肥胖低通氣診治進展.

1、鄭大一附院老年呼吸科鄭大一附院老年呼吸科邱亞娟邱亞娟肥胖肥胖很早以前人們就開始認識到很早以前人們就開始認識到肥胖肥胖與與嗜睡癥嗜睡癥之間的關(guān)系之間的關(guān)系肥胖低通氣綜合征作為一個單獨疾病首先肥胖低通氣綜合征作為一個單獨疾病首先在在1969年被描述，它的認識過程比年被描述，它的認識過程比OSA更早更早又叫又叫Pickwickian syndrome肥胖低通氣綜合征（肥胖低通氣綜合征（Obesity hypoventilation syndrome，OHS）：）：肥胖肥胖（BMI30Kg/m2）和和清醒時的二氧化碳潴留清醒時的二氧化碳潴留（PaCO2 45mmHg），同時存在），同時存在睡眠呼吸疾患

2、睡眠呼吸疾患。在在OHS中，大約中，大約90%的病人同時存在的病人同時存在OSA（AHI5，有或沒有睡眠低通氣綜合征）；而，有或沒有睡眠低通氣綜合征）；而10%的病人則伴有睡眠低通氣綜合征（的病人則伴有睡眠低通氣綜合征（AHI5）睡眠低通氣綜合征睡眠低通氣綜合征的特點為睡眠的特點為睡眠PaCO2較清醒時較清醒時的增加的增加10mmHg，而同時存在氧飽和度持續(xù)減，而同時存在氧飽和度持續(xù)減低不能用阻塞性呼吸暫停和低通氣事件解釋低不能用阻塞性呼吸暫停和低通氣事件解釋重要的是，重要的是，還還必須認識到必須認識到OHS是一個是一個排除排除性診斷性診斷，它需要排除其他疾病引起的高碳，它需要排除其他疾病引起

3、的高碳酸血癥，酸血癥，包括包括無嚴重的阻塞性氣道疾病、無嚴重的阻塞性氣道疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸壁疾病、甲狀腺功能減間質(zhì)性肺疾病、胸壁疾病、甲狀腺功能減低、神經(jīng)肌肉疾病和先天性中樞性肺泡低低、神經(jīng)肌肉疾病和先天性中樞性肺泡低通氣綜合征。通氣綜合征。國際標準國際標準：正常：正常：18.5-24.9 超重：超重：25-29.9 肥胖：大于肥胖：大于30中國標準中國標準： 正常：正常：18.5-23.5 超重：超重：24-27.9 肥胖：大于肥胖：大于28 肥胖的判斷標準肥胖的判斷標準隨者肥胖人群的增加，隨者肥胖人群的增加，OHS的發(fā)病率也在的發(fā)病率也在逐漸上升逐漸上升OHS在普通人群中的準確發(fā)病率不

4、清楚，在普通人群中的準確發(fā)病率不清楚，約約0.15%-0.3%OSA中中OHS的的發(fā)病率大約為發(fā)病率大約為10%20%OHS中中OSA的發(fā)病率為的發(fā)病率為90%臨床上，臨床上，OHS患者有患者有OSA的典型表現(xiàn)，如打鼾、的典型表現(xiàn)，如打鼾、夜間窒息夜間窒息、嗜睡、乏力嗜睡、乏力、晨起頭痛晨起頭痛也有也有OSA所沒有的呼吸困難、下肢水腫和清醒時所沒有的呼吸困難、下肢水腫和清醒時的低氧血癥的低氧血癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞呼吸驅(qū)動降低中樞呼吸驅(qū)動降低氣道氣道阻力增加阻力增加阻塞性睡眠呼吸暫停阻塞性睡眠呼吸暫停心血管心血管冠脈疾病冠脈疾病充血性心衰充血性心衰呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)限制性胸廓限制性胸廓肺

