病人資料收集的方法及護理記錄的書寫要點

1、一、病人收集資料的方法一、病人收集資料的方法二、護理記錄書寫要點二、護理記錄書寫要點病人收集資料的方法觀察 是人們對事物感性認識的一種主要形式，是對事物的一種有意識、有目的、有計劃的比較仔細持久的知覺。護士與病人的初次見面就意味著觀察的開始。病人的外貌、體位、步態(tài)、個人衛(wèi)生和精神反應情況等都已映入眼簾而留下印象。在整個住院期間，護士始終要保持警覺狀態(tài)，對病人進行連續(xù)觀察，有意識地收集一些支持或否定護理診斷的跡象以及觀察執(zhí)行護理措施后的效果等 交談 通過與病人或其親屬的交談來了解病人的健康情況。一般可分為a正式交談：是指事先通知病人，有目的的、有計劃的交談。例如：入院后的采集病史。b非正式交談：

2、是指護士在日常查房時或進行護理中與病人隨便而自然的交談。 護士應掌握一定程度的體檢技能，通過望、觸、叩、聽等方法，對護理對象進行從頭到腳的系統(tǒng)檢查，以收集病人身體狀態(tài)的客觀資料。護士應注意，進行體檢是以護理為重點，找出支持護理診斷的陽性體征。體格檢查體格檢查 包括病人病歷、各種護理記錄，以及有關文獻等 閱讀資料記錄時應注意的問題 記錄應全面、真實，不帶有護士的主觀判斷和結論；記錄主觀資料應盡量用病人的原話，尤其是心理社會方面的資料； 記錄客觀資料應用醫(yī)學術語、語言簡練，書寫清楚； 觀察到的客觀資料可用主觀資料來證實； 避免使用無法衡量的詞，如好、壞、佳、尚可等，因為沒有統(tǒng)一的標準。二、護理記錄

3、書寫 新入院病人的四測每天三次，連測三天。有異常者要各班必測，次數視實際情況而定或遵醫(yī)囑執(zhí)行，特護患者每班測一次。返院、轉入病人要登記在四測本上，并注明時間，四測連測三天，每天三次。體溫在37.5以上的，在無醫(yī)囑的情況下，白班上午、下午各測一次，夜班上夜、下夜各測一次，待體溫正常后，連測三天，每天兩次。低熱37.537.9中等熱3838.9高熱3940.9超高熱41及以上。 發(fā)熱常規(guī)四測（低熱一日兩次，中等熱一日三次，高熱及超高熱一日四小時一次或遵醫(yī)囑執(zhí)行） 體溫單眉欄處的內容不能為空，整份病歷住院號要相符合，流浪病人姓名以代碼為準，病區(qū)內容要一致。時間欄上填寫的時間一般寫與實測相近的時間整數

4、，遇特殊情況（每半小時測，物理降溫，用藥后四測）要寫具體時間。若連續(xù)兩次體溫落在整數點的粗線上不必相連。物理降溫后體溫無變化，則在該體溫的上方用藍筆寫“v”,下一次的體溫應與降溫前的體溫相連。體溫低于35 及以下的一律畫在相應時間的35橫線上，并在35以下用藍筆縱行填寫“體溫不升”。每個皮試欄內只能寫一種皮試結果，兩個以上的皮試結果分別記錄在相應時間對應的欄內。體溫表上的血壓單位kpa應改為mmhg.護理記錄 護理記錄 1 病人的生命體征有異常，在用藥后要復測，并記錄在體溫單和交班護記上。 2 “間睡間醒”、“睡眠好”、“進食好”、“入睡好”、“進食一般”、“胃納欠佳”、“于20:00入睡”等

5、模糊不清的字樣不要出現在護理記錄中，用詞要準確具體，如：睡眠約5小時（不能寫“入睡小時）；進食早餐約300g。 3 書寫包干護記時，要仔細查看醫(yī)囑，如有用藥（感冒藥、導瀉藥、外用藥膏等）要在記錄中反映出來，自知力恢復情況一定要反映出來（注意看醫(yī)生的病情記錄，如醫(yī)生未寫恢復，一般寫自知力缺或自知力未恢復）。 4 “無藥物反應”“無不良反應”說法欠妥，應寫“無藥物副反應”?！罢埾乱话嗝芮杏^察病情”不要寫在交班護記中。寫“給予保護性約束”時，要注明開始和解除的時間。書寫出院、入院、請假、返院護記時，有家屬的一定要寫明家屬與患者的具體關系。如父母，姐妹，兄弟等。護記內容實行24小時制，凌晨1點半應寫為

