從目前指南看房顫的治療

1、從目前指南看心房顫動治療從目前指南看心房顫動治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院楊新春楊新春急診房顫急診房顫 房顫首次發(fā)作房顫首次發(fā)作 陣發(fā)性房顫發(fā)作期陣發(fā)性房顫發(fā)作期 慢性房顫加重期慢性房顫加重期 心室率突然加快心室率突然加快 突然合并其他并發(fā)癥（突然合并其他并發(fā)癥（ACS、急性心衰）、急性心衰）房顫時對心功能的影響房顫時對心功能的影響l 房室順序房室順序消失，心室充盈減少消失，心室充盈減少l 快速心室率快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脈血流增加心肌氧耗，降低冠脈血流l 快速心室率快速心室率使心肌的收縮和舒張功能下降使心肌的收縮和舒張功能下降l 快速心室率快速心室率可使

2、原有心肌損害加重，可使原來可使原有心肌損害加重，可使原來正常的心臟產(chǎn)生心動過速性心肌病正常的心臟產(chǎn)生心動過速性心肌病 快速心室率快速心室率造成的危害遠(yuǎn)大于造成的危害遠(yuǎn)大于房室順序的消失房室順序的消失房顫與中風(fēng)房顫與中風(fēng)房顫增加中風(fēng)危險4-5倍中風(fēng)是非常最常見和災(zāi)難性的后果房顫是中風(fēng)的獨立危險因素美國大約15% 的中風(fēng)由房顫引起中風(fēng)危險隨年齡增長無癥狀房顫患者中風(fēng)危險同樣存在即使是節(jié)律控制的患者中風(fēng)風(fēng)險同樣存在 (AFFIRM, RACE 研究)急性房顫的處理的原則急性房顫的處理的原則l房顫的急性處理主要考慮對房顫的急性處理主要考慮對血栓栓塞預(yù)血栓栓塞預(yù)防防和和急性心功能的改善急性心功能的改善l

3、根據(jù)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度決定是否根據(jù)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度決定是否要轉(zhuǎn)復(fù)竇律（要轉(zhuǎn)復(fù)竇律（嚴(yán)重患者嚴(yán)重患者）或急性室率控）或急性室率控制（制（大多數(shù)患者大多數(shù)患者）房顫處理策略變遷房顫處理策略變遷 早期早期：轉(zhuǎn)復(fù)房顫：轉(zhuǎn)復(fù)房顫 控制室率控制室率 抗凝治療抗凝治療 近期近期：控制室率：控制室率 轉(zhuǎn)復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)房顫 抗凝治療抗凝治療 現(xiàn)在現(xiàn)在：抗凝治療：抗凝治療 控制室率控制室率 轉(zhuǎn)復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)房顫AFFIRM 研究研究 共入選共入選4060例患者例患者(65y)，平均隨訪，平均隨訪3.5年年 心室率控制組心室率控制組: 口服地高辛、口服地高辛、 受體阻滯劑或鈣拮抗劑等受體阻滯劑或鈣拮抗劑等, 節(jié)律

4、控制組節(jié)律控制組: 電復(fù)律電復(fù)律 維持竇律：胺碘酮（維持竇律：胺碘酮（39%），索他洛爾（），索他洛爾（33%），），和普羅帕酮（和普羅帕酮（10%） 華法林華法林 心室率控制組心室率控制組8595%， 節(jié)律控制組為節(jié)律控制組為70%AFFIRM 研究研究 一級終點事件一級終點事件死亡率死亡率 兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異，但節(jié)律控制組有增高趨兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異，但節(jié)律控制組有增高趨勢（死亡勢（死亡353 vs. 302，p=0.06） 腦卒中腦卒中發(fā)生率發(fā)生率 節(jié)律控制組節(jié)律控制組7.3% 心室率控制組心室率控制組5.7% 聯(lián)合終點事件（聯(lián)合終點事件（死亡、致殘性腦卒中、缺血性腦病、心臟死亡、致殘性腦