5、動脈高壓肺動脈高壓低氧血癥低氧血癥/高碳酸血癥高碳酸血癥其他其他血流動力學血流動力學臨床特點臨床特點一般一般特征特征血氣血氣分析分析PSG肺功肺功能能嗜睡嗜睡評分評分肥胖與肥胖與OHS的關(guān)系的關(guān)系（BMI）OSA與與OHS的關(guān)系的關(guān)系（AHI）注：雖然在這項研究中沒有包含注：雖然在這項研究中沒有包含BMI小于小于30患者，但是回歸線延伸至患者，但是回歸線延伸至30，Paco2是是45.7mmHg，因此，高碳酸血癥不會發(fā)生在，因此，高碳酸血癥不會發(fā)生在BMI小于小于30患者。患者。19例患者例患者BMI與動脈血氣相關(guān)性的分析與動脈血氣相關(guān)性的分析注：美國注：美國OHS的患病率更高，因為有更多肥胖

6、者。的患病率更高，因為有更多肥胖者。AHI越高，越高，OHS患病率越高患病率越高回顧性回顧性前瞻性前瞻性肥胖肥胖瘦素抵抗瘦素抵抗呼吸負荷呼吸負荷通氣反應遲鈍通氣反應遲鈍高碳酸血癥高碳酸血癥OSA急性睡眠時高急性睡眠時高碳酸血癥碳酸血癥HCO3清除率清除率血清血清HCO3上升上升代償性過度通氣代償性過度通氣OHSOSA肥胖肥胖不同于不同于腰：臀比腰：臀比 呼氣量呼氣量呼吸系統(tǒng)順應性呼吸系統(tǒng)順應性呼吸系統(tǒng)阻力呼吸系統(tǒng)阻力PaO2 PaCO2 呼吸功（坐位呼吸功（坐位/臥位）臥位） 呼吸驅(qū)動呼吸驅(qū)動上氣道阻力上氣道阻力對對CO2反應反應SpO2 90%時間比時間比瘦素瘦素合并癥合并癥高血壓高血壓心衰

7、心衰肺動脈高壓肺動脈高壓血紅蛋白血紅蛋白OHS有更嚴重的睡眠時缺氧，在沒有其他臨床表現(xiàn)時，睡眠時缺氧非常有用有更嚴重的睡眠時缺氧，在沒有其他臨床表現(xiàn)時，睡眠時缺氧非常有用覺醒指數(shù)覺醒指數(shù)（次（次/h）Spo290%時間時間比比Spo280%時間時間比比有較低的白天有較低的白天PaO2、較高的較高的PaCO2睡眠狀態(tài)睡眠狀態(tài)SPO290%有較大比例有較大比例較低的生活質(zhì)量較低的生活質(zhì)量較高的醫(yī)療費用較高的醫(yī)療費用較大的肺動脈高壓的危險較大的肺動脈高壓的危險OHS既區(qū)別于單純肥胖和既區(qū)別于單純肥胖和OSA但又與二者嚴重程度密切相關(guān)但又與二者嚴重程度密切相關(guān)有報道有報道，嚴重的嚴重的OHS住院病人中

8、其死亡率高達住院病人中其死亡率高達50%，包括突然的死亡，包括突然的死亡同沒有低通氣綜合征的同樣肥胖的患者相比較，同沒有低通氣綜合征的同樣肥胖的患者相比較，其其入住入住ICU率增加（率增加（6% vs 40%），對無創(chuàng)通氣），對無創(chuàng)通氣的需要增加（的需要增加（0% vs 6%），死亡率增加（），死亡率增加（9% vs 23%）未治療未治療OHSNIV治療治療OHSCO2正常肥正常肥胖胖1.呼吸系統(tǒng)過度負荷：呼吸系統(tǒng)過度負荷：上氣道阻塞（不管在坐位和仰臥位）上氣道阻塞（不管在坐位和仰臥位）呼吸系統(tǒng)機制（胸廓和腹部阻力增大，呼吸系統(tǒng)機制（胸廓和腹部阻力增大，F(xiàn)VC、FEV1下降，下降，F(xiàn)EV1/F

