腦卒中與膽固醇上海汪昕

1、mmol/L4.55.05.56.06.5175200225250mg/dL1.21.00.8Adapted from Prospective Studies Collaboration. Lancet. 1995;346:1647-1653.Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. 0 01 12 23 34 45 560=180=180急性冠心病事件急性冠心病事件0 01 12 23 34 45 560=180=180急性缺血性腦卒中事件急性缺血性腦卒中事件0 01 12 23 34 45 560=180=180急性出血性腦卒中事件急性出血

2、性腦卒中事件0 01 12 23 34 45 560=180=180急性冠心病事件和急性缺血性腦卒中事件急性冠心病事件和急性缺血性腦卒中事件趙冬趙冬,中國人群中國人群10年心血管病發(fā)病危險的評估和應(yīng)用年心血管病發(fā)病危險的評估和應(yīng)用 心臟病學實踐心臟病學實踐2004-規(guī)范化治療規(guī)范化治療15-25頁頁0 01 12 23 34 45 560=180=180總心血管病事件總心血管病事件Sacco et al. Stroke. 1997;28:1507-1517.Am J Med.2004;117:596-606薈萃分析顯示：貝特類藥物不能減少卒中風險Am J Med.2004;117:596-60

3、6薈萃分析顯示：樹脂類藥物不能減少卒中風險Am J Med.2004;117:596-606薈萃分析顯示：N-3脂肪酸類藥物不能減少卒中風險Am J Med.2004;117:596-606薈萃分析顯示：飲食干預(yù)不能減少卒中風險Am J Med.2004;117:596-606薈萃分析顯示他汀可以顯著減少致死與非致死性卒中事件Am J Med.2004;117:596-606-30-30-25-25-20-20-15-15-10-10-5-50 0% %All strokeAll strokeAll stroke with knownAll stroke with knownvascular

4、diseasevascular diseaseAll stroke withoutAll stroke withoutknown vascularknown vasculardiseasediseaseThromboembolic strokeThromboembolic strokeHemorrhagic strokeHemorrhagic strokeFatal strokeFatal strokeNon-fatal strokeNon-fatal strokeLDL-C降低降低1.0mmol/L,卒中總體減少卒中總體減少10%(相對危險性相對危險性0.90)# BMJ 2003:326;

5、1-7GISSIALLHAT-LLTPOSTCABCPROSPERWOSCOPSLIPDAFCAPS/TexCAPSHPSASCOT-LLACARESmait TsiatSSSSGREACEMIR ACLAmarenco et al. Stroke, 2004,35組間組間LDL-C降低幅度（降低幅度（%）的差別）的差別Odds Ratios non log-scale他汀臨床試驗他汀臨床試驗卒中事件相對危險度與卒中事件相對危險度與LDL-C降低的關(guān)系降低的關(guān)系0.200.200.300.300.400.400.500.500.600.600.700.700.800.800.900.901.0

6、01.001.101.101.201.2040404545-20-20-25-25-30-30-35-35-40-40-45-45-50-50-55-55有有冠心病或心梗冠心病或心梗伴高膽固醇患者伴高膽固醇患者冠冠心病心病/心梗高危的中心梗高危的中等膽固醇升高患者等膽固醇升高患者冠冠心病心病/心梗但膽固醇心梗但膽固醇正?；颊哒；颊叻欠枪诠谛牟⌒牟?心梗的高膽固心梗的高膽固醇患者醇患者沒沒有冠心病史有冠心病史/心梗，一般心梗，一般TC及及LDL-C水平，但伴低水平，但伴低HDL-C水平患者水平患者4SPLAC I/II, KAPS, REGRESSCAREWOSCOPAFCAPS/TexCAP

7、SHPS-40-30-20-100p = 0.03-31%p = 0.048-19%Simes et al. American College Cardiology, March 1998, Atlanta, GeorgiaSacks et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-9-28%p = 0.03 他汀類藥物 安慰劑 (10269) (10267) 242 376 45 53 12 10 69 100 136 146 456 613 (4.4%) (6.0%)比率 & 95% CI0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.42.4%3.6%缺血原因

8、出血原因 蛛網(wǎng)膜下原因原因不明 無法診斷 所有卒中腦卒中病原學他汀藥物優(yōu)于安慰劑他汀藥物差于安慰劑絕對風險降低1.3%所有卒中相對風險降低-25%隨訪年限隨訪年限安慰劑安慰劑辛伐他汀辛伐他汀效益/1000(SE)2(1)7(2)10(2)13(3)14(4)15(10)Logrank p0.0001012345601234567卒中比例卒中比例00.511.520481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間 (周周)累計事件發(fā)生率累計事件發(fā)生率 (%)相對危險相對危險 = 0.50p=0.045阿托伐他汀阿托伐他汀安慰劑安慰劑1.6%0.8%JAMA 2001;28

9、5:1711-8thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.% 降低降低P=0.0021 P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001 P=0.0032P=0.021總死亡率冠脈死亡率非致死性心梗不穩(wěn)定心絞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭腦卒中-43-59-52-51-50-47-47-60-50-40-30-20-100入選患者入選患者l 14個國家，個國家，250個研究個研究中心中心l 3575 歲歲l 5年

