解讀ESC急性肺栓塞診治指南

1、解讀解讀2008ESC急性肺栓塞診治急性肺栓塞診治指南指南u基本概念u易患因素u診斷策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多長時間u腔靜脈濾器植入指征2008ESC指南European Heart J , 2008, 29: 2276-2315 ESC2008急性肺栓塞指南與2000指南區(qū)別u新版指南更實用，臨床可操作性強(qiáng)。u取消2000版臨床分型，強(qiáng)調(diào)危險分層，根據(jù)不同 危險患者采取相應(yīng)治療策略。u診斷策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 22762315 基本概念u肺栓塞（pulmonary embolism,P

2、E):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。u肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。u肺動脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別?；靖拍顄深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔

3、內(nèi)形成凝血塊（血栓）。u靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.基本概念u肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。u肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。u肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。 u既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。靜脈血栓栓塞易患因素易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿

4、） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動（如長途車或空中旅行） 年齡增長 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向 2000年ESC急性肺栓塞臨床分型u大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。u

5、非大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。u次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：u急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。u急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關(guān)。 2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo) 臨床特征休克 低血壓a右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大 BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)

6、示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風(fēng)險危險分層指標(biāo)推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)(15%) 中危 + + (3-15) + 住院治療 + 低危 (180 mmHg)u 晚期肝病u 感染性心內(nèi)膜炎u(yù) 活動性消化性潰瘍抗凝治療u急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。u急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件?？鼓委焨懷疑急性肺栓塞

7、的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。u高危患者溶栓后序貫抗凝治療。u中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧常用的抗凝藥物u非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素u口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。u阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。抗凝治療u普通肝素應(yīng)用指征u血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高危患者）。 u腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。u高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺達(dá)肝癸

8、鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果, ,且無需監(jiān)測。 抗凝治療 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg80U/kg（一般300030005000U)5000U)，繼之7007001 0001 000U/hU/h或18U/kg/h18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于對照值的1.51.5倍（通常是1.51.5倍2.02.0倍）。 根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié)肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒秒 控制倍數(shù)控制倍數(shù) 首劑

9、負(fù)荷量首劑負(fù)荷量8080IU/kg,IU/kg, 隨后隨后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)維持維持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停藥停藥1 1h,h,隨后減量隨后減量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)繼續(xù)給藥繼續(xù)給藥低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案藥物劑量間隔時間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克賽）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重50 kg)每天一次（磺達(dá)肝素）7.5 mg (體重50100 kg)10 mg (體重100

10、kg)抗凝治療 u肝素需與華法林重疊使用，直到INRINR達(dá)標(biāo)（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。u最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR）調(diào)整劑量, ,長期服用者INRINR宜維持在2.02.03.03.0之間?？鼓委煏r程u急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3 3個月。u如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。u如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右

11、心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程?？鼓委煏r程u由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。u對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。u對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。u對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等?？梢苫颊唧w征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血?dú)夥治?、心肌?高度可疑即可抗凝治

12、療 肺動脈增強(qiáng)CT或核素肺灌注危險分層（血壓、右心負(fù)荷、心肌酶）高危中危低危 溶栓 抗凝 院外抗凝急性肺栓塞診治流程下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證u肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者u充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者u高危患者的預(yù)防：廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；嚴(yán)重肺動脈高壓或肺心病者。 因濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVTDVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。謝謝大家可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進(jìn)行肺動脈增強(qiáng)CT檢查 否 是 超聲心動圖 右心負(fù)荷 增強(qiáng)CT檢查 不增加 增加 陽性 陰性 具備增強(qiáng)CT檢查條件

13、 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因?qū)ふ移渌∫?缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）低度或中度可能 高度可能 D二聚體 增強(qiáng)CT 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)CT 不治療 治療 或進(jìn)一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程 溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時 快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時尿激酶：4400IU/Kg

14、靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時 快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時rt-PA ： 100mg靜點(diǎn)2小時 或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg） 根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié)肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒秒 控制倍數(shù)控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量首劑負(fù)荷量8080IU/kg,IU/kg, 隨后隨后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)維持維持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停藥停藥1 1h,h,隨后減量隨后減量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)繼續(xù)給藥繼續(xù)給藥低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案藥物劑量間隔時間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h