中成藥在臨床的合理應(yīng)用 Microsoft PowerPoint 演示文稿

1、談中成藥在臨床的配伍應(yīng)用談中成藥在臨床的配伍應(yīng)用 李運倫李運倫 醫(yī)學(xué)博士醫(yī)學(xué)博士 WHO，全球疾病負擔(dān)，2004胡大一，冠心病診斷與治療研究進展，中華心血管病雜志，2003 內(nèi)涵及分類內(nèi)涵及分類 中成藥是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，根據(jù)中成藥是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，根據(jù)療效確切、應(yīng)用廣泛的處方、驗方或秘療效確切、應(yīng)用廣泛的處方、驗方或秘方，采用一定的技術(shù)工藝和質(zhì)量標準，方，采用一定的技術(shù)工藝和質(zhì)量標準，以中藥材飲片為原料配制加工成具有一以中藥材飲片為原料配制加工成具有一定劑型的藥品。定劑型的藥品。 傳統(tǒng)中成藥傳統(tǒng)中成藥 、現(xiàn)代中成藥現(xiàn)代中成藥 傳統(tǒng)中成藥傳統(tǒng)中成藥 丸、散、膏、丹丸、散、膏、丹 藥物

2、原粉輔料藥物原粉輔料 沒有加工提取沒有加工提取 “粗、大、黑粗、大、黑”-傳統(tǒng)形象傳統(tǒng)形象 舉例：牛黃降壓丸、柏子養(yǎng)心丸、橘紅丸、養(yǎng)陰清舉例：牛黃降壓丸、柏子養(yǎng)心丸、橘紅丸、養(yǎng)陰清 肺丸肺丸 現(xiàn)代中成藥現(xiàn)代中成藥 內(nèi)服劑型內(nèi)服劑型-片劑、膠囊（軟膠囊）、丸片劑、膠囊（軟膠囊）、丸劑（微丸、濃縮丸）、顆粒劑、劑（微丸、濃縮丸）、顆粒劑、 外用劑型外用劑型-貼劑、外敷劑、浴洗劑、栓貼劑、外敷劑、浴洗劑、栓劑、噴霧劑劑、噴霧劑 靜脈用劑型靜脈用劑型-注射液注射液 加工提取、技術(shù)含量高加工提取、技術(shù)含量高 粗提物、有效部位群、有效組分輔料粗提物、有效部位群、有效組分輔料 給藥量少、工藝先進、外觀漂亮、

3、應(yīng)用方便給藥量少、工藝先進、外觀漂亮、應(yīng)用方便 舉例：清眩降壓片、復(fù)方丹參滴丸、普樂林舉例：清眩降壓片、復(fù)方丹參滴丸、普樂林注射液、速效心痛滴丸注射液、速效心痛滴丸 “中成藥中成藥” 不能稱為中成藥不能稱為中成藥 中藥成分西藥成分中藥成分西藥成分 中西藥物的混雜復(fù)方中西藥物的混雜復(fù)方 舉例：珍菊降壓片、脈平膠囊舉例：珍菊降壓片、脈平膠囊 優(yōu)勢與特色 療效確切療效確切 牛黃降壓丸治療高血壓病牛黃降壓丸治療高血壓病 補中益氣丸治療病理性低血壓補中益氣丸治療病理性低血壓 六味地黃丸、桂附地黃丸治療糖尿病六味地黃丸、桂附地黃丸治療糖尿病 在特殊領(lǐng)域卻能發(fā)揮在特殊領(lǐng)域卻能發(fā)揮“神奇神奇”的作用，如生脈散