10、內(nèi)有過主要冠脈事年內(nèi)有過主要冠脈事件件l LDL 130250 mg/dLl TG 600 mg/dL主要終點：主要冠脈事件主要終點：主要冠脈事件(冠心病死亡，非致死性心梗冠心病死亡，非致死性心梗)阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg750 例事件或隨例事件或隨訪訪5年年10,001 名患者名患者阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg8 周周LDL-C 130 mg/dL0.040.030.010.00致死或非致死性腦卒中致死或非致死性腦卒中 (%)時間時間(年年)0123456HR=0.75 (0.59-0.96)P=0.00210mg 阿托伐他汀阿托伐他汀80mg 阿

11、托伐他汀阿托伐他汀0.02LaRosa NEJM 20051301301401401501501601601701700 01 12 23 3立普妥立普妥安慰劑安慰劑757580808585909095951001000 01 12 23 3年年收縮壓收縮壓 (mm Hg)舒張壓舒張壓 (mm Hg)基線基線164/95治療后治療后138/80LLA 結(jié)束結(jié)束LLA 結(jié)束結(jié)束Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58降低降低27%HR = 0.73 (0.56-0.96)p=0.0236立普妥立普妥 10 mg事件數(shù)事件數(shù) 89安慰劑安慰劑事件數(shù)事件數(shù)

12、121Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58 Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.2838 2型糖尿病型糖尿病患者患者304個主要終點事件個主要終點事件隨機分組前隨機分組前6周安慰劑基線期周安慰劑基線期* N (% 隨機化后病人).2 .4 .6 .81 1.2阿托伐他汀更好 安慰劑更好1. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Stu

13、dy Group. N Engl J Med.1998;339:1349-1357. 2. Sacks FM, et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009. 3. HPS Study Group. Lancet. 2002;360:7-22.Cerebrovasc Dis 2003;16:389-95隨訪隨訪5 5年年( (或或540540例終點事件例終點事件) )4732 4732 患者患者入選患者入選患者: :n全球近全球近200200個醫(yī)療中心個醫(yī)療中心n有有TIATIA或腦卒中病史記錄或腦卒中病史記錄的患者的患者n改良改良RankinRankin評分

14、評分 3 3nLDL-C LDL-C 水平水平 100 100 mg/dL mg/dL and 190 mg/dLand 190 mg/dL主要終點主要終點: :n從隨機分組到第一次發(fā)生致死性或非致從隨機分組到第一次發(fā)生致死性或非致死性腦卒中的時間死性腦卒中的時間雙盲期雙盲期阿托伐他汀 80 mg/天安慰劑完成日期完成日期: :n 計劃于計劃于20052005年完成年完成Cerebrovasc Dis 2003;16:389-95Cerebrovasc Dis 2003;16:389-95膽固醇升高膽固醇升高 高?；颊咚☆愃幬镆种艸MG-CoA 還原酶HMG-CoA 還原酶抑制劑抑制膽固醇合

15、成LDL 受體上調(diào) VLDL 生成減少LDL轉(zhuǎn)移和代謝增加能轉(zhuǎn)化成 LDL的 VLDL 減少降低 TC, LDL-C, 和 TG血清血清 LDL 和和 TGs血清血清HDL損傷起始修復l恢復內(nèi)皮l功能lNO 生成l抗氧化作用 l內(nèi)皮通透性l補體損傷l內(nèi)皮細胞遷移損傷進展斑塊穩(wěn)定性脂質(zhì) 核心氧化炎癥泡沫細胞生成l免疫抑制lC反應(yīng)蛋白l炎性細胞因子免疫損傷血小板聚集纖溶組織因子凝血Landmesser U et al. Circulation. 2004;110:1933-1939. Shishehbor MH et al. Circulation. 2003;108:426-431. Mason

16、 JC et al.Circ Res. 2002;91:696-703. Schartl M et al for the German Atorvastatin Intravascular Ultrasound Study Investigators. Circulation. 2001;104:387-392. Tsimikas S et al for the Myocardial Ischemia Reduction With Aggressive Cholesterol Lowering Study Investigators. Circulation. 2004;110:1406-14

17、12. Reinares L et al. Clin Drug Invest. 2002;22:1-8. Rosenblat M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:175-180. Kinlay S et al for the Vascular Basis Study Group. Am J Cardiol. 2002;89:1205-1207.Taylor AJ, et al. circulation 2002;106:2055-2060N=161普伐他汀普伐他汀 40mg/dayN-82阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg/dayN=79

18、完成試驗者完成試驗者N=68完成試驗者完成試驗者 N=70020406080100120140160180200TCLDL-CHDL-CTG普伐他汀阿托伐他汀12月月(mg/dL)Taylor AJ, et al. circulation 2002;106:2055-20600.560.570.580.590.60.610.620.630.640.65基線3月12月普伐他汀阿托伐他汀平均 CIMT0.0250.034mmTaylor AJ, et al. circulation 2002;106:2055-2060 B超超B超超B超超 2年年Smilde TJ et al. Clin Drug

19、 Invest. 2000;20:67-79.-60-50-40-30-20-1001020Intent-to-treat population (N=325).*P=0.0001 vs 辛伐他汀辛伐他汀; P=0.002 vs 辛伐他汀辛伐他汀.Smilde TJ et al. Lancet. 2001;357:577-581.Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.*P=0.0001 有顯著性差異-0.0310.0360.036-0.04-0.04-0.03-0.03-0.02-0.02-0.01-0.010 00.010.010.020.020.030.030.040.04IMTIMT的變化的變化 ( (mm)mm)立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀*Van Wissen S, et al. Atherosclerosis. 2002