慢性心衰的診療.

1、心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院湖南省高血壓研究中心湖南省高血壓研究中心袁洪袁洪心力衰竭心臟病最后的大戰(zhàn)場 E Braunwald ACC 2003心力衰竭正在成為 21 世紀(jì)最重要的心血管病癥流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查心力衰竭的定義病 因病 因?qū)π乃グl(fā)生發(fā)展機(jī)制的認(rèn)識分分 期期心衰發(fā)生發(fā)展的機(jī)制心肌重塑心肌重塑心肌重塑心肌重塑 心衰治療決策的演變大量有對照的、隨機(jī)雙盲臨床試驗的結(jié)果卻表明:正性肌力藥和單純的血管擴(kuò)張劑雖有短期的血液動力學(xué)效應(yīng)，長期治療卻增加死亡率和病殘率；猝死亦增加 (From hope to hype

2、How we gone astray) (Heart Failure: A prophecy in 2001) 提示：血液動力學(xué)效應(yīng)和降低病死率效應(yīng)的不一致性 對以血液動力學(xué)為治療終點(diǎn)提出了質(zhì)疑 心衰治療決策的演變心衰治療決策的演變血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和-受體阻滯劑等 治療早期： 對血流動力學(xué)的改變不明顯，甚至惡化； 長期應(yīng)用： 卻能逆轉(zhuǎn)心肌重塑；改善心肌的生物學(xué)功能； 左室射血分?jǐn)?shù)增加；臨床情況改善； 提高生活質(zhì)量； 成功地降低心衰的死亡率和病殘率地高辛具有獨(dú)立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內(nèi)分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力藥（DIG試驗） 心衰治療決策的演變心衰治療決策的演變

3、90年代2001 -修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì) 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和 心肌重塑之間的惡性循環(huán)治療的關(guān)鍵 心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變： 從短期的、血液動力學(xué)/ 藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)?長期的、修復(fù)性策略、目的是有利地 改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì) 心衰治療決策的演變心衰治療決策的演變 應(yīng)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量 更重要的是針對心肌重塑的機(jī)制 延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑的發(fā)展 從而降低心衰的死亡率和病殘率心衰的治療目標(biāo)心衰的治療目標(biāo)預(yù)防性治療預(yù)防性治療v受體阻滯劑1. 利尿劑2. ACE抑制劑3. 受體阻滯劑4. 地高辛1 3聯(lián)合應(yīng)用，或1 4聯(lián)合應(yīng)用已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或

4、常規(guī)治療的藥物 利尿劑：有液體滁留的全部心衰患者 ACE抑制劑：全部心衰患者，除非有禁忌征 受體阻滯劑：無液體滁留、病情穩(wěn)定的全部 心衰患者， 除非有禁忌征 地高辛：為緩解癥狀時加用 已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物所有心衰患者所有心衰患者(包括包括NYHA I 級無癥狀患者級無癥狀患者)均應(yīng)均應(yīng)給予給予ACE-I 治療，除非有禁忌癥或不能耐受。治療，除非有禁忌癥或不能耐受。ACE抑制劑必需無限期的持續(xù)應(yīng)用。抑制劑必需無限期的持續(xù)應(yīng)用。根據(jù)臨床試驗結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。根據(jù)臨床試驗結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。ACEACE抑制劑：抑制劑： 病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有

5、禁忌癥 無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力 藥的 NYHA IV 級心衰患者 近期心肌梗死的患者 EF值下降的 NYHA I 級心衰患者 受體阻滯劑受體阻滯劑ACE抑制劑治療心衰抑制劑治療心衰 每治療每治療74例可防止例可防止1例死亡例死亡ACE抑制劑合并抑制劑合并 阻滯劑治療心衰阻滯劑治療心衰 每治療每治療21例可防止例可防止1例死亡例死亡ACE抑制劑抑制劑/ 受體阻滯劑受體阻滯劑l所有有癥狀的心衰患者，目前和所有有癥狀的心衰患者，目前和/或以前有液體或以前有液體潴留者，都必需應(yīng)用利尿劑。潴留者，都必需應(yīng)用利尿劑。l利尿劑應(yīng)與利尿劑應(yīng)與ACE抑制劑、抑制劑、 阻滯劑合用。阻滯劑合用。l利尿

6、劑是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分利尿劑是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分 目的是控制心衰患者的液體潴留，目的是控制心衰患者的液體潴留， 以保證血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、以保證血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、-受體受體 阻滯劑的療效和減少它們的不良反應(yīng)。阻滯劑的療效和減少它們的不良反應(yīng)。lNYHA心功能心功能級患者并無液體潴留，一般不需級患者并無液體潴留，一般不需應(yīng)用利尿劑。應(yīng)用利尿劑。l利尿劑以最小有效量維持。利尿劑以最小有效量維持。利尿劑利尿劑單純的血管擴(kuò)張劑由于激活神經(jīng)內(nèi)單純的血管擴(kuò)張劑由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌而使：分泌而使： l心衰惡化心衰惡化l增加病死率增加病死率已被排除在慢性心衰、長期的、常規(guī)已被排除在

