(N2選修6月)腹膜透析護(hù)理

1、腹膜透析護(hù)理 腎內(nèi)腎內(nèi)科科課程內(nèi)容課程內(nèi)容腹膜透析原理腹膜透析原理腹膜透析的操作及注意事項(xiàng)腹膜透析的操作及注意事項(xiàng)腹膜透析的常見問題及處理腹膜透析的常見問題及處理腹膜透析的營養(yǎng)腹膜透析的營養(yǎng)1234腎臟的功能腎臟的功能凈化血液，清除大量的代謝廢物凈化血液，清除大量的代謝廢物清除體內(nèi)多余的水分清除體內(nèi)多余的水分產(chǎn)生促紅素，幫助骨髓產(chǎn)生紅細(xì)胞產(chǎn)生促紅素，幫助骨髓產(chǎn)生紅細(xì)胞維持電解質(zhì)和酸堿平衡維持電解質(zhì)和酸堿平衡 一旦腎臟無法正常工作到一定程度，代謝廢物蓄積一旦腎臟無法正常工作到一定程度，代謝廢物蓄積在身體里帶來一系列臨床癥狀在身體里帶來一系列臨床癥狀-急性腎損傷（AKI）-終末期腎?。‥SRD）

2、這時候需要這時候需要“新的腎臟新的腎臟”來替代工作。來替代工作。 腎移植腎移植 腎臟替代治療腎臟替代治療 血液透析血液透析HD腹膜透析腹膜透析PD腎臟替代治療腎臟替代治療原原 理理 1、腹透液是由葡萄糖、各種電解質(zhì)和礦物質(zhì)組成 2、腹透液在體內(nèi)通過彌散和滲透的作用使過量的水分和毒素通過腹膜進(jìn)入透析液中，然后通過交換透析液使過量的水分和毒素排放到體外。多次重復(fù)達(dá)到清除體內(nèi)廢物的目的。 腹透液清除水是依賴葡萄糖濃度，毒素清除是靠腹透液在人體的存留時間腹膜上有許多微小孔洞，象是一個天然的濾網(wǎng)腹透液血液腹膜代謝廢物由血液中離開并進(jìn)入透析液內(nèi)此作用稱為彌散代謝廢物從濃度高的血液中擴(kuò)散至濃度低的透析液內(nèi)。

3、溶質(zhì)溶質(zhì)：尿素尿素 肌酐肌酐 K+ 葡萄糖葡萄糖 HCO3- . . . 使用的透析液中含有葡萄糖，所以血液中多余的水分會通過腹膜進(jìn)入到腹透液中此過程稱為滲透葡萄糖可以吸引出液體(象磁鐵一樣)，所以多余的水分會流進(jìn)透析液中。什么時候開始透析？分期說明GFR(ml/min/1.73m2)CKD 1腎損害腎損害;GFR正常或正?；?90 90 2腎損害伴腎損害伴GFR輕度輕度6089 3中度中度GFR（30-5030-50）3059 4重度重度GFR（10-3010-30）1529（準(zhǔn)備階段） 5腎衰竭腎衰竭 （10以下） 15 （實(shí)施階段)禁忌癥禁忌癥 絕對禁忌癥絕對禁忌癥 臍疝臍疝 腹裂腹裂

4、膀胱外翻膀胱外翻 膈疝膈疝 腹膜腔缺失或腹膜腹膜腔缺失或腹膜無功能無功能 相對禁忌癥相對禁忌癥即將或最近進(jìn)行的即將或最近進(jìn)行的大型腹部手術(shù)大型腹部手術(shù)缺乏適合的看護(hù)者缺乏適合的看護(hù)者嚴(yán)重肺功能不全嚴(yán)重肺功能不全如何進(jìn)行如何進(jìn)行腹膜透析腹透模式腹透模式CAPD 持續(xù)性不臥床腹膜透析CCPD 持續(xù)循環(huán)性腹膜透析IPD 間歇性腹膜透析NIPD 夜間間歇性腹膜透析TPD 潮式腹膜透析 持續(xù)非臥床腹膜透析操作持續(xù)非臥床腹膜透析操作腹膜透析操作前準(zhǔn)備 置管術(shù)前準(zhǔn)備置管術(shù)前準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 工作人員準(zhǔn)備置管術(shù)前準(zhǔn)備置管術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備禁食普魯卡因皮試備皮、術(shù)前化驗(yàn)?zāi)c道準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)用抗生素術(shù)前宣教用物準(zhǔn)