5、卒中、缺血性腦病、心臟復(fù)蘇以及致命性出血復(fù)蘇以及致命性出血）在兩組中無明顯區(qū)別）在兩組中無明顯區(qū)別評價心率和心律控制的臨床試驗評價心率和心律控制的臨床試驗 AFFIRM PIAF RACE STAF CRRAF J-RHYTH HOT-CAFE AF-CHF 主要發(fā)現(xiàn)主要發(fā)現(xiàn)：心率控制是一個心率控制是一個可以接受可以接受的替代方法的替代方法，但它不是必，但它不是必須替代的最初治療。須替代的最初治療。在選擇的在選擇的高危高危AF亞組亞組患者，患者，針對病死率針對病死率/住院率來說，住院率來說，心律控制心律控制不優(yōu)于不優(yōu)于心率控制心率控制節(jié)律控制策略存在的問題節(jié)律控制策略存在的問題 轉(zhuǎn)復(fù)心律本身具

6、有明確轉(zhuǎn)復(fù)心律本身具有明確栓塞風(fēng)險栓塞風(fēng)險（雖然風(fēng)險很?。m然風(fēng)險很小） 轉(zhuǎn)復(fù)竇律后存在高的轉(zhuǎn)復(fù)竇律后存在高的AF復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率（50%/年）年） ADD具有明確的具有明確的副作用副作用或或致心律失常致心律失常作用作用 轉(zhuǎn)復(fù)竇律后不能明確轉(zhuǎn)復(fù)竇律后不能明確減少栓塞減少栓塞 在潛在心臟病患者，在潛在心臟病患者，Ic類藥物有可能類藥物有可能增加死亡率增加死亡率節(jié)律控制的選擇節(jié)律控制的選擇首選節(jié)律控制的情況：首選節(jié)律控制的情況： 年輕的病人年輕的病人 盡管心率控制但癥狀仍明顯盡管心率控制但癥狀仍明顯 存在舒張功能不全存在舒張功能不全 由于由于AF引起左心功能不全引起左心功能不全 第一次第一次AF發(fā)作

7、發(fā)作AF室率控制室率控制 受體阻滯劑受體阻滯劑 異搏定異搏定 /硫氮唑酮硫氮唑酮 地高辛地高辛 胺碘酮胺碘酮 房室結(jié)消融房室結(jié)消融+ 起搏起搏控制目標(biāo)控制目標(biāo)靜息：靜息：60-8060-80次次/ /分分輕輕度活度活動動：90-11590-115次次/ /分分急診心室率的控制急診心室率的控制I 類適應(yīng)癥：類適應(yīng)癥：急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用非二氫吡啶急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，靜脈類鈣拮抗劑，靜脈-阻滯劑減慢心室率，但在阻滯劑減慢心室率，但在低血壓低血壓和和心衰患者心衰患者中應(yīng)中應(yīng)慎用慎用（A）在在心衰心衰或或低血壓低血壓合并房顫的患者合并房顫的患者推薦推薦靜脈使靜脈使

8、用洋地黃類和胺碘酮控制心室率（用洋地黃類和胺碘酮控制心室率（B）在預(yù)激患者，可使用在預(yù)激患者，可使用I類抗心律失常藥類抗心律失常藥或胺或胺碘酮？心率過快時應(yīng)碘酮？心率過快時應(yīng)電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)（C） 心房顫動：控制心室率心房顫動：控制心室率 非二氫吡啶鈣類拮抗劑：非二氫吡啶鈣類拮抗劑： 地爾硫卓地爾硫卓：27分鐘起效，分鐘起效，0.25mg/kg，可重復(fù)，可重復(fù)給給0.35mg/kg，515mg/小時維持小時維持 維拉帕米維拉帕米：510mg， 2-5min iv，每，每1530分分鐘可重復(fù)鐘可重復(fù)510mg, 總量總量20mg 不能應(yīng)用于不能應(yīng)用于心功能不全心功能不全患者，不能應(yīng)用于伴患者，不能應(yīng)

9、用于伴有有預(yù)激的患者預(yù)激的患者心房顫動：控制心室率心房顫動：控制心室率l阻滯劑：阻滯劑： 美托洛爾美托洛爾：5mg靜注，每靜注，每5分鐘可重復(fù)，總量分鐘可重復(fù)，總量15mg 艾司洛爾艾司洛爾：0.5mg/kg的負(fù)荷量靜注，繼之以的負(fù)荷量靜注，繼之以50ug/kg/min持續(xù)輸入，可逐漸增加劑量，每次以持續(xù)輸入，可逐漸增加劑量，每次以50100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min心房顫動：控制心室率心房顫動：控制心室率 西地蘭：西地蘭：0.2-0.4mg，緩慢靜脈輸入；效果不佳時，緩慢靜脈輸入；效果不佳時，可再追加可再追加0.2-0.4mg。 主

