系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴肺部感染的病例討論

1、病例分析系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴肺部感染華山醫(yī)院 臨床藥學(xué)室基本情況 女，28Y，38Kg，住院34天（10.2811.30） 主訴：面部紅色皮疹2月余，加重伴泡沫尿、咳嗽咳痰、全身疼痛1月。 現(xiàn)病史：1月前皮膚科診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，狼瘡活動(dòng)期。曾予激素治療，病情有所控制。因SLE累及腎臟，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科。基本情況 既往史：無殊 個(gè)人史：無殊 月經(jīng)史：無殊 現(xiàn)用藥： 甲強(qiáng)龍60mg ivgtt qd 莫西沙星 0.4g ivgtt qd 谷胱甘肽 2.4g ivgtt qd癥狀體征 T：36.8 P：78次/分 R：20次/分 Bp：12280mmHg 貧血貌兩頰部、四肢遠(yuǎn)端出現(xiàn)皮

2、疹，略高出皮面、紫紅色，壓之不退色，有觸痛、無癢咳嗽咳痰，黃色粘痰，肺部叩診清音，未聞及干濕羅音口腔潰瘍，腹痛、腹瀉、腹脹腰酸，泡沫尿，無少尿及肉眼血尿，無浮腫肌肉酸痛、關(guān)節(jié)疼痛輔助檢查血常規(guī)（10.27）：WBC：12.2x109/L，RBC：2.71x1012/L， Hb： 78g/L，N% 86.2% 尿常規(guī)（10.21）：蛋白2+，潛血3+ 肝功能（10.27）：ALT：19U/L，AST：21U/L，ALP：45U/L，GGT：37U/L，TBA：6mol/L腎功能（10.27）：BUN：11.8mmol/L，Scr：128 mol/L，尿酸：0.442mmol/L ，肌酐清除率34

3、.6ml/min（C-G公式）血沉（10.13）：61mm/h 電解質(zhì)（10.27）：血鉀：3.8mmol/L，血鈉：138mmol/L，血鈣：1.8痰真菌培養(yǎng)（10.24）：絲狀真菌生長（1+）黃曲霉&白色念珠菌痰細(xì)菌培養(yǎng)：流感嗜血桿菌(4+) (10.24)；正常菌群2+（10.27)G試驗(yàn)（10.24）：4028.72324.5Ccr(mL/min)(C-G)34.629.323.523.227.228.631.539.543.449.2腎功能尿常規(guī)日期日期10.2110.3111.411.1111.22潛血潛血+蛋白蛋白+日期日期10.2710.3111.1311.22ALT(U/L)

4、19131929AST(U/L)21121716TP(g/L)57575957ALB(g/L)27263233日期10.2410.3111.411.1111.22CRP（mg/L）6.23 2.97 2.973.58 2.97肝功能C反應(yīng)蛋白日期10.2410.3111.4G-Test(pg/mL)525.92 5日期日期10.2510.3111.22隱球菌乳膠定性試驗(yàn)隱球菌乳膠定性試驗(yàn)日期影像學(xué)表現(xiàn)10.22雙肺下葉少許炎癥可能，右中肺陳舊性病灶，雙上肺肺大泡11.8兩肺炎癥滲出改變，對比10.22胸部CT有進(jìn)展11.17兩肺炎癥滲出改變，對比11.8號(hào)胸部CT有吸收，左下肺炎癥G試驗(yàn)隱球菌

5、乳膠凝集試驗(yàn)肺部CT報(bào)告日期細(xì)菌真菌10.20未找到抗酸桿菌（10.20）10.24流感嗜血桿菌（4+） （10.20）絲狀真菌生長（+）；黃曲霉；白色念珠菌（10.20）10.29正常菌群（2+） （10.27）11.2鏡檢（-），培養(yǎng)：白念（10.31）11.3MRSA(3+)，無嗜血桿菌生長 (10.31)鏡檢（-），無真菌生長（11.1）11.4鏡檢（-），培養(yǎng)：白念（11.1）鏡檢（-），無真菌生長（11.2）11.5涂片G+球菌；MRSA(3+)，無嗜血桿菌生長(11.2) ；MRSA(+)，無嗜血桿菌生長(11.3) 鏡檢（-） （11.2）11.6MRSA(4+)，無嗜血桿菌生

