熱性驚厥診療規(guī)范實用教案

1、【概述(i sh)】第1頁/共45頁第一頁，共45頁。熱性(r xn)驚厥( Febrile Seizures, FS )是小兒時期最常見的驚厥病因，兒童期患病率2%5%，在小兒各類驚厥中占30%。第2頁/共45頁第二頁，共45頁。熱性驚厥的發(fā)作與顱外發(fā)熱性疾病中體溫驟然升高有關, 70%以上的熱性驚厥發(fā)生于上呼吸道感染初期(chq)。目前熱性驚厥的定義尚未完全統(tǒng)一，一般認為3個月5歲的嬰幼兒(常見發(fā)病年齡為6個月3歲，高峰年齡為生后18個月，)，體溫在38 以上時突然出現(xiàn)驚厥，并排除顱內感染和其他導致驚厥的器質性和代謝性疾病，既往無熱驚厥史者，可診斷為FS。第3頁/共45頁第三頁，共45頁。

2、大多數(shù)FS的臨床經(jīng)過及預后良好，大約3040的患兒可出現(xiàn)FS復發(fā)，嚴重的FS(如熱性驚厥持續(xù)狀態(tài))也可引起不同程度的腦損傷，導致腦組織水腫、海馬硬化萎縮及神經(jīng)元變性壞死等，與日后情感(qnggn)行為異常、學習困難、智能發(fā)育落后及顳葉癲癇等存在一定的聯(lián)系。第4頁/共45頁第四頁，共45頁。每例FS患兒復發(fā)情況變化很大，取決于遺傳和環(huán)境因素(如反復感染高熱(gor)的相互作用。大多研究認為FS復發(fā)的危險因素有：有FS或癲癇家族史；首次FS的年齡18個月；低熱出現(xiàn)驚厥；發(fā)熱早期出現(xiàn)驚厥 。發(fā)生FS持續(xù)狀態(tài)的危險因素包括：首次FS年齡??；首次FS為部分性發(fā)作；有癲癇家族史。第5頁/共45頁第五頁，共

3、45頁。如果首次FS持續(xù)時間長，F(xiàn)S復發(fā)往往持續(xù)時問也長。部分FS患兒可能繼發(fā)癲癇，尤其是具有以下危險因素者：復雜性熱性驚厥；有癲癇家族史；驚厥發(fā)作前已經(jīng)有運動智能發(fā)育(fy)落后。具有的危險因素越多，F(xiàn)S復發(fā)或繼發(fā)癲癇的可能性越大。第6頁/共45頁第六頁，共45頁?！静∈?bn sh)要點】第7頁/共45頁第七頁，共45頁。1、發(fā)熱初期(常在發(fā)熱24小時內)體溫驟升時突然出現(xiàn)的急性驚厥(jngju)發(fā)作。2、初發(fā)年齡、驚厥(jngju)前后體溫、驚厥(jngju)發(fā)作形式、持續(xù)時間、一次熱程中的驚厥(jngju)次數(shù)及驚厥(jngju)發(fā)作后表現(xiàn)。第8頁/共45頁第八頁，共45頁。3、復發(fā)者

4、應詢問復發(fā)次數(shù)、每次復發(fā)時的驚厥類型及持續(xù)時間。4、是否(sh fu)伴有頭痛、嘔吐、持續(xù)意識障礙、肢體活動障礙等腦病癥狀第9頁/共45頁第九頁，共45頁。5、伴隨感染(gnrn)(如上呼吸道感染(gnrn)、腹瀉、出疹性疾病、中耳炎等)及全身情況。6、有無圍生期腦損傷、有無顱內感染(gnrn)及外傷史，有無智力、運動發(fā)育的障礙。7、有無熱性驚厥、癲癇、智力低下及其他遺傳代謝病家族史。第10頁/共45頁第十頁，共45頁?！倔w檢(tjin)要點】第11頁/共45頁第十一頁，共45頁。1、一般(ybn)體檢中注意體溫、呼吸、心率、血壓，注意有無循環(huán)衰竭。第12頁/共45頁第十二頁，共45頁。2、全