9、VC正常）正常）呼吸肌疲勞（膈肌）呼吸肌疲勞（膈?。?.中樞呼吸驅(qū)動減弱中樞呼吸驅(qū)動減弱瘦素抵抗瘦素抵抗睡眠紊亂呼吸睡眠紊亂呼吸是復雜且多因素的是復雜且多因素的低通低通氣氣事件事件間期間期呼吸暫呼吸暫停停CO2聚聚集集CO2清清除除目前尚未制定標準治療指南目前尚未制定標準治療指南治療根據(jù)病理生理機制，包括：治療根據(jù)病理生理機制，包括：無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣減輕體重減輕體重藥物治療藥物治療呼吸興奮劑（呼吸興奮劑（Medroxyprogesterone）碳酸酐酶抑制劑（碳酸酐酶抑制劑（Acetazolamide） 通過引起代謝性酸中毒增加分鐘通氣量，增加腎臟排泄通過引起代謝性酸中毒增加分鐘通氣量，增加腎

10、臟排泄碳酸氫鈉碳酸氫鈉原理原理模式選擇模式選擇有效性有效性常見問題及處理常見問題及處理如前所述，如前所述，OHS的發(fā)病機制包括：上氣道阻塞，的發(fā)病機制包括：上氣道阻塞，呼吸負荷增大，呼吸肌疲勞，中樞呼吸驅(qū)動減弱呼吸負荷增大，呼吸肌疲勞，中樞呼吸驅(qū)動減弱無創(chuàng)通氣可提供吸氣壓和呼吸壓，避免大氣道塌無創(chuàng)通氣可提供吸氣壓和呼吸壓，避免大氣道塌陷，降低呼吸功，清除潴留陷，降低呼吸功，清除潴留CO2，提供后備通氣，提供后備通氣等以解決上述問題等以解決上述問題CPAPBi-PAPBi-PAPAVAPSS/T因因90%患者合并患者合并OSA，穩(wěn)定的穩(wěn)定的OHS患者首選應該使用患者首選應該使用nCPAP壓力滴定

11、時，壓力滴定時，增加增加CPAP壓力至所有的呼吸暫停、低通氣、壓力至所有的呼吸暫停、低通氣、氣流受限氣流受限均均被消除被消除80%患者可應用患者可應用CPAP成功滴定成功滴定平均壓力為：平均壓力為：13.9cmH2O適應癥適應癥l如果如果CPAP治療治療氣道阻塞解除氣道阻塞解除后后仍存在持續(xù)的低氧，考慮仍存在持續(xù)的低氧，考慮使用使用Bi-PAPBi-PAPl如果患者不能耐受如果患者不能耐受CPAP的高壓力（大于的高壓力（大于15cmH2O）考）考慮慮Bi-PAPBi-PAPl如果如果3個月個月CPAP仍未使仍未使PaCO2降至正常，也應考慮降至正常，也應考慮Bi-Bi-PAPPAP大多數(shù)需要大

12、多數(shù)需要IPAP在在1620 cmH2O，EPAP在在610 cmH2O；兩者之間的差至少；兩者之間的差至少810 cmH2O沒有沒有OSA的患者，的患者，EPAP壓力可置于壓力可置于5 cmH2O，而而單純單純增加增加IPAP壓力用以改善通氣壓力用以改善通氣，至氧飽和度至氧飽和度維持維持在在90%以上以上一項研究顯示：一項研究顯示：CPAP 與與Bi-PAPBi-PAP 在依從性、改善在依從性、改善白天嗜睡、低氧血癥、高碳酸血癥沒有明顯差別白天嗜睡、低氧血癥、高碳酸血癥沒有明顯差別如果如果CPAP可以成功滴定，可以成功滴定，Bi-PAPBi-PAP并不優(yōu)于并不優(yōu)于CPAP所以，治療應該根據(jù)每

13、位患者情況個體化所以，治療應該根據(jù)每位患者情況個體化患者對患者對CPAP的反應不同也提示的反應不同也提示OHS是異質(zhì)性疾是異質(zhì)性疾病病應用應用Bi-PAPBi-PAP患者患者FEV1和和FVC顯著降低顯著降低相比相比CPAP組，組， Bi-PAPBi-PAP組組AHI顯著高顯著高CPAP成功治療患者，嚴重成功治療患者，嚴重OSA是主要原因是主要原因如果如果Bi-PAPBi-PAP失?。ㄖ副M管失?。ㄖ副M管IPAP-EPAPIPAP-EPAP 8-10cmH2O，SpO290%）放棄無創(chuàng)通氣？放棄無創(chuàng)通氣？NO！AVAPSAverage Volume-Assured Pressure-Suppor

