年人、慢性疾病患者、以及不足的健康人血漿質(zhì)量濃度高于.，最高可達.，但一般不超過.。膿毒癥患者的診斷

3、界值為超過.，嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者質(zhì)量濃度波動在之間。極少數(shù)嚴重感染患者血漿水平超過。質(zhì)量濃度質(zhì)量濃度（）（）臨床意義臨床意義處置建議處置建議0.05正常值0.5無或輕度全身炎癥反應(yīng)。可能為局部炎癥或局部感染。建議查找感染或者其他導(dǎo)致增高的病因。0.5 -2中度全身炎癥反應(yīng)?？赡艽嬖诟腥?，也可能是其他情況，如嚴重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克。建議查找可能的感染因素。如果發(fā)現(xiàn)感染，建議后復(fù)查。2 -10很可能為膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克。具有高度器官功能障礙風(fēng)險。建議每日復(fù)查。如果持續(xù)高水平（）：重新考慮膿毒癥治療方案。0幾乎均為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克。常伴有器官功能衰竭，具有高度

4、死亡風(fēng)險。建議每日檢測以評價治療效果。注：水平必須結(jié)合臨床情況進行判讀。應(yīng)避免脫離患者具體病情而進行判讀，并應(yīng)考慮假陽性和假陰性的可能性可作為是否選用抗生素治療的參考依據(jù)：臨床上對因感染而發(fā)熱的患兒,通常根據(jù)外周血白細胞計數(shù)和分類的結(jié)果來判斷是否存在細菌感染,并做出是否使用抗生素的選擇。實際上,外周血白細胞計數(shù)和分類的高低,受諸多因素的影響,對細菌感染的診斷,其特異性和敏感性都有較大的局限性。正常人血清中PCT含量極低,小于0.1 /L。PCT在血漿中比CRP及其它炎性因子出現(xiàn)早, 在感染2可檢測到, 6急劇上升,824維持高水平，炎癥消失后恢復(fù)正常, CRP在812后才能慢慢升高超出正常水平

5、。血清PCT值測定,對診斷細菌感染的敏感性為87.5%,特異性為92.1%,尤其嚴重膿毒癥和膿毒癥性休克的診斷特異性高達100%。診斷符合率達到83.5%,優(yōu)于傳統(tǒng)的外周血白細胞計數(shù)和分類。血清PCT檢測,對鑒別細菌感染和非細菌感染具有重要的參考價值,可根據(jù)血清PCT的水平作出是否存在細菌感染的初步判斷,并作為抗生素的使用依據(jù)。PCT在血漿中半衰期短。 PCT在血漿中存在時間短,半衰期為2229,動態(tài)監(jiān)測血漿中PCT濃度的變化能更好地判定預(yù)后和療效觀察。而在恢復(fù)正常水平所需時間較長,不易對預(yù)后和療效的觀察。PCT選擇性對系統(tǒng)性細菌感染,真菌感染及原蟲感染有明顯反應(yīng)。嚴重的細菌感染或膿毒癥時,即

6、使患者處于免疫抑制狀態(tài)或尚無明顯的臨床表現(xiàn),血漿中PCT的濃度可明顯升高,且其升高程度與感染的嚴重程度呈正相關(guān)。CRP雖然是常用的全身反應(yīng)的早期指標之一,但在機體處于免疫抑制狀態(tài),血漿中的CRP濃度無反應(yīng)。PCT對細菌感染和非細菌性炎癥反應(yīng)(自身免疫性疾病等)的鑒別診斷：PCT大多在細菌感染(特別是膿毒癥、革蘭氏陰性桿菌)引起全身反應(yīng)時常顯著增高,且其增高程度與感染的嚴重程度呈正相關(guān)。而非細菌性(自身免疫性疾病)炎癥反應(yīng)患者血漿中CRP、細胞因子(如:TNF、IL1、IL6)盡管也會升高,但當(dāng)感染繼續(xù)存在或發(fā)生膿毒癥時反而下降,故CRP及細胞因子水平的變化與感染嚴重程度并不一致。PCT對全身或