10、要在合并有收縮功能不全時；主要在合并有收縮功能不全時； 起效相對慢，起效相對慢，30-45min后可能顯效；后可能顯效； 在交感興奮時效果差（感染、發(fā)熱、圍手在交感興奮時效果差（感染、發(fā)熱、圍手 術(shù)期、缺氧等）術(shù)期、缺氧等） 地高辛：地高辛：慢性房顫口服治療，慢性房顫口服治療，0.125mg/d地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較l 入選房顫室率入選房顫室率120次次/分，分，SBP95mmHg患者患者l 隨機雙盲接受隨機雙盲接受地爾硫卓地爾硫卓0.25mg/kg（最大（最大25mg）美托洛爾美托洛爾0.15mg/kg (最大最大10mg）l 用藥后用藥后2、5、1

11、0、15、20min觀察心率、血壓，評觀察心率、血壓，評價治療效果價治療效果l 評價標(biāo)準(zhǔn)：心室率評價標(biāo)準(zhǔn)：心室率100次次/min 或室率減少或室率減少20% (至少至少120次次/分；隨機按照分；隨機按照1：1：1分至三個組分至三個組地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率RCTRCT研究研究Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179地爾硫卓組地爾硫卓組3 3小時取得較好控制效果小時取得較好控制效果Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):

12、2174-2179地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較After the first hour of treatment, the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups (*p0.05 diltiazem vs. digoxin or amiodarone).心室率控制策略心室率控制策略 RACE II研究研究Gelder, NEJM,2010, 362:1363永久性房永久性房顫顫

13、HR80bpmHR110bpm12 導(dǎo)聯(lián)ECG一般室率控制一般室率控制N=311嚴(yán)嚴(yán)格室率控制格室率控制N=303HR80bpm 12 導(dǎo)聯(lián)ECG或HR110bpm 活動時RACE IIRACE II 主要終點主要終點主要終點：主要終點：l 心血管死亡心血管死亡l 因心衰住院因心衰住院l 卒中、外周栓塞、大出血卒中、外周栓塞、大出血l 暈厥、持續(xù)暈厥、持續(xù)VTVT、心臟驟停、心臟驟停l 致命性藥物不良反應(yīng)致命性藥物不良反應(yīng)l 心動過緩需植入起搏器心動過緩需植入起搏器l 室性心律失常需植入室性心律失常需植入Gelder, NEJM,2010, 362:1363-73一般室率控制不劣于嚴(yán)格室率控制

14、一般室率控制不劣于嚴(yán)格室率控制心室率達(dá)到和未達(dá)到心室率達(dá)到和未達(dá)到AFFIRMAFFIRM要求的無事件生存率要求的無事件生存率Cooper. Am J Cardiol 2004:1247嚴(yán)格心室率控制不改善預(yù)后嚴(yán)格心室率控制不改善預(yù)后 藥物藥物(Ia)Sokolow, 1950Sokolow, 1950電復(fù)律電復(fù)律Lown, 1962Lown, 1962 藥物藥物(III)導(dǎo)管消融、導(dǎo)管消融、 IAD 電轉(zhuǎn)復(fù)成功率電轉(zhuǎn)復(fù)成功率90%藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率80-90%80-90%有效維持有效維持30-50%(12月月)維維 持持?需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的

15、房顫l 合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACSl 有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病l 急性心衰急性心衰,合并低血壓或休克合并低血壓或休克l 預(yù)激合并快速房顫預(yù)激合并快速房顫l 室率控制無法緩解患者的癥狀（慢性房顫）室率控制無法緩解患者的癥狀（慢性房顫）房顫兩種轉(zhuǎn)復(fù)方法的比較房顫兩種轉(zhuǎn)復(fù)方法的比較藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效療效稍差稍差較好較好麻醉麻醉不需不需需要需要栓塞并發(fā)癥栓塞并發(fā)癥相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征相同相同相同相同確定維持用藥確定維持用藥可以可以無法預(yù)計無法預(yù)計陣發(fā)性陣發(fā)性AFAF藥物復(fù)律的選擇藥物復(fù)律的選擇藥物藥物給藥途徑給藥途徑建議類型

