慢支肺氣腫支擴(kuò)

1、慢性支氣管炎慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫中山一院呼吸內(nèi)科 黃建強(qiáng) COPD是世界第4位的主要死亡原因 包括： 慢性阻塞性支氣管炎 阻塞性肺氣腫COPD is a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious parti

2、cles or gases. - 概概 述述 慢性支氣管炎慢性支氣管炎chronic bronchitis中山一院呼吸內(nèi)科 黃建強(qiáng)定義：（1 1）氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的炎癥；）氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的炎癥；（2 2）慢性非特異性炎癥。）慢性非特異性炎癥。臨床特征：（1 1）咳、痰、喘；）咳、痰、喘；（2 2）慢性、反復(fù)發(fā)作；）慢性、反復(fù)發(fā)作；（3 3）病情進(jìn)展可并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫、慢）病情進(jìn)展可并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病。性肺源性心臟病。一、外因一、外因1.1.吸煙、理化刺激因素：吸煙、理化刺激因素： 吸煙吸煙 大氣污染大氣污染 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物職業(yè)性粉塵和化學(xué)物

3、 室內(nèi)空氣污染室內(nèi)空氣污染 氣候氣候2.2.感染因素：感染因素： 細(xì)菌、病毒、支原細(xì)菌、病毒、支原體體3. 3. 過(guò)敏因素：過(guò)敏因素： 部分喘支患者部分喘支患者二、內(nèi)因1.全身或呼吸道防御免疫功能減低2.自主神經(jīng)功能失調(diào)病因和發(fā)病機(jī)制病理1.氣道上皮 變性、壞死、脫落、化變性、壞死、脫落、化生生 纖毛功能紊亂纖毛功能紊亂2.支氣管壁周圍組織 炎癥、破壞、變形、狹炎癥、破壞、變形、狹窄窄 纖維組織增生纖維組織增生3.細(xì)支氣管和肺泡壁 破壞、纖維組織增生破壞、纖維組織增生4.毛細(xì)血管網(wǎng)病理生理1.大氣道功能異常 FEV1、MVV、MMEF2.小氣道功能異常3.不可逆性氣道阻塞 COPD 臨床表現(xiàn)臨

4、床表現(xiàn) 一、癥狀（1）起病隱襲，長(zhǎng)期、反復(fù)、逐漸加重（2）慢性咳嗽： 間歇性或每天有，間歇性或每天有，多整天有；少數(shù)僅夜間多整天有；少數(shù)僅夜間有有（3）慢性咳痰： 白色粘液痰，偶有白色粘液痰，偶有咯血（注意其他病因）咯血（注意其他病因）（4）喘息或氣促（5）其他：感染癥狀二、體征（1）早期： 無(wú)異常體征無(wú)異常體征（2）急性期： 干、濕干、濕啰音音（3）后期： 肺氣腫體征肺氣腫體征 喘息或氣促 進(jìn)行性（隨進(jìn)行性（隨時(shí)間變化）時(shí)間變化） 持續(xù)性（每持續(xù)性（每天均有）天均有） 運(yùn)動(dòng)時(shí)加重運(yùn)動(dòng)時(shí)加重 合并呼吸道合并呼吸道感染時(shí)加重感染時(shí)加重慢性咳嗽 間歇性或每天有，間歇性或每天有，多整天有；少數(shù)僅夜多

5、整天有；少數(shù)僅夜間有間有慢性咳痰 任何形式任何形式 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1.X線（1）早期： 無(wú)異常（2）后期： 肺紋理增多、增粗、紊亂，網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影黑糊糊2.呼吸功能檢查（1）早期： 可無(wú)異常（2）小氣道阻塞： MEFV50% MEFV25% CV FEV1 FEV1% （3）大氣道阻塞： MVV 3.血液檢查（1）急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染（2）喘息型嗜酸性粒細(xì)胞4.痰液檢查（1）痰一般檢查（2）涂片或細(xì)菌培養(yǎng) 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并排排除其他心肺疾患除其他心肺疾患時(shí)，可作出診斷。病程不足，但

