第8章抗結(jié)核藥

1、藥理教研組藥理教研組第八章第八章 抗抗 結(jié)結(jié) 核核 病病 藥藥藥理教研組藥理教研組本章主要內(nèi)容本章主要內(nèi)容藥理教研組藥理教研組v 掌握掌握常用抗結(jié)核病藥常用抗結(jié)核病藥（一線藥物）（一線藥物）的抗菌特點(diǎn)、的抗菌特點(diǎn)、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥護(hù)理臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥護(hù)理。v熟悉熟悉抗結(jié)核病藥的應(yīng)用原則?？菇Y(jié)核病藥的應(yīng)用原則。學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)藥理教研組藥理教研組第一節(jié)第一節(jié) 結(jié)結(jié) 核核 疾疾 病病 概概 述述藥理教研組藥理教研組 抗結(jié)核藥物種類較多，根抗結(jié)核藥物種類較多，根據(jù)其藥理作用等因素分為一據(jù)其藥理作用等因素分為一線和二線抗結(jié)核病藥。線和二線抗結(jié)核病藥。 一線抗結(jié)核病藥療效一線抗結(jié)核病藥療

2、效好、作用強(qiáng)、毒性低、患者好、作用強(qiáng)、毒性低、患者較易耐受，包括異煙肼、利較易耐受，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等、鏈霉素等；二線抗結(jié)核?。欢€抗結(jié)核病藥物一般療效較差、毒性大藥物一般療效較差、毒性大或價(jià)格較貴，主要與其他抗或價(jià)格較貴，主要與其他抗結(jié)核藥配伍，治療對(duì)一線抗結(jié)核藥配伍，治療對(duì)一線抗結(jié)核藥產(chǎn)生耐藥性的結(jié)核病結(jié)核藥產(chǎn)生耐藥性的結(jié)核病。 結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種慢性傳染菌感染引起的一種慢性傳染病，可累及全身組織和器官病，可累及全身組織和器官，以肺結(jié)核最為常見。，以肺結(jié)核最為常見。 其次是腎結(jié)核、骨結(jié)核其次是腎結(jié)核

3、、骨結(jié)核淋巴腺結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核淋巴腺結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核性腦膜炎等性胸膜炎和結(jié)核性腦膜炎等肺外結(jié)核。肺外結(jié)核。 目前，結(jié)核病的治療仍目前，結(jié)核病的治療仍主要采用藥物規(guī)范化治療。主要采用藥物規(guī)范化治療。結(jié)核病結(jié)核病藥理教研組藥理教研組第二節(jié)第二節(jié) 抗抗 結(jié)結(jié) 核核 病病 代代 表表 藥藥藥理教研組藥理教研組【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】 口服吸收好，口服吸收好，1 12h2h血藥濃度可達(dá)高峰，并迅速分布于血藥濃度可達(dá)高峰，并迅速分布于全身組織和體液中，易透過血腦屏障和細(xì)胞膜，并能滲透全身組織和體液中，易透過血腦屏障和細(xì)胞膜，并能滲透到關(guān)節(jié)腔、胸水、腹水、腎臟、纖維化或干酪化的結(jié)核病到

4、關(guān)節(jié)腔、胸水、腹水、腎臟、纖維化或干酪化的結(jié)核病灶及淋巴結(jié)中，且易滲入細(xì)胞中。大部分在肝臟中代謝成灶及淋巴結(jié)中，且易滲入細(xì)胞中。大部分在肝臟中代謝成無活性的乙酰異煙肼和異煙酸，代謝產(chǎn)物及少量原形藥物無活性的乙酰異煙肼和異煙酸，代謝產(chǎn)物及少量原形藥物經(jīng)腎臟排泄。經(jīng)腎臟排泄。異煙肼（異煙肼（INHINH，雷米封），雷米封）藥理教研組藥理教研組【抗菌作用】【抗菌作用】僅對(duì)結(jié)核桿菌有效僅對(duì)結(jié)核桿菌有效 l 窄譜僅對(duì)結(jié)核桿菌有高度選擇性，對(duì)其它細(xì)菌無效。窄譜僅對(duì)結(jié)核桿菌有高度選擇性，對(duì)其它細(xì)菌無效。l對(duì)繁殖期的結(jié)核桿菌有殺菌作用，所以是治療活動(dòng)性結(jié)核對(duì)繁殖期的結(jié)核桿菌有殺菌作用，所以是治療活動(dòng)性結(jié)核的首