16、建議類型證據(jù)類型證據(jù)類型已被證明有效的藥物已被證明有效的藥物多菲利特多菲利特 口服口服 IA 氟卡尼氟卡尼 口服或靜脈口服或靜脈 IA伊布利特伊布利特靜脈靜脈IA普羅帕酮普羅帕酮 口服或靜脈口服或靜脈 IA胺碘酮胺碘酮 口服或靜脈口服或靜脈 IIa A療效差或未被深入研究的藥物療效差或未被深入研究的藥物雙異丙吡胺雙異丙吡胺 靜脈靜脈IIbB普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺 靜脈靜脈 IIbB奎尼丁奎尼丁 口服口服IIbB不應(yīng)使用不應(yīng)使用地高辛地高辛口服或靜脈口服或靜脈 III A索他洛爾索他洛爾口服或靜脈口服或靜脈 III A持續(xù)性持續(xù)性AFAF藥物復(fù)律的選擇藥物復(fù)律的選擇藥物藥物給藥途徑給藥途徑建議

17、類型建議類型證據(jù)類型證據(jù)類型已被證明有效的藥物已被證明有效的藥物多菲利特多菲利特 口服口服 IA伊布利特伊布利特靜脈靜脈IA胺碘酮胺碘酮 口服或靜脈口服或靜脈 IIa A療效差或未被深入研究的藥物療效差或未被深入研究的藥物雙異丙吡胺雙異丙吡胺 靜脈靜脈IIbB氟卡尼氟卡尼口服口服IIbB普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺 靜脈靜脈 IIbC普羅帕酮普羅帕酮口服或靜脈口服或靜脈IIbB奎尼丁奎尼丁 口服口服IIbB不應(yīng)使用不應(yīng)使用地高辛地高辛口服或靜脈口服或靜脈 III A索他洛爾索他洛爾口服或靜脈口服或靜脈 III A藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫薈萃分析藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫薈萃分析近期房顫：持續(xù)時間近期房顫：持續(xù)時間2w內(nèi)內(nèi)藥

18、物藥物 2h轉(zhuǎn)復(fù)率轉(zhuǎn)復(fù)率 8-24h轉(zhuǎn)復(fù)率轉(zhuǎn)復(fù)率維納卡蘭維納卡蘭 (IV) 51.8% 胺碘酮胺碘酮 （口服）（口服） 9.3% 87.1%胺碘酮（胺碘酮（IV） 16.2% 61.2%氟卡尼（口服）氟卡尼（口服） 67.5% 80.6%氟卡尼（氟卡尼（IV） 63.7% 69.9%普魯卡因酰胺（普魯卡因酰胺（IV） 62.5% -普羅帕酮（口服）普羅帕酮（口服） 21.2% 78.7%普羅帕酮（普羅帕酮（IV） 50.8% 81.9%索他洛爾（索他洛爾（IV） - 61.2% 安慰劑安慰劑 11.8% 48.2%胺碘酮使用方法與劑量胺碘酮使用方法與劑量l室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需

19、要的時室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時間長，劑量大：間長，劑量大： 靜脈負(fù)荷，靜脈負(fù)荷，57mg/kg靜注靜注30-60min（不要太快！）（不要太快?。?然后以然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.21.8g/d） 胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量分次口服直到總量10g。院外患者。院外患者600800mg/d分次口服直到分次口服直到總量總量10g。 抗心律失常藥維持竇律的治療原則抗心律失常藥維持竇律的治療原則l 治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀治療的目

20、的是為了減少房顫相關(guān)癥狀l 臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，而不是臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，而不是使其徹底消除使其徹底消除l 藥物的致心律失常作用、心臟外的副作用常見藥物的致心律失常作用、心臟外的副作用常見l 選用抗心律失常藥物應(yīng)選用抗心律失常藥物應(yīng)首先首先考慮其考慮其安全性安全性，其次是，其次是療效療效預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫/ /房撲房撲l 一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)l 若考慮藥物治療時：若考慮藥物治療時： 心功能正常者：普羅帕酮（心功能正常者：普羅帕酮（b）、索他洛）、索他洛爾（爾（b），普魯卡因胺（），普魯卡因胺（b）、胺碘酮）、胺碘酮（b）、氟

