急性重癥胰腺炎臨床診療現(xiàn)狀

1、重癥急性胰腺炎（SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎的10%20%。病死率可達20%30%。SAP的常見誘因膽石癥 包括膽總管下段結(jié)石，膽道微結(jié)石，占SAP誘因的54.4%高脂血癥 占SPA誘因的12.6% 高脂血癥性急性胰腺炎的可能機制高脂血癥性急性胰腺炎的可能機制 1 TG分解產(chǎn)物對腺泡細胞的直接損傷分解產(chǎn)物對腺泡細胞的直接損傷 2 胰蛋白酶原激活加速胰蛋白酶原激活加速 3 胰腺微循環(huán)障礙胰腺微循環(huán)障礙 暴飲暴食、過量飲酒 暴飲暴食或飲酒過量時，酒精或食物可刺激胰腺分泌、刺激十二指腸乳頭水腫和痙攣，使胰管內(nèi)壓力增強，導致胰液外溢，

2、從而引起胰腺自身的炎癥 十二指腸乳頭及周圍病變 如壺腹周圍癌等自身免疫性 胰腺對自身成分作為抗原由CD4陽性的輔助細胞的識別產(chǎn)生免疫應(yīng)答的結(jié)果而造成胰腺的炎癥性病變 膽總管下段炎癥特發(fā)性胰腺炎 原因不明，約占20%左右臨床表現(xiàn)腹痛 黃疸 休克高熱呼吸異常 神志改變 腹水 腹水呈血性或膿性，腹水中的淀粉酶常升高 血、尿淀粉酶升高 腹部X線平片如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在 B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺明顯腫大、邊緣模糊、不規(guī)則、回聲增強、不均勻等異常，胰腺中還可有小片狀低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。 CT檢查是診斷重癥急性胰腺炎的重要手段，準確率可達70%80%，可

3、顯示胰腺和胰腺后的圖像。重癥急性胰腺炎可見腎周圍區(qū)消失、網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性、密度增厚、胸腔積液、腹水等病變。 四、實驗室檢查 1、WBC16109/L 2、生化： Ca2+400u/L，AST250u/L Glu11.1mmol/L，Pao2120mg/L LDH270u/L SAP（85%） 彈力蛋白酶120g/L重癥胰腺炎的診斷 急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有 。 發(fā)病后72小時內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎衰，ARDS,休克，凝血功能障礙，敗血癥，SIRS Ranson評分大于等于3 APSCHE II評分大于等于8 Bahhazar CT分級系

4、統(tǒng)級 Ranson評分系統(tǒng) 入院時指標1，年齡大于55歲；2，血糖大于11.1mmol/L；3，AST大于250U/L；4，LDH大于350U/L；5，白細胞數(shù)大于13*109/L。 入院后48小時指標1，血鈣濃度小于2mmol/L；2，PaO2小于60mmHg；3，堿缺失大于4mmol/L；4，血BUN增加大于1.8mmol/L；5，Hct減少大于10%；6、體液丟失量大于6L3分以下病死率0.9 % ，3-4分為16 % ，5-6分為40% ，6分以上為100% APACHE 評分系統(tǒng)A、生理學變量0分1分2分3分4分1、肛量()3638.434.035.938.538.93233.930

5、31.93940.929.9412、平均動脈區(qū)(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、動脈血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清鈉(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清鉀(mmol/L)3.55.43.0

6、3.45.55.92.52.96.06.92.97APACHE 評分系統(tǒng)A、生理學變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血細胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白細胞計數(shù)(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲50%，為6分CT嚴重程度指數(shù)（CTSI）急性胰腺炎

7、分級胰腺壞死程度嚴重度分為三級：I級，0-3分；II級，4-6分；III級，7-10分，II級以上為重癥并發(fā)癥 局部并發(fā)癥 全身并發(fā)癥局部并發(fā)癥急性胰腺假性囊腫急性胰腺假性囊腫 指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。胰腺膿腫胰腺膿腫 發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。膿毒綜合征是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數(shù)情

8、況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。胰腺及胰周組織壞死胰腺及胰周組織壞死急性液體集聚急性液體集聚胰腺本身及周圍的壞死組織分解溶化后可產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，如血管舒緩素、激肽及前列腺素等，使周圍血管張力降低，加上胰周大量液體滲出，形成大量腹腔積液，致使血容量銳減、血壓下降 頑固性腸梗阻頑固性腸梗阻假性動脈瘤形成 脾A，胃十二指腸A，胰十二指腸A全身并發(fā)癥 急性腎衰 ARDS 感染 胰性腦病 肝功能損害 急性腎衰 發(fā)生率約14%43%，多在起病十天內(nèi)發(fā)生，90%在起病3天內(nèi)發(fā)生。SPA 并發(fā)腎衰者其死亡率可達80%。機制尚未完全明確，可能與血流動力學紊亂及炎癥因子的腎毒性有關(guān)。ARDS 急性胰腺炎