5、選藥物。低濃度抑菌，高濃度殺菌。的首選藥物。低濃度抑菌，高濃度殺菌。l穿透力強(qiáng)（能進(jìn)入血流旺盛的組織、也能滲入結(jié)核干酪灶穿透力強(qiáng)（能進(jìn)入血流旺盛的組織、也能滲入結(jié)核干酪灶內(nèi)）對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核桿菌都有效。內(nèi)）對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核桿菌都有效。l易產(chǎn)生耐藥性（強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥）。易產(chǎn)生耐藥性（強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥）。藥理教研組藥理教研組【臨床用途】【臨床用途】為目前治療各種結(jié)核病的首選藥為目前治療各種結(jié)核病的首選藥 1. 1.單用單用 可用于早期、輕癥結(jié)核病或預(yù)防給藥?？捎糜谠缙?、輕癥結(jié)核病或預(yù)防給藥。 2. 2.聯(lián)用聯(lián)用 規(guī)范化治療時(shí)必須聯(lián)合使用其他抗結(jié)核病藥，規(guī)范化治療時(shí)必須聯(lián)合使用其他抗結(jié)核病藥，以防止或延緩

6、耐藥性的產(chǎn)生。以防止或延緩耐藥性的產(chǎn)生。 3. 3.對(duì)較重的結(jié)核患者如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎對(duì)較重的結(jié)核患者如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎等應(yīng)加大劑量，延長療程，必要時(shí)注射給藥。等應(yīng)加大劑量，延長療程，必要時(shí)注射給藥。藥理教研組藥理教研組【不良反應(yīng)及用藥指導(dǎo)】【不良反應(yīng)及用藥指導(dǎo)】治療劑量時(shí)不良反應(yīng)少而輕治療劑量時(shí)不良反應(yīng)少而輕1 1長期或大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)：周圍神經(jīng)炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)長期或大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)：周圍神經(jīng)炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。長期大劑量應(yīng)用異煙肼時(shí)應(yīng)加服維生素毒性。長期大劑量應(yīng)用異煙肼時(shí)應(yīng)加服維生素B6B6，可減少，可減少神經(jīng)系統(tǒng)毒性。癲癇及精神病患者慎用。神經(jīng)系統(tǒng)毒性。癲癇及精神病

7、患者慎用。2 2肝損害多為暫時(shí)性氨基轉(zhuǎn)移酶升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝肝損害多為暫時(shí)性氨基轉(zhuǎn)移酶升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝小葉壞死，甚至死亡。用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能。用藥小葉壞死，甚至死亡。用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能。用藥期間不宜飲酒，以免增加對(duì)肝臟的損害。期間不宜飲酒，以免增加對(duì)肝臟的損害。3 3其他其他 可引起胃腸反應(yīng)，偶見過敏反應(yīng)等。不宜與含鋁可引起胃腸反應(yīng)，偶見過敏反應(yīng)等。不宜與含鋁抗酸藥同服，因可抑制異煙肼吸收。餐前抗酸藥同服，因可抑制異煙肼吸收。餐前1h1h或餐后或餐后2h2h服用服用有利于吸收。有利于吸收。藥理教研組藥理教研組【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】 口服吸收迅速而完全，生物利用度可達(dá)口服