21、卡胺（）、氟卡胺（b）。）。 心功能受損者只能選擇胺碘酮（心功能受損者只能選擇胺碘酮（b）l 應(yīng)積極建議行射頻消融治療應(yīng)積極建議行射頻消融治療房顫抗凝治療房顫抗凝治療抗凝藥物選擇抗凝藥物選擇 肝素肝素/低分子肝素：即可或近期轉(zhuǎn)復(fù)低分子肝素：即可或近期轉(zhuǎn)復(fù) 華法林：幾周或長期使用華法林：幾周或長期使用 NOACs：近期、幾周或長期使用：近期、幾周或長期使用抗凝時間的選擇抗凝時間的選擇 緊急緊急/臨時臨時1-2次：房顫發(fā)作次：房顫發(fā)作95mL/minCrCL95mL/min的非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率增加。這些患者應(yīng)該使用其他的抗凝藥物。的非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率增加。這些患者應(yīng)

22、該使用其他的抗凝藥物。HRHR和和95%CI 95%CI NOAC更好更好華法林更好華法林更好1.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875-6. 3. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981-92. 2. Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91. 4. Giugliano RP,et al. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-104. NOAC房顫抗凝房顫抗凝期臨床研究安全性終點：期臨床研究安全

23、性終點：大出血大出血事件率(%/年)HR(95%CI)P值RELY達(dá)比加群酯150mg達(dá)比加群酯110mg3.322.870.93(0.81-1.07)0.80(0.70-0.93) 0.31 0.0030.003ROCKET-AF利伐沙班3.61.04(0.90-1.20 ) 0.58ARISTOTLE阿哌沙班2.130.69(0.60-0.80) 0.0010.001ENGAGE AF依度沙班60mg依度沙班30mg2.751.610.80(0.71-0.91)0.47(0.41-0.55)0.0010.0010.0010.0010.512.0.2HRHR和和95%CI 95%CI NOA

24、C更好更好華法林更好華法林更好非頭對頭比較非頭對頭比較 不能得出臨床結(jié)論；不能得出臨床結(jié)論；HR=HR=風(fēng)險比；風(fēng)險比； CI=置信區(qū)間置信區(qū)間1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875-6. 3. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011 15;365(11):981-92. 2. Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011 8;365(10):883-91. 4. Giugliano RP,et al. N Engl J Med. 2013 28;369(22):2093-1

25、04. Stroke prevention in atrial fibrillation.Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210機械瓣或中、重度二尖瓣狹窄機械瓣或中、重度二尖瓣狹窄根據(jù)根據(jù)CHA2DS2-VASc評分評估卒中風(fēng)險評分評估卒中風(fēng)險有明確有明確OAC指征指征評估禁忌癥評估禁忌癥糾正可逆的出血危糾正可逆的出血危險因素險因素應(yīng)考慮應(yīng)考慮OAC(IIaB)無需抗血小板無需抗血小板或抗凝治療或抗凝治療有明確有明確OAC禁忌癥禁忌癥者者，可考慮左心可考慮左心耳封堵（耳封堵（IIbC）出血風(fēng)險評估和預(yù)防出血風(fēng)險評估和預(yù)防

26、 出血風(fēng)險高危出血風(fēng)險高危不是房顫抗凝的禁忌癥不是房顫抗凝的禁忌癥 新指南增加新指南增加更多的更多的評估評估出血的危險因素出血的危險因素 更加更加重視危險因素的改變重視危險因素的改變 選擇出血風(fēng)險小的抗凝藥物（選擇出血風(fēng)險小的抗凝藥物（NOAC給了更多給了更多的選擇的選擇）48出血風(fēng)險評估出血風(fēng)險評估可糾正的出血風(fēng)險因素可糾正的出血風(fēng)險因素 高血壓高血壓( (尤其是當(dāng)收縮壓尤其是當(dāng)收縮壓160 mmHg)160 mmHg) 接受維生素接受維生素K K拮抗劑治療的患者，拮抗劑治療的患者，INRINR不穩(wěn)定不穩(wěn)定或在治療范圍內(nèi)的時間或在治療范圍內(nèi)的時間60%60% 藥物誘導(dǎo)藥物誘導(dǎo)出血，如抗血小板