5、備（帶入手術(shù)室）腹透管六寸短管鈦接頭碘伏帽1.52L腹透液：37你必須認(rèn)識每一件透析用品以及它們的作用：F 一次性用品，每次使用后丟棄，F(xiàn) 一次性用品，每次換液時更換，F(xiàn) 每六個月更換一次F 除非損壞，否則無需更換1袋雙聯(lián)系統(tǒng)透析液1個碘呋帽2個藍(lán)夾子1條連接短管環(huán)境準(zhǔn)備 房間紫外線消毒30分鐘 減少探視人員用物準(zhǔn)備 治療盤 雙聯(lián)系統(tǒng)透析液（濃度遵醫(yī)囑，37） 碘棉簽 污物杯 藍(lán)夾子 電子秤 紗布 膠帶 手套工作人員準(zhǔn)備 七步洗手法洗手 戴口罩、手套操作步驟 1.檢查透析液，檢查透析管路有無破損 。 2.懸掛透析液，將透析短管與透析液管路對接，確認(rèn)透析短管的旋鈕已關(guān)緊，無菌紗布包裹（透析短管端

6、頭朝下）。 3.打開透析短管開關(guān)，引流腹腔內(nèi)液體，關(guān)閉短管開關(guān) 。 4.透析液入液管路排氣，觀察入液管路、排液管、空袋有無漏液 。. 5.打開透析管開關(guān)，入液，結(jié)束后關(guān)閉透析管開關(guān)。 6.分離，碘伏帽與透析短管擰緊（透析短管端頭朝下）。 7.記錄引流液色質(zhì)量 。引流留腹灌入新鮮透析液丟棄透析管路透析液舊液完成換液術(shù)后早期護(hù)理 術(shù)后24小時內(nèi)臥床休息，次日可輕微活動 導(dǎo)管應(yīng)制動以利于出口處的愈合 保持大便通暢，避免用力過度 合理止痛（小兒退熱栓納肛） 注意個人衛(wèi)生，不穿過緊的衣褲注意事項(xiàng) （1）更換透析液時，要注意環(huán)境清潔、光線充足，交換透析液的場所要定期打掃衛(wèi)生并定期空氣消毒。 （2）應(yīng)注意檢

7、查透析導(dǎo)管與外接短管之間的緊密連接，避免脫落與腹腔外管路所扭曲。 （3）每次操作前需仔細(xì)檢查管路有無破損，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即更換。 （4）注意腹膜透析導(dǎo)管保護(hù)，進(jìn)行腹膜透析操作時應(yīng)避免牽拉擺動腹膜透析導(dǎo)管。 （5）操作時不可接觸剪刀等銳利物品。 （6）在進(jìn)行接頭連接時應(yīng)注意無菌操作，避免接頭污染。 （7）碘伏帽一次性使用。 （8）每6個月應(yīng)更換一次外接短管，如有破損或開關(guān)失靈應(yīng)立即更換。腹膜透析的并發(fā)癥 感染相關(guān)并發(fā)癥 腹膜炎腹膜炎 出口感染出口感染 隧道感染隧道感染 非感染并發(fā)癥 疝疝 腹透液滲漏腹透液滲漏 導(dǎo)管移位、阻塞導(dǎo)管移位、阻塞 肩背痛、腰痛肩背痛、腰痛 代謝問題：肥胖、高血糖、高甘油三