8、吸收迅速而完全，生物利用度可達(dá)90%90%，與食物及，與食物及對(duì)氨基水楊酸等同服可減少其吸收，故需空腹服用。吸收后對(duì)氨基水楊酸等同服可減少其吸收，故需空腹服用。吸收后廣泛分布于全身各組織，穿透力強(qiáng)，可進(jìn)入細(xì)胞、結(jié)核空洞、廣泛分布于全身各組織，穿透力強(qiáng)，可進(jìn)入細(xì)胞、結(jié)核空洞、痰液及胎兒體內(nèi)，腦脊液中亦可達(dá)有效濃度。主要在肝內(nèi)代痰液及胎兒體內(nèi)，腦脊液中亦可達(dá)有效濃度。主要在肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物呈橘紅色，也有一定的抑菌作用?？山?jīng)膽汁排謝，代謝產(chǎn)物呈橘紅色，也有一定的抑菌作用?？山?jīng)膽汁排泄，形成肝腸循環(huán)。泄，形成肝腸循環(huán)。 利福平利福平（RFP,RFP,甲哌利福霉素）甲哌利福霉素）藥理教研組藥理教研組【

9、抗菌作用】【抗菌作用】抗菌譜廣泛抗菌譜廣泛l 利福平抗菌譜廣與異煙肼不同：包括結(jié)核分枝桿菌、麻利福平抗菌譜廣與異煙肼不同：包括結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌、風(fēng)桿菌、G+G+尤其耐藥金葡均有效、對(duì)部分尤其耐藥金葡均有效、對(duì)部分G-G-、病毒、沙眼衣、病毒、沙眼衣原體也有效。其抗菌機(jī)制是特異性地抑制細(xì)菌依賴原體也有效。其抗菌機(jī)制是特異性地抑制細(xì)菌依賴DNADNA的的RNARNA多聚酶，阻礙多聚酶，阻礙mRNAmRNA的合成而產(chǎn)生抗菌作用，對(duì)人體及動(dòng)物細(xì)的合成而產(chǎn)生抗菌作用，對(duì)人體及動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)的胞內(nèi)的RNARNA多聚酶則無影響。多聚酶則無影響。l對(duì)靜止期和繁殖期的細(xì)菌均有作用，所以與其他抗結(jié)核藥對(duì)靜止期和

10、繁殖期的細(xì)菌均有作用，所以與其他抗結(jié)核藥物合用，能增加其他抗結(jié)核藥的抗菌活性。物合用，能增加其他抗結(jié)核藥的抗菌活性。 l 單用也易產(chǎn)生耐藥性，故用于抗結(jié)核病時(shí)需聯(lián)合應(yīng)用。單用也易產(chǎn)生耐藥性，故用于抗結(jié)核病時(shí)需聯(lián)合應(yīng)用。 藥理教研組藥理教研組【臨床用途】【臨床用途】1.1.與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合使用可治療各種類型的結(jié)核病，包與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合使用可治療各種類型的結(jié)核病，包括初治及復(fù)發(fā)患者。括初治及復(fù)發(fā)患者。 2.2.也可治療麻風(fēng)病和耐藥金葡菌及其他敏感細(xì)菌所致感染。也可治療麻風(fēng)病和耐藥金葡菌及其他敏感細(xì)菌所致感染。3.3.利福平局部用藥可用于沙眼、急性結(jié)膜炎及病毒性角膜利福平局部用藥可用于沙眼、急性

11、結(jié)膜炎及病毒性角膜炎的治療。炎的治療。 藥理教研組藥理教研組【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】1.1.常見胃腸道反應(yīng)，一般不嚴(yán)重。常見胃腸道反應(yīng)，一般不嚴(yán)重。宜空腹服用，避免與對(duì)氨基宜空腹服用，避免與對(duì)氨基水楊酸同服；告知患者服藥期間大小便、汗液、唾液可呈橘黃水楊酸同服；告知患者服藥期間大小便、汗液、唾液可呈橘黃色。染色對(duì)身體無大礙。色。染色對(duì)身體無大礙。2.2.長期大量使用也出現(xiàn)肝損害，并是本藥的主要不良反應(yīng)。長期大量使用也出現(xiàn)肝損害，并是本藥的主要不良反應(yīng)。注注意觀察肝損害的表現(xiàn)，嚴(yán)重肝病及膽道阻塞者禁用。用藥期間意觀察肝損害的表現(xiàn)，嚴(yán)重肝病及膽道阻塞者禁用。用藥期間要禁酒。要禁酒。3.3.其他其他