27、藥和非甾出血，如抗血小板藥和非甾體類抗炎藥體類抗炎藥 酗酒酗酒( (8 8次飲酒次飲酒/ /周周) )有可能糾正的出血風(fēng)險因素有可能糾正的出血風(fēng)險因素 貧血貧血 腎功能腎功能不全不全 肝功能肝功能不全不全 血小板血小板數(shù)量或功能降低數(shù)量或功能降低不可糾正的出血風(fēng)險因素不可糾正的出血風(fēng)險因素年齡年齡(65歲歲)(75歲歲)大出血史大出血史既往卒中既往卒中因腎臟疾病或腎移植依賴透析因腎臟疾病或腎移植依賴透析肝硬化疾病肝硬化疾病惡性腫瘤惡性腫瘤遺傳因素遺傳因素出血風(fēng)險因素的生物標(biāo)志物出血風(fēng)險因素的生物標(biāo)志物高敏肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白因子因子15生長分化生長分化血清肌酐血清肌酐/CrCl估測值估測值非藥

28、物抗凝策略非藥物抗凝策略經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)左房耳封堵或切除左房耳封堵或切除 外科外科封堵或切除后，若為高封堵或切除后，若為高?；颊撸瑧?yīng)繼續(xù)抗凝（?；颊?，應(yīng)繼續(xù)抗凝（IB) 左房耳左房耳封堵封堵仍給予仍給予IIb類推類推薦薦 胸腔鏡左房耳封堵或切除胸腔鏡左房耳封堵或切除IIb類類推薦推薦 急需進(jìn)行急需進(jìn)行有足夠把握度有足夠把握度的臨的臨床試驗，評價在真正床試驗，評價在真正不適合不適合用抗凝藥或用抗凝藥后發(fā)生用抗凝藥或用抗凝藥后發(fā)生卒中患者中卒中患者中的應(yīng)用，進(jìn)行隨的應(yīng)用，進(jìn)行隨機試驗機試驗比較比較LAA封堵與封堵與NOACs，評價評價封堵后使用封堵后使用抗血小板抗血小板治療治療 癥

29、狀性房顫患者長期節(jié)律控制治療癥狀性房顫患者長期節(jié)律控制治療Paulus Kirchhof et al. Europace 2016;europace.euw295癥狀性房顫患者長期節(jié)律控制治療癥狀性房顫患者長期節(jié)律控制治療冠狀動脈疾病冠狀動脈疾病嚴(yán)重瓣膜性心臟病嚴(yán)重瓣膜性心臟病異常左室肥厚異常左室肥厚無無或體征輕微的或體征輕微的結(jié)構(gòu)性心臟病結(jié)構(gòu)性心臟病心力心力衰竭衰竭決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆(IA)氟卡尼氟卡尼(IA)普羅帕酮普羅帕酮(IA)索他洛爾索他洛爾(IA)a決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆(IA)索他洛爾索他洛爾(IA)a胺碘酮胺碘酮(IA)da: 索他洛爾需嚴(yán)密監(jiān)測其致心律失常風(fēng)險。索他洛爾需嚴(yán)密監(jiān)測其致

30、心律失常風(fēng)險。b: 導(dǎo)管消融應(yīng)隔離肺靜脈，可通過射頻導(dǎo)管消融或冷凍球囊導(dǎo)管消融。導(dǎo)管消融應(yīng)隔離肺靜脈，可通過射頻導(dǎo)管消融或冷凍球囊導(dǎo)管消融。c: 作為一線治療的導(dǎo)管消融術(shù)，在心動過速性心肌病的心衰患者中經(jīng)常被保留。作為一線治療的導(dǎo)管消融術(shù)，在心動過速性心肌病的心衰患者中經(jīng)常被保留。d: 胺碘酮因為其心臟外副作用，在很多患者中作為第二選擇。胺碘酮因為其心臟外副作用，在很多患者中作為第二選擇。房顫患者長期心率控制房顫患者長期心率控制Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210房顫患者長期心率控制房顫患者長期心率控制進(jìn)行心臟超聲檢查

31、進(jìn)行心臟超聲檢查選擇初始心率控制治療方案選擇初始心率控制治療方案(IB)及是否需要聯(lián)合用藥及是否需要聯(lián)合用藥(IIaC)目標(biāo)靜息心率目標(biāo)靜息心率110bpm (IIaB), 避免心動過緩避免心動過緩如仍有癥狀，可加藥使心室率達(dá)標(biāo)如仍有癥狀，可加藥使心室率達(dá)標(biāo)考慮早期小劑量聯(lián)考慮早期小劑量聯(lián)合用藥合用藥導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物治療導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物治療效果比較效果比較Wilber et al JAMA 2010;303:333-340導(dǎo)管消融的療效定位導(dǎo)管消融的療效定位 作為抗心律失常藥作為抗心律失常藥無效或不無效或不能耐受藥物治療能耐受藥物治療患者的二線患者的二線治療，射頻消融比抗心律失

