心梗系統(tǒng)學(xué)習(xí)

1、嗜鉻細(xì)胞瘤 (Pheochromocytoma)浙醫(yī)二院 徐小紅學(xué)時數(shù) 1學(xué)時1掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷2. 了解本病病因講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療 嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群，嚴(yán)重時并發(fā)高血壓危象、休克、顱內(nèi)出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等。概 述 嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺(catecholamine, CA)，包括多巴胺(dopamine, D)，腎上腺素(adrenaline A，epinephrine E)，去甲腎上腺素(nora

2、drenaline, NA; norepinephrine, NE) n正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量，依大小分別為 ENED n腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時可分泌NE和E, 分泌量分別為 NENE和EEn家族性嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌E n腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌NEn交感神經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌NE和Dn舒血管腸肽、P物質(zhì) 面部潮紅n鴉片肽、生長抑素 便秘n舒血管腸肽、血清素、胃動素 腹瀉n神經(jīng)肽Y 血管收縮、面色蒼白n舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素 低血壓、休克嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用 Tyrosine 酪氨酸羧化酶酪氨酸羧化酶(tyrosine carboxylase) dopa 多巴脫羧酶多巴脫羧

3、酶(dopa decarboxylase) dopamine -羥化酶羥化酶 3-甲氧去甲腎上腺素甲氧去甲腎上腺素 (normetanephrine, NMN) noradrenaline 3、4-二羥苦杏仁酸二羥苦杏仁酸 adrenaline 3-甲氧腎上腺素甲氧腎上腺素 (metanephrine, MN) 3-甲氧甲氧-4羥苦杏仁酸羥苦杏仁酸 (vanillyl mandelic acid, VMA） 兒茶酚胺的代謝兒茶酚胺的代謝Tyrosine酪氨酸羧化酶酪氨酸羧化酶(tyrosine carboxylase)dopa 多巴脫羧酶多巴脫羧酶(dopa decarboxylase)dop

4、amine-羥化酶羥化酶3-甲氧去甲腎上腺素甲氧去甲腎上腺素(normetanephrine, NMN)noradrenaline 3、4-二羥苦杏仁酸二羥苦杏仁酸adrenaline 3-甲氧腎上腺素甲氧腎上腺素(metanephrine, MN)3-甲氧甲氧-4羥苦杏仁酸羥苦杏仁酸(vanillyl mandelic acid, VMA）兒茶酚胺的代謝n去甲腎上腺素能優(yōu)勢（noradrenaline advantage） 1 AV收縮、BP上升、瞳孔擴(kuò)大2 位于交感神經(jīng)突觸前體，抑制NA釋放 n腎上腺素能優(yōu)勢（adrenaline advantage） 2平滑肌松弛、A血管擴(kuò)張；交感神經(jīng)突

5、觸釋放NA n兩者作用相當(dāng) 1 HR上升、CO增加、脂肪分解腎上腺素能受體(adrenergic receptor)的功能n嗜鉻細(xì)胞瘤8090%位于腎上腺n80%以上為單側(cè)腺瘤；雙側(cè)腺瘤約為10%n單側(cè)腎上腺腺瘤腎上腺外腺瘤約為10%n90%為良性，惡性約10%病 理n腹主動脈旁(約10%15%)、腎門、腎上極、肝門區(qū)、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、血管旁(直腸后、卵巢、膀胱內(nèi))n胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經(jīng)叢n頸部、顱內(nèi)腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤胸椎T1-加權(quán)MRI 增強(qiáng)掃描 右側(cè)脊柱旁嗜鉻細(xì)胞瘤, 光滑，邊界清晰, 密度不均。腫塊位于第79胸椎, 形似扇形腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤 腎上腺

6、腫瘤中最大。重量數(shù)克至數(shù)公斤不等良性嗜鉻細(xì)胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕紅色，切面呈顆粒狀，瘤體中可有囊性變及出血 顯微鏡觀：細(xì)胞呈多邊形，可有梭形雙核等，細(xì)胞大小不一，直徑在1545m，排列緊密，胞漿內(nèi)富含顆粒，易被重鉻酸鉀(potassium dichromate) 染色。惡性者有包膜浸潤，細(xì)胞排列不規(guī)則，有細(xì)胞分裂象，血管內(nèi)有癌栓或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等(一) 高血壓 嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生率占高血壓的0.1%(兒童高血壓中比例增高) 1.陣發(fā)性高血壓型本病特征性表現(xiàn),發(fā)生率約45,平時血壓正常。 發(fā)作時(以分泌NA為主者) BP:200300mmHg/130180mmHg 重要癥狀: 劇烈頭痛、面色蒼白

7、、大汗淋漓、心動過速 其他表現(xiàn): 恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視力模糊, 重者心衰、肺水腫、腦溢血等一、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等發(fā)作時間：數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，12小時至數(shù)十小時發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。發(fā)作漸頻、時間漸頻趨勢。最終可成持續(xù)性高血壓誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導(dǎo)期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復(fù)安、三環(huán)類抗抑郁藥)等2. 持續(xù)性高血壓約50% 特點(diǎn)：持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細(xì)胞瘤：常用降壓藥：神經(jīng)節(jié)阻斷劑（胍乙啶）、利血平、-腎上腺素能阻斷劑、肼苯噠嗪