6、長(11.4）11.7鏡檢（-），培養(yǎng)（-） （11.4）11.11涂片：G-桿菌（11.10）鏡檢（-） （11.10）11.13鮑曼不動(dòng)桿菌(3+)；陰溝腸桿菌（3+）無嗜血桿菌生長（11.10）鏡檢（-），培養(yǎng)（-） （11.10）11.16涂片G+球菌（11.14）11.17鏡檢（-），培養(yǎng)（-） （11.15）11.20MRSA(3+)，無嗜血桿菌生長 (11.16)11.22未找到抗酸桿菌（11.21）病原學(xué)檢查：痰報(bào)告日期糞其它10.26 MRSA（3+）； 無志賀菌、沙門菌生長（10.24）10.27創(chuàng)面： 真菌鏡檢（-），培養(yǎng)白念（10.25）11.2真菌鏡檢（-），培養(yǎng)：白

7、念（10.31）11.3無志賀菌、沙門菌生長（10.31）11.4真菌鏡檢（-），培養(yǎng)：白念（11.1）真菌鏡檢（-），培養(yǎng)（-） （11.2）無志賀菌、沙門菌生長（11.2）11.6導(dǎo)管：培養(yǎng)3天無細(xì)菌生長（11.3）11.10血：培養(yǎng)5天無細(xì)菌生長（11.4）11.11尿：真菌鏡檢（-） （11.11）11.13尿：培養(yǎng)2天無細(xì)菌生長（11.11）11.24真菌真菌鏡檢（-），培養(yǎng)（-） （11.22）病原學(xué)檢查：其他標(biāo)本十十28293031十十一一123456789101112131415161718192021222324252627282930抗抗感感染染莫西沙星莫西沙星0.4g q

8、d ivgtt.去去甲甲萬萬古古利奈唑胺利奈唑胺 0.6g qd ivgtt.美羅培南美羅培南 0.5g q12h ivgtt.伏立康唑伏立康唑 0.4 po qd免疫免疫抑制抑制甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍200mg甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 80mg甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 60mg甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 40mg甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 60mg甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 40mg甲潑甲潑尼龍尼龍40 mg保肝保肝還原型谷胱甘肽還原型谷胱甘肽 2.4g ivgtt qd補(bǔ)鈣補(bǔ)鈣鈣爾奇鈣爾奇D3 1# po qd 補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片0.5g tid po傍晚高熱，傍晚高熱，st！拔除深靜脈置管，送培養(yǎng)！拔除深靜脈置管，送培養(yǎng)咳嗽，咳痰加重，體溫較前升高

9、，疑陰性菌可能大，咳嗽，咳痰加重，體溫較前升高，疑陰性菌可能大，經(jīng)驗(yàn)性換藥，送培養(yǎng)。次日鏡檢結(jié)果支持。經(jīng)驗(yàn)性換藥，送培養(yǎng)。次日鏡檢結(jié)果支持。11日鉀日鉀5.0，停藥，停藥住院期間，肝功能正常住院期間，肝功能正常出院診斷及帶藥出院診斷： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎狼瘡性肺炎狼瘡性腸系膜炎 貧血 肺部感染出院帶藥： 甲潑尼龍片 40mg po qd 鈣爾奇D3 1# po qd 還原型谷胱甘肽 0.4 po tid 奧美拉唑 20mg po qd 藥物方案分析 伏立康唑口服與靜脈給藥的選擇。 去甲萬古霉素?fù)Q用利奈唑胺的理由。 美羅培南的劑量調(diào)整。用藥教育莫西沙星： 靜脈滴注時(shí)間不少于60分鐘利奈唑胺

10、： 靜脈滴注時(shí)間控制在30-120分鐘美羅培南： 配置后應(yīng)在15-30分鐘內(nèi)靜脈滴注 根據(jù)患者的腎功能監(jiān)測數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)調(diào)整劑量伏立康唑： 餐前1小時(shí)或者餐后2小時(shí)服用 用藥前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂藥學(xué)監(jiān)護(hù)-莫西沙星ADR監(jiān)護(hù)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)腎功能，警惕莫西沙星致腎損傷；監(jiān)護(hù)電解質(zhì)，尤其血鉀濃度， 注意致心律失常風(fēng)險(xiǎn)；關(guān)注與激素合用增加肌腱炎和肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；留意該藥過敏、胃腸道反應(yīng)等其他不良反應(yīng)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)-利奈唑胺&美羅培南ADR監(jiān)護(hù) 監(jiān)測血象，警惕骨髓抑制； 監(jiān)測電解質(zhì)，尤其血鉀濃度，注意低鉀； 注意過敏等其他不良反應(yīng)。 警惕長時(shí)間使用可致偽膜性腸炎的風(fēng)險(xiǎn)； 注意過敏反應(yīng)；藥學(xué)監(jiān)護(hù)-伏立康唑ADR監(jiān)護(hù)監(jiān)測肝功能，警惕肝臟損害；連續(xù)用藥28天以上，監(jiān)測視覺