9、相關(guān)性急性肺損傷(ALI)和成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）仍舊是目前臨床工作中的一個難點，發(fā)病率高達30%-40% 胰腺及周圍組織壞死后，釋放大量細胞毒性物質(zhì)及強力的縮血管物質(zhì)，如彈性蛋白酶、活性氧代謝產(chǎn)物、PAF、TXA2等，使肺內(nèi)皮細胞受損，肺血管收，血管通透性增加，肺間質(zhì)水腫，通氣血流比例失調(diào)，從而導致肺損傷發(fā)生 感染1、 全身感染:2w2m,全身細菌、深部真菌(后期)或雙重染為主要表現(xiàn)2、 殘余感染:23m以后，營養(yǎng)不良、腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，竇道、消化道瘺 胰性腦病 胰性腦病確切的發(fā)病機制尚不清楚，近年來發(fā)現(xiàn)胰腺磷脂酶A2 （PPLA2）是導致胰性腦病的重要物質(zhì)。胰蛋白酶以及膽酸激活PP

10、LA2，使得卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血性卵磷脂，后者具有強烈的嗜神經(jīng)性和細胞毒性，能破壞細胞膜的磷脂層，導致細胞代謝障礙，并且可以透過血腦屏障進入腦循環(huán)，直接引起腦水腫、出血、壞死以及神經(jīng)細胞的脫髓鞘改變。 肝功能損害 炎癥組織釋放細胞色素P450等多種破壞因子 胰腺水腫壓迫造成膽管不同程度梗阻,膽汁引流不暢,損害肝功能 繼發(fā)性細菌感染產(chǎn)生的內(nèi)毒素血癥易導致肝內(nèi)毛細膽管上皮受損,引起膽汁淤積 病變的胰腺由于腺泡損傷所釋放的各種炎癥介質(zhì)可直接間接損害肝功能分期 1急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。 2全身感染期：發(fā)病2周2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感

11、染為其主要臨床表現(xiàn)。 3殘余感染期：時間為發(fā)病23個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺 不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。治療急性胰腺炎管理總步驟診斷及初始管理嚴重程度分級臨床表現(xiàn)，實驗室檢查，CT，評分系統(tǒng)預(yù)計輕癥預(yù)計重癥病原學評估病原學評估非結(jié)石輕癥管理膽石癥膽石性胰腺炎的管理非結(jié)石二次評估并發(fā)癥的管理優(yōu)化治療方案感染并發(fā)癥的管理 （一）膽源性重癥急性胰腺炎 有膽道梗阻（膽總管結(jié)石或腫瘤多見） 手術(shù)（主張待23周后胰腺炎癥消退，病情穩(wěn)定后再行擇期手術(shù)） EST(內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)) +EN

12、BD(經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（或ERBD膽道支架引流術(shù)） 無膽道梗阻（膽囊炎或膽囊結(jié)石） 非手術(shù)治療擇期手術(shù) （二）非膽源性SAP1、SIRS期（1）內(nèi)環(huán)境調(diào)理糾正休克補充血漿、白蛋白、全血水電平衡防治ARDS、ARF、DIC等 （2）營養(yǎng)治療 Total parenteral nutrition TPN（全靜脈營養(yǎng)） （第一步 4872小時內(nèi)） TPN+(enteral nutrition) EN 完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN） 第二步(尿淀粉酶正常，多主張盡早行空腸管或空腸造瘺） 第三步 注意點： TPN內(nèi)脂肪乳： MCT（中鏈脂肪乳）為好，TG1.7mmol/L正常用 1.75.1mmol/L慎用

13、 qod 5.1mmol/L禁用 谷氨酰胺（glutamine, Gln） （3）持續(xù)胃腸減壓 （4）抑酸 （5）抑制酶活性 （6）改善胰腺微循環(huán)，復(fù)方丹參或PGE （7）生長抑素： 8肽（善寧）0.1ugivst25ug50ug/h 維持靜注 14肽（施他寧）250ugivs+250ug500g/h 維持靜注 （8）抗感染 早期、合理、易透過血胰屏障、G-原則 一線：碳青霉烯類+抗厭氧菌 二線：頭孢三代+喹諾酮類+抗厭氧菌 三線：青霉素類 二重感染，注意真菌感染 2、全身感染期治療 同上抗感染，但該期二重感染多 3、局部并發(fā)癥 （1）急性液體積液：皮硝500g外用bid，多無需手術(shù)和引流。 （2）胰腺及胰周組織壞死：無感染征象嚴密觀察繼發(fā)感染手術(shù)引流。 （3）假性囊腫