4、與航的作用，如生脈散與航天天 應(yīng)用方便應(yīng)用方便 與湯劑和傳統(tǒng)中成藥相比，現(xiàn)代中成藥在應(yīng)用范圍、途徑、給藥劑量、外觀形狀、攜帶方便度等方面有更多優(yōu)勢； 能夠適用于重病患者 安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹在過去是不得不用之品 現(xiàn)代中藥針劑對重病患者的確有效，在重病治療、急癥搶救中發(fā)揮一定作用，如生脈注射液、醒腦靜注射液 易于攜帶易于攜帶 復(fù)方丹參滴丸復(fù)方丹參滴丸150150粒粒/ /瓶，瓶，1010?？诜樟？诜?，日3 3次，能吃次，能吃5 5天天 復(fù)方湯劑（丹參、三七、冰片）復(fù)方湯劑（丹參、三七、冰片） 局限與不足局限與不足 療效力度不夠療效力度不夠 在使用單一品種時，中藥湯劑的療效中成在使用單一

5、品種時，中藥湯劑的療效中成藥藥 中成藥原處方藥味和劑量均偏小中成藥原處方藥味和劑量均偏小 606080g80g生藥，成劑型工藝、藥效、毒理、生藥，成劑型工藝、藥效、毒理、臨床服用臨床服用 如果能拿到有效部位或單體成分，另當(dāng)別論。如果能拿到有效部位或單體成分，另當(dāng)別論。 單體的發(fā)現(xiàn)以及單體的組合、配伍是中成藥研發(fā)的新趨勢 復(fù)方黃黛片由雄黃、青黛和丹參組方-主要有效成分為四硫化四砷（A）、靛玉紅（I）和丹參酮IIA（T） 藤菔降壓片：鉤藤總生物堿50%、萊菔子水溶性生物堿60%，嚴格質(zhì)量控制措施 缺乏高等級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏高等級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 多是小樣本的病例觀察多是小樣本的病例觀察 多中心隨機

6、對照臨床試驗較少，循證證據(jù)多中心隨機對照臨床試驗較少，循證證據(jù)的級別較低的級別較低 復(fù)方丹參滴丸治療心肌梗死的二級預(yù)防復(fù)方丹參滴丸治療心肌梗死的二級預(yù)防 不良作用不良作用 較長時間以來，許多人都片面地認為中藥源較長時間以來，許多人都片面地認為中藥源自天然，藥性平和，無不良反應(yīng)自天然，藥性平和，無不良反應(yīng) 近年有關(guān)中藥不良反應(yīng)的問題凸顯，中藥不近年有關(guān)中藥不良反應(yīng)的問題凸顯，中藥不良反應(yīng)的報道呈大幅上升趨勢良反應(yīng)的報道呈大幅上升趨勢 副作用、毒性作用、過敏作用、致癌作用、副作用、毒性作用、過敏作用、致癌作用、致突變作用、致畸作用、特異質(zhì)反應(yīng)、依賴致突變作用、致畸作用、特異質(zhì)反應(yīng)、依賴性、后遺反應(yīng)

7、性、后遺反應(yīng)治療冠心病中成藥的種類治療冠心病中成藥的種類我國目前批準的治療冠心病中成我國目前批準的治療冠心病中成藥有藥有349349種種剔除同名、同方、但劑型不同剔除同名、同方、但劑型不同的品種，共有的品種，共有207207種種 中成藥（院內(nèi)制劑）評判依據(jù)中成藥（院內(nèi)制劑）評判依據(jù)藥物藥性平和藥物藥性平和盡量不用毒性藥物盡量不用毒性藥物相反、相畏禁用相反、相畏禁用藥物配伍后不能產(chǎn)生毒性作用：山楂、五味子、藥物配伍后不能產(chǎn)生毒性作用：山楂、五味子、烏梅、山茱萸與磺胺合用會引起血尿。甘草與烏梅、山茱萸與磺胺合用會引起血尿。甘草與水楊酸，同用使?jié)儾“l(fā)生率增加水楊酸，同用使?jié)儾“l(fā)生率增加 安全性安