8、酯代謝問題：肥胖、高血糖、高甘油三酯常見問題及處理引流不暢-腹膜透析導(dǎo)管移位 若未影響引流者，可暫不處理，繼續(xù)觀察。 使用輕泄劑，保持大便通暢。 腹透液快進(jìn)快出。 適當(dāng)增加活動。 手法復(fù)位（患者取臥位，放松腹肌，根據(jù)導(dǎo)管漂移位置設(shè)計(jì)復(fù)位路徑。由輕到重在腹壁上通過按，壓，振，揉等手法是導(dǎo)管回位）。引流不暢-導(dǎo)管阻塞 腸蠕動減弱（便秘） 采用輕泄劑或生理鹽水灌腸以糾正便秘 腹透液快速沖入腹透導(dǎo)管 肝素的使用 可在腹透液中加入肝素（500u/L），預(yù)防纖維蛋白堵塞腹透管 溶栓制劑 如肝素?zé)o效，可試用尿激酶封管，尿激酶1-2萬u加入NS10ml，推入腹透導(dǎo)管，夾管2小時后放液。如放液仍慢，再重復(fù)注入一

9、次。腹膜炎 原因：胃腸道炎癥、操作中污染、導(dǎo)管相關(guān)感染。 臨床表現(xiàn)：腹痛，發(fā)熱，腹部壓痛/反跳痛；腹腔引出液渾濁，WBC100106L，中性粒細(xì)胞比例50；透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長。 處理：及時留取腹透液培養(yǎng)；加強(qiáng)無菌操作；加強(qiáng)抗生素抗炎。腹痛常見原因：1、腹透液溫度不當(dāng)2、腹透管位置不當(dāng)3、高滲的透析液4、灌注過快，壓力過大5、腹膜炎6、腸道疾病腹痛處理1、腹透液要加溫適當(dāng)2、變換體位，加強(qiáng)腸蠕動，服導(dǎo)瀉劑或灌腸，不能緩解需重新置管3、降低腹透液滲透壓4、減慢透析液進(jìn)出速度5、治療腹膜炎及腸道疾病出口處感染表現(xiàn)：紅腫、壓痛、結(jié)痂較厚、有分泌物。處理：1）仔細(xì)觀察和觸摸隧道，評價出口；2）

10、不要強(qiáng)行去除硬痂，可用生理鹽水軟化，后去除；3）如有膿性分泌物，立即行出口處分泌物培養(yǎng)，局部涂百多邦軟膏。增加每次入液量增加每次入液量如何提高透析清除率?增加交換次數(shù)增加透析液濃度如何提高透析清除率?2.5%4改變治療方式改變治療方式- -使用自動化腹膜透析機(jī)使用自動化腹膜透析機(jī)HomeChoiceHomeChoice4靈活的改變治療處方，提高透靈活的改變治療處方，提高透析充分性析充分性4自動治療，自動治療， 操作非常簡單，操作非常簡單，如何提高透析清除率?自動化腹膜透析自動化腹膜透析APD 臨睡前，將腹透管與機(jī)器相連，設(shè)定好程序，機(jī)器將在你睡覺時自動進(jìn)行液體的灌入與引流。 早晨，治療完畢，將

11、管路與機(jī)器分離，就可以進(jìn)行正常的生活和工作。營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估 血清白蛋白和前白蛋白血清白蛋白和前白蛋白 蛋白質(zhì)測定及綜合營養(yǎng)評估蛋白質(zhì)測定及綜合營養(yǎng)評估 包括觀察患者面色，并記錄患者體重、身包括觀察患者面色，并記錄患者體重、身高、骨架大小及身體肌肉組織等情況。高、骨架大小及身體肌肉組織等情況。 腹膜透析營養(yǎng)不良原因腹膜透析營養(yǎng)不良原因 蛋白質(zhì)的熱量攝入不足，蛋白質(zhì)的氨基酸蛋白質(zhì)的熱量攝入不足，蛋白質(zhì)的氨基酸不足不足 透析不充分透析不充分 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 微炎癥狀態(tài)微炎癥狀態(tài) 殘余腎功能的減少。殘余腎功能的減少。 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 腹膜透析每天在清除水分及廢物的同時，也會將部分的蛋白質(zhì)(約