5、身體檢：注意原發(fā)病(f bng)體征，有無皮疹、外耳流膿、咽峽炎，注意肺部體征，必要時直腸指檢。第13頁/共45頁第十三頁，共45頁。3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括頭圍、有無異常皮膚損害(色素脫失、牛奶(ni ni)咖啡斑等)，注意有無意識障礙、腦膜刺激癥、病理反射及肌力、肌張力的改變。第14頁/共45頁第十四頁，共45頁?！据o助(fzh)檢查】第15頁/共45頁第十五頁，共45頁。1、血液生化檢查：若疑為低血糖、低血鈣、低血鈉及酸中毒等代謝性病因(bngyn)時，應完善相關的生化學檢查。第16頁/共45頁第十六頁，共45頁。2、病原學檢查：血、尿、便常規(guī)(chnggu)檢查及血、尿、便、呼吸道分泌物

6、等相關的細菌、病毒學檢查有助于確定發(fā)熱疾病的性質。第17頁/共45頁第十七頁，共45頁。3、腦脊液：臨床(ln chun)上疑有顱內感染時，尤其是嬰幼兒期首次熱性驚厥，可行腦脊液檢查與顱內感染鑒別。按美國兒科學會推薦6個月以內的小嬰兒常需要進行腦脊液檢查(除外顱內感染)。第18頁/共45頁第十八頁，共45頁。4、腦電圖：有助于鑒別癲癇，一般在熱退熱后1周檢查，以除外發(fā)作后一周內可能(knng)出現(xiàn)短暫慢波背景改變。第19頁/共45頁第十九頁，共45頁。5、頭顱CT或MRI檢查：有明顯定位體征者，常需要進行頭顱影像學檢查。若需與先天性腦發(fā)育(fy)異常、腦出血、顱內感染、某些遺傳性疾病如結節(jié)性硬

7、化癥、甲狀旁腺功能低下等疾病鑒別時，行頭顱影像學檢查有助于相關診斷。第20頁/共45頁第二十頁，共45頁?！驹\斷要點或診斷標準(biozhn)及鑒別診斷】第21頁/共45頁第二十一頁，共45頁。1、診斷要點：(1)年齡(ninlng)：6個月到5歲；(2)發(fā)熱初期所致驚厥發(fā)作；(3)需除外顱內感染和其他導致驚厥的器質性或代謝性異常。第22頁/共45頁第二十二頁，共45頁。2、分型標準：臨床上主要根據(jù)驚厥發(fā)作形式(xngsh)、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)將熱性驚厥分為單純性熱性驚厥和復雜性熱性驚厥(表1-14)。第23頁/共45頁第二十三頁，共45頁。 單純性熱性驚厥：全身性發(fā)作，持續(xù)時間15分鐘，

8、24小時內無復發(fā)；不伴神經(jīng)系統(tǒng)異常(如圍產期腦損傷、神經(jīng)運動(yndng)發(fā)育異常、既往有無熱驚厥史)；第24頁/共45頁第二十四頁，共45頁。 復雜性熱性驚厥：局限性或不對稱發(fā)作，持續(xù)時間15分鐘，24小時內發(fā)作2次；(符合以上(yshng)標準之一)；和/或伴有發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)異常征象(如Todds 麻痹)，或發(fā)作前有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。表1-15 熱性驚厥的臨床分類第25頁/共45頁第二十五頁，共45頁。第26頁/共45頁第二十六頁，共45頁。3、鑒別(jinbi)診斷第27頁/共45頁第二十七頁，共45頁。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：嬰幼兒多見，常有發(fā)熱等感染中毒癥狀，有驚厥、意識障礙等急性腦功能