6、01:30。護記內容要用阿拉伯數字，如：1日2次，藥名要用中文，如海俄辛，5%葡萄糖，B1要寫維生素B1。長期肌注或輸液的病人，當班護記中要注明是按長期醫(yī)囑執(zhí)行。記錄病情時一定要分清楚哪些屬現象哪些屬癥狀，用詞要準確（“無出現現象，癥狀已緩解”出入院，請假，返院記錄的范例 入院護理記錄 要寫本次入院的原因，主要病情表現，護送者，入院時間，入院方式，衣著儀表，皮膚情況，意識狀態(tài)，是否伴有軀體疾病，自知力，定向力，特殊治療，護理措施，護理級別，安住病區(qū)等。范例： 患者因“自語，憑空聞語，夜間不眠3年，沖動、毀物、欲傷人1天”于14：25由其妻子及村委會干部約束雙手陪同步行入院。入院時患者意識清，接

7、觸被動，多問少答，對答部分切題。自知力缺，定向力存。衣著不整，督促下沐浴更衣，查皮膚見左前臂右側有一長約2cm的傷口（或查皮膚無破損），已給予清創(chuàng)消毒處理。遵醫(yī)囑按精神科護理常規(guī)予一級護理，安住與2病區(qū)，暫留觀與一級病房，注意防傷人?；颊呷朐汉蟊憩F間中亂語，于14:40按醫(yī)囑給予肌注氟哌啶醇10mg加海俄辛0.3mg后能安靜。晚餐進食米飯約200g。注： 四測有異常者要寫上，有保護性約束的藥注明開始和解除的時間，有傷口或者瘀腫等情況要交班，并在第一次護理包干記錄中反映愈合情況（如病人自入院起天天有交班，暫時不需要寫加班記錄，則白班護士要根據實際情況適當地把愈合結果寫上）請假護記 內容包括請假的

8、日期，時間，天數，病人的主要病情，按醫(yī)囑帶藥和外出指導意見，并寫明由誰接出。 患者表現安靜，接觸一般，交談合作，對答部分切題。自知力部分恢復，定向力存。日常生活能自理，服藥合作，無藥物副反應。每餐進食量約300g，每天睡眠時間約9小時，二便正常。今日其母來院要求假出，于10:00按醫(yī)囑予辦理假出手續(xù)并帶藥10天。囑患者家屬督促患者堅持按時按量服藥，注意勞逸結合。避免不良刺激，如有不適即時返院。返院護理記錄 內容包括返院的日期時間，在院外的主要病情變化與生活情況，服藥情況，返院時的主要表現，治療和護理。范例 患者于10:30由其母陪同步行返院，據家屬反映，患者假出期間表現安靜，生活能自理，能按時

9、按量服藥，每餐進食量約250g，每天睡眠時間約10小時。返院時患者表現安靜，接觸一般，交談合作，對答切題。自知力部分存，定向力準。能配合沐浴更衣，查皮膚無破損，安住于原病區(qū)，遵醫(yī)囑執(zhí)行原長期醫(yī)囑的藥物治療，中、晚餐各進食米飯約300g。謝謝！觀察 是人們對事物感性認識的一種主要形式，是對事物的一種有意識、有目的、有計劃的比較仔細持久的知覺。護士與病人的初次見面就意味著觀察的開始。病人的外貌、體位、步態(tài)、個人衛(wèi)生和精神反應情況等都已映入眼簾而留下印象。在整個住院期間，護士始終要保持警覺狀態(tài)，對病人進行連續(xù)觀察，有意識地收集一些支持或否定護理診斷的跡象以及觀察執(zhí)行護理措施后的效果等 二、護理記錄書寫 體溫在37.5以上的，在無醫(yī)囑的情況下，白班上午、下午各測一次，夜班上夜、下夜各測一次，待體溫正常后，連測三天，每天兩次。低熱37.537.9中等熱3838.9高熱3940.9超高熱41及以上。 發(fā)熱常規(guī)四測（低熱一日兩次，中等熱一日三次，高熱及超高熱一日四小時一次或遵醫(yī)囑執(zhí)行） 體溫單眉欄處的內容不能為空，整份病歷住院號要相符合，流浪病人姓名以代碼為準，病區(qū)內容要一致。時間欄上填寫的時間一般寫與實測相近的時間整數，遇特殊情況（每半小時測，物理降溫，用藥后四測）要寫具體時間。 3 書寫包干護記時，要仔細查看醫(yī)囑，如有用藥（