8、全性療效好，較高等級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)療效好，較高等級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)于臨床同類中成藥優(yōu)于臨床同類中成藥療療 效效 有效組分（或成分）明確有效組分（或成分）明確 有效組分（或成分）含量穩(wěn)定有效組分（或成分）含量穩(wěn)定 有效組分（或成分）之間有效組分（或成分）之間1+11+12 2效應(yīng)效應(yīng) 作用機制、作用靶點基本清晰作用機制、作用靶點基本清晰 體內(nèi)代謝過程基本清晰體內(nèi)代謝過程基本清晰成分基本明確成分基本明確 藥材質(zhì)量可控藥材質(zhì)量可控 有效組分（或成分）質(zhì)量可控有效組分（或成分）質(zhì)量可控 中成藥的質(zhì)量可控中成藥的質(zhì)量可控 指紋圖譜方法：液質(zhì)、高效毛細管電泳指紋圖譜方法：液質(zhì)、高效毛細管電泳質(zhì)量可控質(zhì)量可

9、控 精簡處方，控制劑量精簡處方，控制劑量 過大劑量不適合研制中成藥，一般而言過大劑量不適合研制中成藥，一般而言處方量不宜超過處方量不宜超過50g50g處方劑量 應(yīng)用現(xiàn)狀應(yīng)用現(xiàn)狀 在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用 從中醫(yī)院到西醫(yī)院從中醫(yī)院到西醫(yī)院 從大醫(yī)院到社區(qū)門診從大醫(yī)院到社區(qū)門診 患者自己到藥房購買藥品患者自己到藥房購買藥品 年輕一代更愿意接受中成藥而不是中藥湯劑年輕一代更愿意接受中成藥而不是中藥湯劑 國家中藥品種的年銷售額呈遞增的趨勢國家中藥品種的年銷售額呈遞增的趨勢 近近1010年中成藥銷售額增長年中成藥銷售額增長10.8510.85倍、高于藥品銷售額倍、高于藥品銷售額1

10、5.715.7倍、高倍、高于化學(xué)藥品銷售額于化學(xué)藥品銷售額15.6915.69倍、高于中藥湯劑倍、高于中藥湯劑12.2812.28倍倍 中成藥銷售額占藥品總銷售額由中成藥銷售額占藥品總銷售額由13.7%13.7%增加到增加到24%24%，增幅高達，增幅高達75%75%。 存在以下認識和實踐上的傾向 將這種傾向概括為以下6個方面 傾向傾向1 1： 違背了辯證論治的法則，藥證不符違背了辯證論治的法則，藥證不符甚則相悖甚則相悖 復(fù)方丹參滴丸復(fù)方丹參滴丸丹參、三七和冰片丹參、三七和冰片 生脈注射液生脈注射液 牛黃降壓丸牛黃降壓丸 不注意證侯特征，不辯證論治，應(yīng)用過濫、過多，不注意證侯特征，不辯證論治，

11、應(yīng)用過濫、過多，未必都能取得良好的效果。未必都能取得良好的效果。 傾向傾向2：不辯證論治，作用于不同病機的中不辯證論治，作用于不同病機的中成藥混雜應(yīng)用成藥混雜應(yīng)用 氣滯血瘀證氣滯血瘀證血府逐瘀膠囊血府逐瘀膠囊心榮膠囊（生脈膠心榮膠囊（生脈膠囊）囊） 氣虛血瘀證氣虛血瘀證正心泰正心泰 生脈膠囊生脈膠囊血塞通片血塞通片 生脈膠囊血塞通片心寶丸生脈膠囊血塞通片心寶丸 舉例：在一個病人的醫(yī)囑單上，出現(xiàn)舉例：在一個病人的醫(yī)囑單上，出現(xiàn)2222種中成藥種中成藥 傾向3：同類中成藥重復(fù)使用，疊加藥味和藥量，不能起到相須配伍的作用！ 復(fù)方丹參滴丸與速效救心丸 復(fù)方丹參滴丸與復(fù)方丹參片 屏風(fēng)生脈膠囊與玉屏風(fēng)顆粒