32、治療，射頻消融比抗心律失常藥更有效常藥更有效 作為陣發(fā)房顫的作為陣發(fā)房顫的一線治療一線治療，與抗心律失常藥比較節(jié)律控與抗心律失常藥比較節(jié)律控制的療效制的療效只有小幅提高只有小幅提高 目前導(dǎo)管消融目前導(dǎo)管消融沒有預(yù)防心血沒有預(yù)防心血管終點事件（或停止抗凝），管終點事件（或停止抗凝），或減少住院的適應(yīng)證或減少住院的適應(yīng)證 謝謝！謝謝！導(dǎo)管消融治療房顫的推薦導(dǎo)管消融治療房顫的推薦 所有行導(dǎo)管消融所有行導(dǎo)管消融(IIa BIIa B)及外科消融及外科消融(IIa CIIa C)的患者的患者,術(shù)后均應(yīng)術(shù)后均應(yīng)服用服用OACOAC至少至少8周。周。(IIa) 所有行導(dǎo)管消融所有行導(dǎo)管消融(IIa BIIa

33、 B)及外科消融及外科消融(IIa CIIa C)的患者的患者,術(shù)后均應(yīng)術(shù)后均應(yīng)服用服用OACOAC至少至少8周。周。(IIa) 當(dāng)計劃行房顫導(dǎo)管消融患者，應(yīng)在圍手術(shù)期繼續(xù)服用當(dāng)計劃行房顫導(dǎo)管消融患者，應(yīng)在圍手術(shù)期繼續(xù)服用VKA (IIa, B)或或NOAC (IIa, C)，以保證抗凝效果。（，以保證抗凝效果。（IIb）導(dǎo)管消融治療房顫的推薦導(dǎo)管消融治療房顫的推薦導(dǎo)管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房顫患者：抗心律失常藥物導(dǎo)管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房顫患者：抗心律失常藥物( (胺胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾) )治療后仍有房顫復(fù)

34、發(fā)治療后仍有房顫復(fù)發(fā)并有癥狀者；在有經(jīng)驗的中心，患者愿意接受房顫消融進(jìn)行節(jié)律控制并有癥狀者；在有經(jīng)驗的中心，患者愿意接受房顫消融進(jìn)行節(jié)律控制若有明確的房撲若有明確的房撲, ,或在房顫消融過程中出現(xiàn)房撲或在房顫消融過程中出現(xiàn)房撲, ,應(yīng)同時對房撲進(jìn)行消融應(yīng)同時對房撲進(jìn)行消融導(dǎo)管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房顫患者：抗心律失常藥物導(dǎo)管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房顫患者：抗心律失常藥物( (胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾) )治療后仍有房顫治療后仍有房顫復(fù)發(fā)并有癥狀者；在有經(jīng)驗的中心，患者愿意接受房顫消融進(jìn)行節(jié)律復(fù)發(fā)并有癥狀者；在有經(jīng)驗

35、的中心，患者愿意接受房顫消融進(jìn)行節(jié)律控制控制所有行導(dǎo)管消融所有行導(dǎo)管消融(IIa BIIa B)及外科消融及外科消融(IIa CIIa C)的患者的患者,術(shù)后均應(yīng)服用術(shù)后均應(yīng)服用OACOAC至少至少8周周所有行導(dǎo)管消融所有行導(dǎo)管消融(IIa BIIa B)及外科消融及外科消融(IIa CIIa C)的患者的患者,術(shù)后均應(yīng)服用術(shù)后均應(yīng)服用OACOAC至少至少8周周當(dāng)計劃行房顫導(dǎo)管消融患者，應(yīng)在圍手術(shù)期繼續(xù)服用當(dāng)計劃行房顫導(dǎo)管消融患者，應(yīng)在圍手術(shù)期繼續(xù)服用VKA (IIa, B)或或NOAC (IIa, C)，以保證抗凝效果。，以保證抗凝效果。導(dǎo)管消融應(yīng)將通過射頻或冷凍球囊隔離肺靜脈作為目標(biāo)。導(dǎo)管