9、障礙表現(xiàn)，伴前囟膨隆、頭痛、嘔吐等顱內壓增高，腦膜刺激征或病理征陽性，腦脊液檢查有助于鑒別診斷。嬰幼兒患腦膜炎時臨床表現(xiàn)常不典型，易被誤診，故2歲以下首次熱性(r xn)驚厥發(fā)作患兒，尤其應注意與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別。第28頁/共45頁第二十八頁，共45頁。 中毒性菌痢：夏季為高峰季節(jié)，起病急驟、發(fā)展迅速、極為兇險，主要發(fā)生(fshng)在27歲兒童，臨床以嚴重毒血癥為主要表現(xiàn)，病初腸道癥狀輕甚至缺乏。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為休克型、腦型和混合型，糞便檢查或直腸指檢有助于鑒別診斷。第29頁/共45頁第二十九頁，共45頁。 全身性代謝紊亂：低血糖、低血鈣、低血鈉等常引起嬰兒(yng r)驚厥，診斷

10、時應注意鑒別，相關血生化檢查不難鑒別。第30頁/共45頁第三十頁，共45頁。 癲癇：癲癇是一組由于多種病因導致的神經(jīng)元反復異常放電所致的慢性腦功能障礙，臨床上出現(xiàn)反復兩次或兩次以上的癇性發(fā)作，具有慢性、反復發(fā)作性及刻板性特點，而不伴明顯感染中毒癥狀(zhngzhung)。腦電圖可見發(fā)作間期或發(fā)作期癇性放電。目前已證實部分熱敏感性癲癇綜合征與熱性驚厥存在某些遺傳學聯(lián)系，尤其是全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥、 嬰兒嚴重肌陣攣癲癇。第31頁/共45頁第三十一頁，共45頁?！静∏橛^察及隨訪(su fn)要點】第32頁/共45頁第三十二頁，共45頁。1急性期密切觀察隨訪(su fn)生命體征變化，警惕呼吸道

11、分泌物增多引起窒息。2記錄體溫、意識和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化。大多數(shù)患兒驚厥持續(xù)時間短暫，很快自行緩解，只要及時治療原發(fā)病及注射或口服退熱劑，多數(shù)驚厥不再復發(fā)。第33頁/共45頁第三十三頁，共45頁。3、隨訪腦電圖改變，有無復發(fā)或轉變?yōu)闊o熱驚厥(癲癇)。4、根據(jù)患兒的臨床特征(tzhng)，評估是否具有FS復發(fā)或繼發(fā)癲癇的危險性，并對患兒家長進行宣教；決定是否需要進行藥物預防。第34頁/共45頁第三十四頁，共45頁。【治療(zhlio)】第35頁/共45頁第三十五頁，共45頁。1、針對引起發(fā)熱的感染性疾病進行抗感染治療(遵循兒科用藥的方法)；2、驚厥發(fā)作時止驚治療：安定0.30.5mg/Kg/次(

12、總量10mg/次，推注速度15 min或已有2次以上體溫38發(fā)作者，若不能保證發(fā)熱時及時使用間歇短程預防性治療或間歇短程預防性治療無效者，可建議長期口服抗癲癇藥物預防發(fā)作。選擇苯巴比妥35 mg/(kgd)或丙戊酸鈉2030 mg/(kgd)口服，使穩(wěn)態(tài)血藥質量濃度維持在有效范圍。療程(liochng)一般2年，服藥期間應注意藥物的不良反應。 第40頁/共45頁第四十頁，共45頁?！踞t(yī)患溝通(gutng)】第41頁/共45頁第四十一頁，共45頁。熱性驚厥是小兒時期最常見的驚厥病因，常有遺傳背景，驚厥多發(fā)生于急性發(fā)熱的2448小時內，臨床經(jīng)過大多良好，但亦可能在一次熱程中出現(xiàn)叢集樣發(fā)作，或驚厥持續(xù)(chx)狀態(tài)。第42頁/共45頁第四十二頁，共45頁。2. 急性驚厥發(fā)作時需控制驚厥和體溫，同時治療引起發(fā)熱的原發(fā)病因。3. 大多數(shù)熱性驚厥患兒預后良好，約3040的患兒可出現(xiàn)熱性驚厥復發(fā)，針對(zhndu)復發(fā)的情況制定間歇短程預防性治療或長期口服抗癲癇藥物預防的方案。長期應用抗癲癇藥物，應注意監(jiān)測藥物不良反應。詳見抗癲癇藥物使用知情同意書。