規(guī)范肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范講課稿

1、朝陽區(qū)肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范目錄一、一、服務(wù)對象服務(wù)對象二、二、內(nèi)容內(nèi)容流程流程三、三、服務(wù)服務(wù)要求要求四、考核指標(biāo)四、考核指標(biāo)2一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者3二、內(nèi)容流程4篩查及篩查及推介轉(zhuǎn)推介轉(zhuǎn)診診1第一次第一次入戶隨入戶隨訪訪2督導(dǎo)服督導(dǎo)服藥和隨藥和隨訪管理訪管理3結(jié)案評結(jié)案評估估4二、內(nèi)容流程（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診 對朝陽區(qū)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查。1 1周內(nèi)

2、周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī).5二、內(nèi)容流程6圖圖1 1 肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者推介轉(zhuǎn)診/追蹤登記本7二、內(nèi)容流程8（二）第一次入戶隨訪（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在的通知單后，要在7272小時內(nèi)訪視患者（若小時內(nèi)訪視患者（若7272小時內(nèi)小時內(nèi)2 2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告向上級專業(yè)機構(gòu)報告二、內(nèi)

3、容流程（二）第一次入戶隨訪（二）第一次入戶隨訪 （1）確定督導(dǎo)人員督導(dǎo)人員：醫(yī)務(wù)人員（優(yōu)先）、患者家屬（培訓(xùn)）。與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診 （2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染 （3）對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育 （4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。9二、內(nèi)容流程10二、內(nèi)容流程11圖圖2 2 肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖二、內(nèi)容流程（三）督導(dǎo)服

4、藥和隨訪管理（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1. 督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。12二、內(nèi)容流程2.隨訪評估 對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1 1次次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2 2周內(nèi)周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況.（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他

5、疾病狀況、用藥史和生活方式.13二、內(nèi)容流程3.分類干預(yù)（1）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約 下一次隨訪時間（2）患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診14二、內(nèi)容流程15圖圖3 3肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖二、內(nèi)容流程（四）結(jié)案評估（四）結(jié)案評估 當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行

6、結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果16三、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構(gòu)留

7、存（四）提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構(gòu)共享（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告17四、考核指標(biāo)（一）肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)100%（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患 者 人 數(shù) / 同 期 轄 區(qū) 內(nèi) 已 完 成 治 療 的 肺 結(jié) 核 患 者 人 數(shù)100% 規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的

8、90%以上18記錄表-表119記錄表-表220謝謝大家！謝謝大家！二、內(nèi)容流程22篩查及篩查及推介轉(zhuǎn)推介轉(zhuǎn)診診1第一次第一次入戶隨入戶隨訪訪2督導(dǎo)服督導(dǎo)服藥和隨藥和隨訪管理訪管理3結(jié)案評結(jié)案評估估4二、內(nèi)容流程23圖圖1 1 肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者推介轉(zhuǎn)診/追蹤登記本24二、內(nèi)容流程25圖圖3 3肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖二、內(nèi)容流程（四）結(jié)案評估（四）結(jié)案評估 當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果26四、考核指標(biāo)（一）肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者