12、利福平是肝藥酶誘導(dǎo)劑，可加速自身及許多藥物的代利福平是肝藥酶誘導(dǎo)劑，可加速自身及許多藥物的代謝；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)有致畸作用，妊娠早期婦女禁用。謝；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)有致畸作用，妊娠早期婦女禁用。 藥理教研組藥理教研組l抗菌特點(diǎn)：對(duì)繁殖期的結(jié)核桿菌有較強(qiáng)抑制作用，對(duì)異煙肼或鏈抗菌特點(diǎn)：對(duì)繁殖期的結(jié)核桿菌有較強(qiáng)抑制作用，對(duì)異煙肼或鏈霉素耐藥的結(jié)核桿菌也有效，對(duì)其他細(xì)菌無效。霉素耐藥的結(jié)核桿菌也有效，對(duì)其他細(xì)菌無效。不易產(chǎn)生耐藥性，不易產(chǎn)生耐藥性，與其他抗結(jié)核藥也無交叉耐藥性。與其他抗結(jié)核藥也無交叉耐藥性。l臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用: :乙胺丁醇常常與異煙肼和利福平合用，可以更好的延乙胺丁醇常常與異煙肼和利福平合

13、用，可以更好的延緩其他藥物的耐藥性的產(chǎn)生，延長療程。此外，可與利福平和卷緩其他藥物的耐藥性的產(chǎn)生，延長療程。此外，可與利福平和卷曲霉素合用治療復(fù)治患者或經(jīng)鏈霉素和異煙肼治療無效的病人。曲霉素合用治療復(fù)治患者或經(jīng)鏈霉素和異煙肼治療無效的病人。l4 4、不良反應(yīng)：連續(xù)大量使用、不良反應(yīng)：連續(xù)大量使用2-62-6個(gè)月可產(chǎn)生毒性反應(yīng)，如球后視個(gè)月可產(chǎn)生毒性反應(yīng)，如球后視神經(jīng)炎引起的弱視、紅綠色盲和視野縮小。長期大量使用可定期神經(jīng)炎引起的弱視、紅綠色盲和視野縮小。長期大量使用可定期作一些眼科檢查，如有癥狀出現(xiàn)要及時(shí)停藥并給與作一些眼科檢查，如有癥狀出現(xiàn)要及時(shí)停藥并給與VitBVitB6 6進(jìn)行治療。進(jìn)行

14、治療。乙胺丁醇乙胺丁醇(EMB)(EMB)藥理教研組藥理教研組l吡嗪酰胺單用易產(chǎn)生耐藥性，但與其他抗吡嗪酰胺單用易產(chǎn)生耐藥性，但與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用無交叉耐藥性，所以臨床上主結(jié)核藥物聯(lián)用無交叉耐藥性，所以臨床上主要與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用，是聯(lián)合用藥要與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用，是聯(lián)合用藥的重要成分。的重要成分。l吡嗪酰胺的吡嗪酰胺的不良反應(yīng)較多不良反應(yīng)較多，這也是其不單，這也是其不單用的原因。如長期、大量使用可發(fā)生用的原因。如長期、大量使用可發(fā)生嚴(yán)重的嚴(yán)重的肝臟損害肝臟損害，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸甚至肝壞，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸甚至肝壞死。此外尚能抑制尿酸鹽排泄，誘發(fā)痛風(fēng)。死。此外尚能抑制尿酸鹽排