36、消融應(yīng)將通過射頻或冷凍球囊隔離肺靜脈作為目標(biāo)。在合并在合并EFrHFEFrHF的癥狀性房顫患者，有可疑的心動過速性心肌病時，行房的癥狀性房顫患者，有可疑的心動過速性心肌病時，行房顫消融可改善癥狀及心功能。顫消融可改善癥狀及心功能。導(dǎo)管消融治療房顫的推薦導(dǎo)管消融治療房顫的推薦 導(dǎo)管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房顫患者：抗心律失導(dǎo)管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房顫患者：抗心律失常藥物常藥物( (胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾) )治療后仍有房顫復(fù)發(fā)并有癥狀者；在有經(jīng)驗的中心，患者愿治療后仍有房顫復(fù)發(fā)并有癥狀者；在有經(jīng)驗的中心，患者愿意接

37、受房顫消融進(jìn)行節(jié)律控制。（意接受房顫消融進(jìn)行節(jié)律控制。（I I） 導(dǎo)管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房顫患者：抗心律失導(dǎo)管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房顫患者：抗心律失常藥物常藥物( (胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾) )治療后仍有房顫復(fù)發(fā)并有癥狀者；在有經(jīng)驗的中心，患者愿治療后仍有房顫復(fù)發(fā)并有癥狀者；在有經(jīng)驗的中心，患者愿意接受房顫消融進(jìn)行節(jié)律控制。意接受房顫消融進(jìn)行節(jié)律控制。(IIa)(IIa) 在合并在合并EFrHFEFrHF的癥狀性房顫患者，有可疑的心動過速性心肌的癥狀性房顫患者，有可疑的心動過速性心肌病時，行房顫消融可改善癥

38、狀及心功能。病時，行房顫消融可改善癥狀及心功能。(IIa)(IIa)房顫患者急性心率控制房顫患者急性心率控制Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210房顫患者急性心率控制房顫患者急性心率控制受體阻滯劑或地爾硫卓或維受體阻滯劑或地爾硫卓或維拉帕米拉帕米 檢查既往用藥情況，避免藥物檢查既往用藥情況，避免藥物合用合用初始心率控制目標(biāo)值為初始心率控制目標(biāo)值為110bpm使用最小劑量使用最小劑量受體阻滯劑受體阻滯劑進(jìn)行心率控制進(jìn)行心率控制 可達(dá)龍可作為血流動力學(xué)可達(dá)龍可作為血流動力學(xué)不穩(wěn)定或不穩(wěn)定或LVEF嚴(yán)重降低者嚴(yán)重降低者初始心率

39、控制目標(biāo)值為初始心率控制目標(biāo)值為110bpm避免心動過緩避免心動過緩進(jìn)行心臟超聲檢查進(jìn)行心臟超聲檢查 決定遠(yuǎn)期管理或維持決定遠(yuǎn)期管理或維持治療選擇治療選擇考慮抗凝治療的需求考慮抗凝治療的需求加用地高辛加用地高辛初始心率控制目標(biāo)值為初始心率控制目標(biāo)值為110bpm加用地高辛加用地高辛初始心率控制目標(biāo)值為初始心率控制目標(biāo)值為110bpm轉(zhuǎn)復(fù)時血栓栓塞的預(yù)防（續(xù)）轉(zhuǎn)復(fù)時血栓栓塞的預(yù)防（續(xù)）I類推薦類推薦卒中高危房顫卒中高危房顫48小時，圍轉(zhuǎn)復(fù)期推薦使用肝素或根據(jù)體小時，圍轉(zhuǎn)復(fù)期推薦使用肝素或根據(jù)體重給予重給予LMWH，轉(zhuǎn)復(fù)后長期使用口服抗凝藥（，轉(zhuǎn)復(fù)后長期使用口服抗凝藥（INR2-3）（B）也可用食管超聲心動圖指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)，若未探及血栓，推薦肝也可用食管超聲心動圖指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)，若未探及血栓，推薦肝素抗凝后即可轉(zhuǎn)復(fù)（素抗凝后即可轉(zhuǎn)復(fù)（B）轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動的抗凝推薦同房顫轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動的抗凝推薦同房顫IIb類推薦類推薦房顫明確房顫明確48小時，無血栓栓塞危險因素，圍轉(zhuǎn)復(fù)期使用小時，無血栓栓塞危險因素，圍轉(zhuǎn)復(fù)期使