6、有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷分型、分期（1）分型： 單純型 喘息型（2）分期： 急性發(fā)作期：1周內(nèi) 慢性遷延期：遷延1月以上 臨床緩解期：癥狀基本消失2月以上慢性支氣管炎 小氣道疾患 COPD 治療治療 評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病 減少危險(xiǎn)因素 防止疾病進(jìn)展 緩解癥狀 一、急性發(fā)作期的治療 1.控制感染 2.祛痰、鎮(zhèn)咳： 3.解痙、平喘：、皮質(zhì)激素等。 4.對(duì)癥支持治療及護(hù)理： 二、緩解期治療 戒煙 提高機(jī)體抗病力 病人教育 預(yù)后預(yù)防 戒煙，防感冒，增強(qiáng)體質(zhì)。慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺氣腫氣腫chronic obstructive emphysema中山一院呼吸內(nèi)科 黃建強(qiáng) 定義定義 終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道

7、彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大，伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。 阻塞性/非阻塞性 臨床表現(xiàn)： 呼 吸 功 能損害 病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理 1.病因類似慢支多種因素協(xié)同作用形成的。吸煙是主要因素2.發(fā)病機(jī)理（1）氣道狹窄不完全性阻塞氣體滯留（活瓣作用）（2）支架結(jié)構(gòu)破壞（3）炎癥、肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)破壞肺泡彈性、結(jié)構(gòu)破壞（4）彈性蛋白酶及其抑制因子失衡學(xué)說(shuō) 病理病理 肺泡膨脹、融合，間隔變窄、毛細(xì)血管網(wǎng)破壞（1）小葉中央型肺氣腫 終末細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、1 1級(jí)呼吸性細(xì)支氣管狹級(jí)呼吸性細(xì)支氣管狹窄窄（2）全小葉型肺氣腫 終末細(xì)支氣管狹窄終末細(xì)支氣管狹窄（3）遠(yuǎn)端腺泡性肺氣腫（旁間隔肺氣腫

8、） 病理生理病理生理 大氣道病變 RV生理性無(wú)效腔生理性動(dòng)靜脈分流通氣、換氣功能障礙小氣道病變 動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性肺泡、毛細(xì)血管網(wǎng)破壞 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.癥狀（1）原發(fā)病表現(xiàn)（2）逐漸加重的呼吸困難（氣促）（3）呼吸衰竭表現(xiàn)（缺氧、（缺氧、CO2潴留）潴留）2.體征（1）肺氣腫征 （視、觸、叩、聽(tīng)（視、觸、叩、聽(tīng)）（2）呼吸衰竭表現(xiàn)（3）肺心表現(xiàn)： 劍突下搏動(dòng)、心劍突下搏動(dòng)、心音音 增強(qiáng)增強(qiáng) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1. 胸部X線、CT肋間隙增寬膈肌下降雙肺或局限性透亮度肺紋理（外/內(nèi)帶）心影 2.呼吸功能：FEV1/1/FVC%60%MVV預(yù)計(jì)值的80%RV、RV/ /TLC40%

9、3.心電圖 低電壓 4.血?dú)夥治?PaO2,PaCO2,PH 5.血液和痰液檢查 并發(fā)癥并發(fā)癥 1.自發(fā)性氣胸： 突發(fā)胸痛、氣促加重突發(fā)胸痛、氣促加重 2.肺部急性感染 3.慢性肺源性心臟病 4.呼吸衰竭 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 1.診斷病史肺氣腫癥狀體征胸片及肺功能檢查2.臨床分型 氣腫型（紅喘型、PP型、A型） 支氣管炎型（紫腫型、BB型、B型） 混合型3.鑒別診斷（見(jiàn)慢支） 治療治療 目標(biāo) 防止疾病進(jìn)展 緩解癥狀 改善運(yùn)動(dòng)耐受力 改善健康狀態(tài) 預(yù)防和治療并發(fā)癥 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率 預(yù)防和減少治療的副作用措施1.疾病的評(píng)價(jià)和檢測(cè)2.減少危險(xiǎn)因素3.藥物治療（抗炎、解痙、祛

10、痰） 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 疫苗疫苗 抗生素抗生素 粘液溶解劑粘液溶解劑4.家庭氧療：10-15h/d5.康復(fù)治療 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 病人教育病人教育6.手術(shù)治療 肺大皰切除術(shù)肺大皰切除術(shù) 肺減容術(shù)肺減容術(shù) 肺移植肺移植支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥 brochiectasis 中山一院呼吸內(nèi)科 黃建強(qiáng) 定義定義 支氣管及周圍肺組織的慢性炎癥慢性炎癥導(dǎo)致支氣管壁的損壞 擴(kuò)張和變形擴(kuò)張和變形 病因、發(fā)病機(jī)制病因、發(fā)病機(jī)制 （1）支氣管肺感染（2）支氣管阻塞 （3）支氣管外部的牽拉作用（4）先天和遺傳因素 Kartagener syndrome cystic