7、局部感染的鑒別具有特異價值：在外科手術(shù)、病毒感染等引起的局部感染,PCT、CRP、細胞因子等都可以增高,但增高的幅度較低，當(dāng)繼發(fā)全身感染時,PCT明顯增高,CRP、細胞因子反而下降。PCT對良、惡性腫瘤是否繼發(fā)感染的診斷和鑒別具有重要價值。多數(shù)良、惡性腫瘤患者血清PCT濃度在正常范圍或輕度升高,并發(fā)感染時,尤其是全身感染時則明顯升高。炎性包塊時PCT陽性率100%,升高幅度明顯,達正常水平的10倍以上。PCT是新生兒敗血癥及敗血癥休克的重要鑒別指標。 PCT對新生兒敗血癥及敗血癥休克的診斷敏感、特異性、精確性和陽性預(yù)測值高于CRP,但陰性預(yù)測值低于CRP。PCT與敗血癥的嚴重程度及轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)

8、系比CRP密切雖然PCT與CRP在敗血癥和非感染性系統(tǒng)性炎癥應(yīng)答綜合癥(SIRS)時,均會產(chǎn)生,但PCT水平與敗血癥的嚴重程度及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān),在膿毒性休克時達其峰值。而CRP在敗血癥的更嚴重階段,則不會進一步升高。在急性期, CRP與其他細胞因子反應(yīng)相似,無特異性。細菌感染呼吸系統(tǒng)感染引起肺炎的病原微生物種類較多，包括病毒、細菌、真菌和不典型病原體。因此水平在肺炎患者中呈現(xiàn)多樣性，主要與病原體的類型、肺炎的嚴重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴重程度有關(guān)。細菌性肺炎患者的水平高于病毒、不典型病原體（軍團菌除外） 和結(jié)核菌導(dǎo)致的肺炎。但不是所有的細菌性肺炎患者水平都增高，約的細菌性肺炎患者.。的細菌性肺炎

9、患者.，因此正?；蜉p度增高不能排除細菌性肺炎。水平與肺炎的嚴重程度呈正相關(guān)。低水平（） 提示可能是肺炎較輕、預(yù)后較好，或是病毒性肺炎、非典型病原體導(dǎo)致的肺炎，是不使用或停用抗生素的參考指標。監(jiān)測的變化趨勢可以作為抗生素治療效果的評估手段，持續(xù)升高或者不降是治療無效的表現(xiàn)。在嚴重社區(qū)獲得性肺炎（）、院內(nèi)獲得性肺炎（）以及呼吸機相關(guān)性肺炎（） 中，水平與痰細菌培養(yǎng)陽性率、病情的嚴重程度呈正相關(guān)。初始水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標志。質(zhì)量濃質(zhì)量濃度（）度（）臨床意義臨床意義處置建議處置建議0.1基本沒有細菌感染的可能性強烈建議不使用抗生素0.1 -0.25細菌感染的可能性不大不建

10、議使用抗生素0.25-0.5可能存在需要治療的細菌感染建議使用抗生素0.5很可能存在需要治療的細菌感染強烈建議使用抗生素注：（）對于入院時已經(jīng)服用抗生素的患者，.建議停用已經(jīng)使用的抗生素。（）如果與基線值比較，質(zhì)量濃度下降以上，建議停用抗生素。下降，強烈建議停用抗生素細菌性心內(nèi)膜炎細菌性心內(nèi)膜炎初期癥狀沒有特異性，但是水平可能增高。對于存在相關(guān)危險因素（如心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下、靜脈吸毒等） 并出現(xiàn)非特異性感染癥狀的患者，如果水平增高，需要考慮細菌性心內(nèi)膜炎的可能。如果超聲心動圖（包括經(jīng)食道超聲） 結(jié)果正常，應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查。診斷心內(nèi)膜炎的最適界值為，而排除界值為.。急性細菌性腦膜