14、t ，平均容量保證壓力支持，平均容量保證壓力支持一種壓力支持和容量控制的混合模式一種壓力支持和容量控制的混合模式應用時，操作者預先設定目標潮氣量，呼吸機應用時，操作者預先設定目標潮氣量，呼吸機為了達到預先設定的目標潮氣量，自動調(diào)節(jié)吸為了達到預先設定的目標潮氣量，自動調(diào)節(jié)吸氣壓力或吸氣流速，以保證病人獲得足夠的穩(wěn)氣壓力或吸氣流速，以保證病人獲得足夠的穩(wěn)定潮氣量定潮氣量AVAPS在無創(chuàng)呼吸機中的應用是在無創(chuàng)呼吸機中的應用是自動調(diào)節(jié)壓自動調(diào)節(jié)壓力支持水平力支持水平AVAPS 自動計算實現(xiàn)病人目標潮氣量所需的壓力自動計算實現(xiàn)病人目標潮氣量所需的壓力針對每一次呼吸針對每一次呼吸l測量呼出潮氣量和測量呼出

15、潮氣量和PS壓力支持水平壓力支持水平l計算所缺的潮氣量計算所缺的潮氣量=目標潮氣量目標潮氣量 實測潮氣量實測潮氣量l決定補充所缺潮氣量需要的壓力支持水平?jīng)Q定補充所缺潮氣量需要的壓力支持水平AVAPS需要設置：目標潮氣量需要設置：目標潮氣量Vte IPAP max IPAP min EPAP PSPS+P 計算新的計算新的PS達到新的達到新的PS每每1-2分鐘上升分鐘上升1cmH2O病人呼吸穩(wěn)定：每病人呼吸穩(wěn)定：每1分鐘上升分鐘上升1cmH2O病人呼吸不穩(wěn)定病人呼吸不穩(wěn)定 ：每：每2分鐘上升分鐘上升1cmH2O前面的發(fā)病機制中講到：前面的發(fā)病機制中講到：OHSOHS者中樞呼吸驅(qū)者中樞呼吸驅(qū)動減弱

16、，表現(xiàn)為部分患者呼吸事件為動減弱，表現(xiàn)為部分患者呼吸事件為中樞中樞性或混合性性或混合性為主為主其是否會導致無創(chuàng)通氣治療失?。科涫欠駮е聼o創(chuàng)通氣治療失??？這部分患者呼吸機模式如何選擇？這部分患者呼吸機模式如何選擇？不同水平后備呼吸頻率對不同水平后備呼吸頻率對OHS無創(chuàng)通氣的影響無創(chuàng)通氣的影響CHEST / 143 / 1 / JANUARY 201310例例OHS連續(xù)連續(xù)3個夜間個夜間隨機順序隨機順序S、低、低S/T、高、高S/TPSG、經(jīng)皮、經(jīng)皮CO2分析分析結(jié)論結(jié)論：lS/T模式（低或高）轉(zhuǎn)變模式（低或高）轉(zhuǎn)變S模式，呼吸事件模式，呼吸事件明顯增加，主要是中樞性和混合性明顯增加，主要是中樞

17、性和混合性l高高S/T模式呼吸事件最少模式呼吸事件最少實驗前的實驗前的NIVNIV治療可能影響試驗結(jié)果，已經(jīng)適應治療可能影響試驗結(jié)果，已經(jīng)適應NIVNIV的患者可能更容的患者可能更容易適應一系列后備通氣模式易適應一系列后備通氣模式BMIBMI超過超過48.548.5可能降低可能降低NIVNIV效果，難以把這個結(jié)果推廣到整個效果，難以把這個結(jié)果推廣到整個OHSOHS人群人群作者沒有考慮到睡眠時上氣道阻塞的潛在作用，其可能降低治療效果作者沒有考慮到睡眠時上氣道阻塞的潛在作用，其可能降低治療效果，而恰恰在，而恰恰在OHSOHS中是非常常見的中是非常常見的很難在短時間內(nèi)確定很難在短時間內(nèi)確定NIVNI