8、等效果不佳，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、-受體阻斷劑有效交感神經(jīng)過度興奮如出汗、心動過速高代謝狀況如低熱、體重下降、一過性高血糖直立性低血壓伴心動過緩(長期過量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停止心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減過度分泌腎上腺素興奮2-受體，周圍血管擴(kuò)張血管強(qiáng)烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素致血壓下降血壓大幅波動，極高血壓反射性興奮迷走神經(jīng)中樞；釋放多巴胺消除NA升壓作用(二)低血壓、休克或高血壓與低血壓交替 (三) 心臟表現(xiàn)兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，

9、或心肌退行性變、壞死；高血壓性心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心衰基礎(chǔ)代謝率增高：氧耗量增加，基礎(chǔ)代謝率增高，而甲狀腺功能正常，發(fā)作時體溫可上升12OC血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強(qiáng)，引起高血糖，糖耐量減退等脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高低血鉀癥：CA促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及腎素、醛固酮分泌 二、代謝紊亂消化道癥狀：CA使腸蠕動及張力減弱、膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增高，表現(xiàn)便秘、腹脹，膽汁潴留、膽結(jié)石腹部包塊：少數(shù)病人（約5%10%）腹部可捫及包塊膀胱內(nèi)腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌紅細(xì)胞生成素（EPO）樣物質(zhì)而刺激骨髓，引起紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞也增多三、其他表

10、現(xiàn) 高血壓患者, 尤其年輕者、陣發(fā)性者或持續(xù)性高血壓伴有前述特點(diǎn)者，提高警惕。進(jìn)行以下檢查:一、血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定1)24小時尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡稱VMA)測定:VMA為CA終產(chǎn)物 持續(xù)性高血壓及高血壓發(fā)作后增高 24h尿VMA正常值544mol/d(18mg/d)診斷標(biāo)準(zhǔn)2)24小時尿兒茶酚胺測定：反映CA釋放量 正常值為1342g/24h 超過正常值2倍以上有診斷意義3)血漿NMN和MN測定(為NE中間代謝產(chǎn)物) 正常NMN：90570pmol/L(18102pg/ml) 正常MN：60310pmol/L(1261pg/ml)1.激發(fā)試驗(yàn)用于可疑病例 血壓170/110

11、mmHg時禁此試驗(yàn) 胰高糖素試驗(yàn)：胰高糖素可刺激瘤體分泌CA。 該藥1mg靜注, 注射后3分鐘, CA注射前3倍 (絕對值2.0ng/ml)可確診 本劑一般不引起明顯升壓反應(yīng) 試驗(yàn)前應(yīng)配備酚妥拉明以防不測二、藥理試驗(yàn)磷酸組織胺試驗(yàn)：磷酸組織胺促進(jìn)CA釋放正常：注射后sBP/dBP上升最高值較對照值分別35/25mmHg嗜鉻細(xì)胞瘤：明顯超過此值血壓顯著升高者, 立即靜注酚妥拉明510mg，終止試驗(yàn) 2.阻滯試驗(yàn): 適用于血壓 170/110mmHg者 酚妥拉明(腎上腺素能受體阻滯劑) 試驗(yàn)： Regitin 15mg, iv, 每分鐘測一次BP, 連續(xù)20分鐘 注射后2分鐘內(nèi), BP下降3530

12、mmHg/2520mmHg，維持35分鐘，有助于診斷 病程較長或合并腎動脈硬化時血壓下降不明顯，可呈假陰性 v腎上腺B 超：腫瘤1cm者，檢出陽性率較高vMRI：可檢出 12cm腎上腺腫瘤v腎上腺CT：90% 腫瘤可定位，靜脈造影劑可引發(fā)高血壓，需先用受體阻滯劑腎上腺CT右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤三、定位診斷131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤靜脈導(dǎo)管術(shù)：腎上腺靜脈造影并分段取血測總兒茶酚胺濃度差別，有助于確定腫瘤部位膀胱鏡：疑為腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤時,可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)腫瘤注意與以下疾病高血壓相鑒別各種原因引起的高血壓；年輕高血壓； 不

13、穩(wěn)定性高血壓；早期原發(fā)性高血壓冠心病 心絞痛甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥絕經(jīng)期綜合征鑒別診斷1.內(nèi)科治療：適用于控制癥狀、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)不能耐受、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)(1)Regitin為1和2受體阻滯劑 初始劑量為10mg, bid 57天后增加至3040mg, 分次口服 副作用：體位性低血壓、鼻黏膜充血、-受體活性相對增強(qiáng)治 療 (2)哌唑嗪(prazosin): 1-受體阻滯劑 可避免低血壓和心動過速，作用時間較短 初始劑量1mg，口服，觀察血壓24小時 BP下降10mmHg，每日用量68mg BP下降10mmHg, 頭暈、胸悶, 日用量 6mg(3)-受體阻滯劑：先用 -受體阻滯劑降低血壓， 再

14、用心得安; 適用于心動過速者(4)其他降壓藥物拉貝洛爾：可以阻斷和-受體阻滯劑鈣離子阻滯劑ACEI：對抗AT介導(dǎo)的交感神經(jīng)末梢釋放CA，適用于左心衰2.發(fā)作期治療臥床休息; 吸氧立即regitin 15mg(溶入5%糖鹽水20ml)緩慢 iv ,致BP降到160/100mmHg，繼以1015mg, 溶于5%糖鹽500ml中, 緩慢靜滴維持嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律血壓控制在150/90mmHg其他藥物佩爾地平(nicardipine): 每分鐘0.5g/kg逐漸加到6g/kg, iv, 滴注。該藥效果較好, 可用于Rigitin以及其他藥物效果不佳時 不良反應(yīng)：心動過速、面部潮紅 硝普鈉(sodium nitroprusside