15、泄，誘發(fā)痛風(fēng)。所以吡嗪酰胺聯(lián)合用藥時(shí)還可以使不良反應(yīng)所以吡嗪酰胺聯(lián)合用藥時(shí)還可以使不良反應(yīng)明顯減少。明顯減少。吡嗪酰胺吡嗪酰胺(PZA)(PZA)藥理教研組藥理教研組l 鏈霉素為鏈霉素為最早最早應(yīng)用于臨床的抗結(jié)核病藥應(yīng)用于臨床的抗結(jié)核病藥物，僅在體內(nèi)有抗菌作用，其物，僅在體內(nèi)有抗菌作用，其作用弱于異作用弱于異煙肼和利福平煙肼和利福平。穿透力弱，不易滲入纖維。穿透力弱，不易滲入纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶，不易透過血化、干酪化及厚壁空洞病灶，不易透過血- -腦屏障和細(xì)胞膜，故對(duì)結(jié)核性腦膜炎療效腦屏障和細(xì)胞膜，故對(duì)結(jié)核性腦膜炎療效差，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌無作用。差，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌

16、無作用。l單用易產(chǎn)生耐藥性，長期用藥單用易產(chǎn)生耐藥性，長期用藥耳毒性耳毒性發(fā)生發(fā)生率高，目前主要與其他抗結(jié)核藥合用，用率高，目前主要與其他抗結(jié)核藥合用，用于結(jié)核急性期，對(duì)滲出性病灶療效較好。于結(jié)核急性期，對(duì)滲出性病灶療效較好。鏈霉素鏈霉素藥理教研組藥理教研組 對(duì)氨基水楊酸對(duì)氨基水楊酸(PAS)(PAS) 常與其他抗結(jié)核病藥合用，可延緩耐藥性的產(chǎn)生?，F(xiàn)主要與一常與其他抗結(jié)核病藥合用，可延緩耐藥性的產(chǎn)生?，F(xiàn)主要與一線抗結(jié)核病藥合用治療結(jié)核病。胃腸道反應(yīng)多見；經(jīng)腎排泄時(shí)易線抗結(jié)核病藥合用治療結(jié)核病。胃腸道反應(yīng)多見；經(jīng)腎排泄時(shí)易在尿中析出結(jié)晶而損害腎臟。在尿中析出結(jié)晶而損害腎臟。 丙硫異煙胺丙硫異煙胺

17、 臨床主要與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合，用于一線藥物治療無效的患臨床主要與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合，用于一線藥物治療無效的患者。以胃腸道不良反應(yīng)較多見；也可致周圍神經(jīng)炎及肝損害。者。以胃腸道不良反應(yīng)較多見；也可致周圍神經(jīng)炎及肝損害。 氧氟沙星氧氟沙星( (氟嗪酸氟嗪酸) ) 氧氟沙星為氟喹諾酮類抗菌藥。由于對(duì)結(jié)核分枝桿菌有抗菌作氧氟沙星為氟喹諾酮類抗菌藥。由于對(duì)結(jié)核分枝桿菌有抗菌作用，可作治療結(jié)核病的二線藥物。與其他抗結(jié)核病藥合用。用，可作治療結(jié)核病的二線藥物。與其他抗結(jié)核病藥合用。二線抗結(jié)核病藥二線抗結(jié)核病藥藥理教研組藥理教研組第三節(jié)第三節(jié) 結(jié)核病治療原則結(jié)核病治療原則藥理教研組藥理教研組早早聯(lián)聯(lián)全全規(guī)規(guī)適適藥理教研組藥理教研組李某，男，李某，男，3636歲。近期常感乏力、煩躁、全身不適、食欲差，歲。近期常感乏力、煩躁、全身不適、食欲差，咳嗽、咳痰頻繁，有時(shí)發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲。凌晨盜汗，清晨體溫咳嗽、咳痰頻繁，有時(shí)發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲。凌晨盜汗，清晨體溫36.836.8，午后和傍晚自覺發(fā)熱，體溫，午后和傍晚自覺發(fā)熱，體溫37.337.337.637.6。X X線胸片檢查線胸片檢查顯示兩肺有片狀陰影，痰涂片抗酸染色顯示兩肺有片狀陰影，痰涂片抗酸染色(+)(+)，確診為肺