11、fibrosis 病理病理 支氣管管壁破壞 柱狀擴(kuò)張 囊狀擴(kuò)張好發(fā)部位好發(fā)部位 下葉 猶以左下葉為多猶以左下葉為多 左舌葉 上葉少見(jiàn) 肺結(jié)核肺結(jié)核 干性支氣管擴(kuò)張干性支氣管擴(kuò)張 管壁粘膜改變 動(dòng)脈、毛細(xì)血管病變 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 慢性病程慢性病程 （一）癥狀 （1）慢性咳嗽慢性咳嗽 大量膿痰，分四層大量膿痰，分四層 上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分 中層：混濁粘液樣成份 下層：壞死組織沉淀物臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2 2 （2）反復(fù)咯血反復(fù)咯血 痰中帶血痰中帶血 小量咯血小量咯血 大量咯血大量咯血 干性支氣管擴(kuò)張干性支氣管擴(kuò)張 （3）反復(fù)肺部感染反復(fù)肺部感染 （4）慢性感染中毒癥狀慢性感染中毒癥狀 臨床表

12、現(xiàn)臨床表現(xiàn)3 3（3）反復(fù)咯血反復(fù)咯血 痰中帶血痰中帶血 小量咯血小量咯血 大量咯血大量咯血 干性支氣管擴(kuò)張干性支氣管擴(kuò)張（二）體征 （1）早期早期 無(wú)癥狀無(wú)癥狀 炎癥體征炎癥體征 固定持久的局限性濕固定持久的局限性濕啰音音（2）后期后期 肺氣腫、肺氣腫、 發(fā)紺、杵狀指發(fā)紺、杵狀指 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 一、影像學(xué)檢查 確診依據(jù)確診依據(jù) X-RayX-Ray 紋理增多、紊亂 卷發(fā)影 體層攝片體層攝片 支氣管造影支氣管造影 高分辨肺高分辨肺CTCT掃描掃描 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查2 2 二、纖維支氣管鏡檢查 1.診斷 出血部位、原因出血部位、原因 2.取痰

13、標(biāo)本 借助纖支鏡雙套借助纖支鏡雙套防污染毛刷采樣細(xì)防污染毛刷采樣細(xì)菌培養(yǎng)作病原診斷菌培養(yǎng)作病原診斷 3.治療 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查3 3 三、其他 血常規(guī)血常規(guī) 痰微生物檢查痰微生物檢查 咳痰送檢 纖支鏡+保護(hù)毛刷取痰（金標(biāo)準(zhǔn)） 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺取痰 經(jīng)皮細(xì)針穿刺取痰 肺功能和血?dú)夥治龇喂δ芎脱獨(dú)夥治?阻塞性通氣功能障礙 低氧血癥 高碳酸血癥 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 一、診斷 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 二、二、鑒別診斷 慢性咳嗽及咯血疾病慢性咳嗽及咯血疾病 （1）慢性支氣管炎慢性支氣管炎 （2）肺膿腫肺膿腫 （3）肺結(jié)核肺結(jié)核 （4）支氣管肺癌支氣管肺癌 （5）先天性支氣管囊腫先天性支氣管囊腫診斷和鑒別診斷2 治療治療 一、 原則 控制感染控制感染 促進(jìn)痰液引出促進(jìn)痰液引出 必要的手術(shù)切除必要的手術(shù)切除 治療治療2 2 （1）控制感染：控制感染： 保持呼吸道通暢 選擇有效抗菌素 經(jīng)驗(yàn)/藥敏 院內(nèi)/院外 （2）祛除痰液祛除痰液 體位引流 祛痰藥物 （3）咯血治療咯血治療 藥物 纖維支氣管鏡及球囊止血 放射介入 手術(shù) 治療治療3 3 手術(shù)治療指征 反復(fù)感染或大量咯血反復(fù)感染或大量咯血 病變范圍不超過(guò)