12、812公克)排除。攝取高蛋白質(zhì)的食物(建議量：1.21.5公克蛋白質(zhì)/公斤/天) 。高蛋白質(zhì)食物包括魚、肉、蛋、奶及黃豆制品。因?yàn)閯游镄缘牡鞍踪|(zhì)食物所含的蛋白質(zhì)較植物性的蛋白質(zhì)完全，因此攝取蛋白質(zhì)時，應(yīng)多食用動物性的蛋白質(zhì)食物(例如:魚、家禽類、豬肉、牛肉、蛋、奶類等)。蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)攝入不足的患者，宜口服補(bǔ)充必須蛋白質(zhì)攝入不足的患者，宜口服補(bǔ)充必須氨基酸；如口服不能補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)，氨基酸；如口服不能補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)，宜靜脈輸白蛋白、血漿制品或腎必胺。忌宜靜脈輸白蛋白、血漿制品或腎必胺。忌不適當(dāng)或過分限制蛋白質(zhì)攝入。不適當(dāng)或過分限制蛋白質(zhì)攝入。熱量熱量 熱量攝入量宜大于熱量攝入量宜大于

13、35kcal35kcalk/dk/d 其中脂肪占其中脂肪占3535，除去蛋白質(zhì)所含熱量，除去蛋白質(zhì)所含熱量，剩余部分由碳水化合物補(bǔ)足。剩余部分由碳水化合物補(bǔ)足。 每日每日3 3餐按餐按1 15 5、2 25 5、2 25 5分配，分配，3 3餐中不餐中不足的熱量由水果、糖果補(bǔ)足。足的熱量由水果、糖果補(bǔ)足。脂肪脂肪 每日膳食中脂肪的供給量維持在總熱量的每日膳食中脂肪的供給量維持在總熱量的3535左左右，對血脂過高患者，每日脂肪供給量為總熱量右，對血脂過高患者，每日脂肪供給量為總熱量25253030。宜增加食物中不飽和脂肪酸攝入，膳食宜清淡，宜增加食物中不飽和脂肪酸攝入，膳食宜清淡，忌油膩，忌食油

14、煎炸食品，以植物性油脂為主，忌油膩，忌食油煎炸食品，以植物性油脂為主，如花生油、豆油、菜籽油、棕櫚油、玉米油等，如花生油、豆油、菜籽油、棕櫚油、玉米油等，少食動物性油脂，如豬油、牛油、羊油，并限制少食動物性油脂，如豬油、牛油、羊油，并限制含膽固醇高食物的攝入，如動物內(nèi)臟、蛋黃、蟹含膽固醇高食物的攝入，如動物內(nèi)臟、蛋黃、蟹黃、魚卵、豬蹄及軟體魚等。黃、魚卵、豬蹄及軟體魚等。水、電解質(zhì)水、電解質(zhì) 如出現(xiàn)高鉀血癥時，忌進(jìn)含鉀豐富的食物，如香菇、榨菜、土豆、 山楂、黑棗、芭蕉、花生米、芋頭、百合、白木耳等。低鉀血癥時，則宜多食含鉀豐富的食物。多食含鈣豐富的食物，如牛奶、魚罐頭、魚松、蝦皮、濃汁骨頭湯、

15、綠葉蔬菜等。烹調(diào)魚、排骨等食品時可放些醋，以利于鈣的溶解。磷磷 一天的磷攝取量以6001200毫克(或是817毫克/每公斤體重)為限。 含磷高的食物如動物肝臟、動物腦、蛋黃、魚卵、香菇、白木耳等宜盡量少吃。維生素維生素 維生素在人體主要代謝途徑上影響著脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)和核酸的生成和利用。 大部分的水溶性維生素為可透析物，在透析的過程中，最主要會流失維生素B群及維生素C，如果再加上厭食及生病，則體內(nèi)維生素會更加降低。 因此建議使用少量的維生素補(bǔ)充劑來達(dá)到體內(nèi)的需求，如B族維生素、葉酸、維生素C，多吃谷類、干果、水果、新鮮綠葉蔬菜等。 宜補(bǔ)充水溶性維生素脂溶性維生素如維生素A和維生素E不必補(bǔ)充。改善微炎癥狀態(tài)改善微炎癥狀態(tài) 微炎癥狀態(tài)微炎癥狀態(tài) 腸道內(nèi)毒素、糖基化終末產(chǎn)物、透析