18、V對對PaCO2PaCO2的影響的影響S S模式氧合指數(shù)高于模式氧合指數(shù)高于S/TS/T模式模式入組樣本沒有分層入組樣本沒有分層初始應用初始應用NIV會產(chǎn)生其他問題，比如對會產(chǎn)生其他問題，比如對NIV的適應性，可能導致更難的適應性，可能導致更難分析改變后備通氣頻率的作用分析改變后備通氣頻率的作用OHS患者患者BMI高，但它對高，但它對NIV的有效性無影響，此領(lǐng)域美國和歐洲的的有效性無影響，此領(lǐng)域美國和歐洲的研究研究BMI均大于均大于40已有普遍觀點認為已有普遍觀點認為90%OHS患者有上氣道阻塞，所以不能接受上氣患者有上氣道阻塞，所以不能接受上氣道阻塞潛在作用的說法道阻塞潛在作用的說法入組患者

19、疾病穩(wěn)定，白天入組患者疾病穩(wěn)定，白天PaCO2標準化，其是標準化，其是NIV的主要目標的主要目標沒有證據(jù)支持這個假設：沒有證據(jù)支持這個假設：S模式氧合指數(shù)高于模式氧合指數(shù)高于S/T模式模式仍需進一步更多研究確定仍需進一步更多研究確定S/T模式在模式在OHS中的治療作用中的治療作用優(yōu)點優(yōu)點l本研究提供一個新的思路，試驗設計簡單可行本研究提供一個新的思路，試驗設計簡單可行不足不足l樣本量小，試驗時間短樣本量小，試驗時間短l未分層及具體分析應用未分層及具體分析應用S/T模式的適應人群模式的適應人群l試驗設計可進一步優(yōu)化試驗設計可進一步優(yōu)化S/T 尚無定論尚無定論短期短期：改善氣體交換和睡眠障礙性呼吸

20、、：改善氣體交換和睡眠障礙性呼吸、減低減低PaCO2、增加、增加PaO2、改善、改善AHI和睡和睡眠時氧飽和度眠時氧飽和度長期長期：增加氣體交換、增加肺活量、改善：增加氣體交換、增加肺活量、改善中樞呼吸驅(qū)動對中樞呼吸驅(qū)動對CO2的敏感性、降低死亡的敏感性、降低死亡率率未治療未治療OHSNIV治療治療OHSCO2正常肥正常肥胖胖NIV是是OHS的主要治療方法的主要治療方法NIV的兩種主要模式是的兩種主要模式是CPAP和和Bi-PAPBi-PAPNIV治療可減少治療可減少OHS患者的醫(yī)療費用和入患者的醫(yī)療費用和入院率，重要的是要及時治療，避免產(chǎn)生急院率，重要的是要及時治療，避免產(chǎn)生急性呼吸衰竭需要

21、插管上機治療性呼吸衰竭需要插管上機治療適應癥適應癥：如果如果IPAP和和EPAP之差在之差在810cmH2O，氧飽，氧飽和度仍然持續(xù)低于和度仍然持續(xù)低于90%，考慮給氧考慮給氧應用范圍應用范圍：大約有一半以上的患者在正壓通氣治療的同時大約有一半以上的患者在正壓通氣治療的同時需要夜間吸氧治療需要夜間吸氧治療有效性：有效性：夜間或白天吸氧可顯著減少患者對正壓通氣的依夜間或白天吸氧可顯著減少患者對正壓通氣的依賴賴注意：注意：但僅僅給予氧療而沒有正壓通氣治療是不夠的，不但僅僅給予氧療而沒有正壓通氣治療是不夠的，不能改善低通氣能改善低通氣如果沒有任何正壓通氣情況下高濃度吸氧會通過如果沒有任何正壓通氣情況下高濃度吸氧會通過降低分鐘通氣量加重高碳酸血癥降低分鐘通氣量加重高碳酸血癥因此，臨床醫(yī)生應在保證維持最佳氧飽和度下給因此，臨床醫(yī)生應在保證維持最佳氧飽和度下給與患者最低的氧濃度吸氧，尤其是麻醉或鎮(zhèn)靜患與患者最低