11、炎細菌性腦膜炎的通常高于.。病毒性腦膜炎和局灶性感染一般不升高。如果以作為診斷界值，診斷細菌性腦膜炎的敏感度為，特異性為。如果臨床疑及腦膜炎并且水平增高，建議開始抗生素治療。如果陰性，而其他的證據(jù)支持細菌性腦膜炎的診斷，也應(yīng)開始抗生素治療。如果連續(xù)監(jiān)測持續(xù)陰性，并且其他支持細菌性腦膜炎的證據(jù)不足，可考慮停用抗生素。病毒感染病毒感染病毒性疾病時不增高或僅輕度增高，一般不會超過。鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均高于傳統(tǒng)標記物（如反應(yīng)蛋白、白細胞，紅細胞沉降率等）。近期的一項研究比較了多種生物標記物對于細菌感染和病毒感染的鑒別能力，包括、 等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于細菌感染的敏感度和特異度最佳，診斷細菌感染的

12、曲線下面積達.，此研究中細菌感染的中位數(shù)為.，而病毒感染的中位數(shù)為.。建議對患者檢測來協(xié)助判斷病原體是細菌性抑或病毒感染，從而使初始的經(jīng)驗性抗感染治療具有一定的針對性。真菌感染的質(zhì)量濃度依真菌感染的類型而異：侵襲性真菌感染時可以增高，局灶性真菌感染很少增高，尤其免疫抑制及中性粒細胞減少合并真菌感染時患者的不升高。因此對真菌感染的診斷價值有限。已經(jīng)確診的真菌感染患者，的變化趨勢可以作為治療監(jiān)測的指標。長時間抗生素治療后不能回復(fù)到正常范圍的感染患者需要考慮合并真菌感染的可能。1、用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷膿毒癥患者的水平明顯高于非膿毒癥患者，細菌性膿毒癥患者的水平顯著高于非細菌性膿毒癥。且升高對細

13、菌感染導(dǎo)致的膿毒癥特異性很高，因此可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴重細菌感染的生物標記物。如果懷疑膿毒癥，建議立刻檢查。目前診斷膿毒癥的界值水平為.。.的患者患高風(fēng)險細菌性感染的可能性非常小，也幾乎不會發(fā)生血流感染。極少數(shù)病例因膿毒癥起病太快而未達到可檢測的時間窗（一般為起?。?，因此對于有急性癥狀而水平不高的患者，建議后復(fù)查。2、評估膿毒癥嚴重程度和病情進展情況在、膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次增高，并且具有統(tǒng)計學(xué)差異，與病情的嚴重程度呈正相關(guān);因為與膿毒癥的病情嚴重程度相關(guān)，所以動態(tài)監(jiān)測水平的變化趨勢可以判斷病情進展情況。持續(xù)升高提示感染加重或治療失敗，降低可以視為感染好轉(zhuǎn)和治療成

14、功。3、膿毒癥預(yù)后判斷治療后水平迅速下降通常提示預(yù)后良好，而維持原水平或升高則提示預(yù)后不良。初始水平絕對值的預(yù)后意義有限，即使初始的水平非常高，經(jīng)過正確的治療后迅速下降，預(yù)后也較好。因而的變化趨勢對于預(yù)后的判斷更為重要。4、指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測治療效果作為開始抗生素治療的指征作為開始抗生素治療的指征：.不建議使用抗生素（取決于臨床的實際情況，甚至可低于.）；.提示存在嚴重細菌感染或膿毒癥，排除其他導(dǎo)致增高的原因，則需要開始抗生素治療；在急診，.也可能意味著感染，如果有其他支持感染的證據(jù)則可以開始抗生素治療。作為抗生素療效判斷的標準作為抗生素療效判斷的標準：如果在治療開始的內(nèi)每天較前一天下降以上，認為治療有效，可繼續(xù)使用原抗生素方案；如果治療最初幾天內(nèi)水平不降，提示該治療方案效果不佳，應(yīng)結(jié)合臨床情況調(diào)整治療方案。根據(jù)水平確定抗生素療程根據(jù)水平確定抗生素療程：一個抗生素治療方案持續(xù)周左右就應(yīng)該考慮其有效性，延長療程應(yīng)慎重權(quán)衡。對某些疾?。ㄈ绶窝?、尿路感染）或成功去除感染灶后（感染導(dǎo)管拔除）