12、 黃芪注射液與生脈注射液 香丹注射液與舒血寧注射液 在療效和安全性方面缺乏相關(guān)的證據(jù)，尊重藥品說明、尊重事實，不能盲從道聽途說。 傾向4：多途徑重復(fù)用藥，藥味和藥量疊加，多途徑重復(fù)用藥，藥味和藥量疊加，增加副作用增加副作用 湯劑生脈散生脈膠囊生脈注射液湯劑生脈散生脈膠囊生脈注射液 血府逐瘀湯血府逐瘀膠囊（口服液）香丹注血府逐瘀湯血府逐瘀膠囊（口服液）香丹注射液（疏血通注射液）射液（疏血通注射液） 傾向5：片面增加單一（或多種）中成藥的劑片面增加單一（或多種）中成藥的劑量，增加副作用量，增加副作用 生脈注射液、參麥注射液生脈注射液、參麥注射液 藥品說明藥品說明202060ml60ml靜脈滴注，在

13、臨床上經(jīng)?？吹匠o脈滴注，在臨床上經(jīng)?？吹匠瑒┝繎?yīng)用的情況劑量應(yīng)用的情況 附子過量應(yīng)用帶來的副作用應(yīng)當(dāng)引起警示附子過量應(yīng)用帶來的副作用應(yīng)當(dāng)引起警示 “確有療效的有毒中藥科學(xué)應(yīng)用關(guān)鍵問題的基礎(chǔ)研究確有療效的有毒中藥科學(xué)應(yīng)用關(guān)鍵問題的基礎(chǔ)研究” 傾向6：中西藥物合用時，忽視了中西藥物的中西藥物合用時，忽視了中西藥物的“類似類似”的作用，不重視中西藥物的協(xié)同作用的作用，不重視中西藥物的協(xié)同作用 極化液能量合劑心酰胺極化液能量合劑心酰胺黃芪注射液、生脈黃芪注射液、生脈注射液、參脈注射液注射液、參脈注射液 阿司匹林曲美他嗪肝素阿司匹林曲美他嗪肝素活血化瘀藥物如丹活血化瘀藥物如丹參注射液、血府逐瘀膠囊參注

14、射液、血府逐瘀膠囊 抗生素糖皮質(zhì)激素抗生素糖皮質(zhì)激素清熱解毒類中藥如雙黃連清熱解毒類中藥如雙黃連針、清開靈針、?；撬犷w粒劑針、清開靈針、牛磺酸顆粒劑 鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜催眠藥安神膠囊、甜夢膠囊安神膠囊、甜夢膠囊 臨床應(yīng)用有其合理性，合理性的科學(xué)內(nèi)涵？如何臨床應(yīng)用有其合理性，合理性的科學(xué)內(nèi)涵？如何理解？理解？應(yīng)用策略1中成藥為主者 病機簡單，應(yīng)用單一中成藥品種時病機簡單，應(yīng)用單一中成藥品種時 根據(jù)藥物組成以及藥物的配伍關(guān)系，確定中成藥的根據(jù)藥物組成以及藥物的配伍關(guān)系，確定中成藥的功用及適用證功用及適用證 高血壓病肝火上炎證、肝陽上亢證-牛黃降壓丸 高血壓病氣機郁滯證、痰濕內(nèi)阻證-清眩降壓片 冠心病氣虛、氣陰兩虛證、陰虛證 -黃芪注射液、生脈膠囊、滋心陰膠囊 方方- -證相關(guān)證相關(guān) 證有內(nèi)在的代謝本質(zhì)證有內(nèi)在的代謝本質(zhì) 復(fù)方針對代謝本質(zhì)發(fā)揮作用復(fù)方針對代謝本質(zhì)發(fā)揮作用 病機較復(fù)雜，應(yīng)用多種中成藥品種時病機較復(fù)雜，應(yīng)用多種中成藥品種時 根據(jù)病證的病機特點，確定中成藥與中成藥的配伍根據(jù)病證的病機特點，確定中成藥與中成藥的配伍應(yīng)用應(yīng)用 冠心病氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證冠心病氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證-生脈注射液和復(fù)方生脈注射液和復(fù)方丹參注射液丹參注射液 冠心病氣滯血液證冠心病氣滯血液證-香丹注射液，等等香丹注射液，等等 根據(jù)臨床需要，酌情選擇不同給藥途徑的藥物 根據(jù)病情、合并病、用藥種類及劑