7、慢性心衰、長期的、常規(guī)治療之外治療之外血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑洋地黃中毒洋地黃中毒其他藥物(選用于某些病人) 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 AII受體拮抗劑受體拮抗劑其他藥物其他藥物臨床試驗表明：臨床試驗表明：(RALES、EPHESUS試驗試驗)l 可降低重度心衰患者的死亡率可降低重度心衰患者的死亡率l 對進(jìn)行性心衰患者可考慮應(yīng)用對進(jìn)行性心衰患者可考慮應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑ARB 在心衰的應(yīng)用lARBARB治療心衰有效，但未證實相當(dāng)于或是勝于治療心衰有效，但未證實相當(dāng)于或是勝于ACEIACEIl未應(yīng)用過未應(yīng)用過ACEACE抑制劑和能耐受抑制劑和能耐受ACEACE抑制劑的病人不宜

8、用抑制劑的病人不宜用ARBARB取代取代l可用于不能耐受可用于不能耐受ACEACE抑制劑的病人抑制劑的病人lARBARB和和ACEACE抑制劑相同，亦能引起低血壓、高血鉀及惡抑制劑相同，亦能引起低血壓、高血鉀及惡化腎功能化腎功能l心衰病人對心衰病人對b-b-阻滯劑有禁忌癥時，可以阻滯劑有禁忌癥時，可以ARB (Val-ARB (Val-Heft Heft 試驗試驗) )和和ACEACE抑制劑合用抑制劑合用 未證實有效、不推薦應(yīng)用的藥物 間歇靜脈滴注間歇靜脈滴注cAMP依賴性依賴性 正性肌力藥正性肌力藥 營養(yǎng)藥、激素治療營養(yǎng)藥、激素治療cAMPcAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)用正性肌力藥的靜脈應(yīng)用l由

9、于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的 毒性，不主張慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注 此類正性肌力藥 （OPTIME-CHF）l對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后 心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力 衰竭可考慮短期支持應(yīng)用35天l推薦劑量：多巴酚丁胺：25mg kg-1 min-1；米力農(nóng)：50mg/kg負(fù)荷量， 繼以0.3750.75mg kg-1 min-1應(yīng)盡量避免應(yīng)用的藥物應(yīng)盡量避免應(yīng)用的藥物 大多數(shù)鈣拮抗劑大多數(shù)鈣拮抗劑 大多數(shù)抗心律失常藥大多數(shù)抗心律失常藥 非類固醇抗炎藥非類固醇抗炎藥鈣拮抗劑在心衰治療中的作用l由于缺乏鈣拮抗劑治療心衰療效的證據(jù)，該類藥由于缺乏鈣拮抗劑

10、治療心衰療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心衰治療物不宜用于心衰治療l考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心衰病人應(yīng)避免使用鈣拮抗劑。壓，在大多數(shù)的心衰病人應(yīng)避免使用鈣拮抗劑。l氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示長期用藥的氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示長期用藥的安全性，對心衰生存率無不利影響安全性，對心衰生存率無不利影響l對慢性心衰患者，并無應(yīng)用指征對慢性心衰患者，并無應(yīng)用指征l有報告在重度心衰患者，氧療反使有報告在重度心衰患者，氧療反使血液動力學(xué)惡化血液動力學(xué)惡化氧氣療法氧氣療法l長期臥床的去適應(yīng)狀態(tài)對心衰患者不利長期臥床的去適應(yīng)狀態(tài)對

11、心衰患者不利l應(yīng)鼓勵患者作動態(tài)運(yùn)動應(yīng)鼓勵患者作動態(tài)運(yùn)動l穩(wěn)定性心衰患者，運(yùn)動鍛煉可提高運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量穩(wěn)定性心衰患者，運(yùn)動鍛煉可提高運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量l前瞻性、隨機(jī)、對照、小樣本試驗結(jié)果（前瞻性、隨機(jī)、對照、小樣本試驗結(jié)果（n=99) 能降低能降低死亡率和住院率（死亡率和住院率（Circ 1999）l有認(rèn)為運(yùn)動訓(xùn)練可作為一種新的治療方法有認(rèn)為運(yùn)動訓(xùn)練可作為一種新的治療方法運(yùn)運(yùn) 動動確定慢性收縮性心力衰竭的診斷確定慢性收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大，左室心腔增大，LVEF40%)有液體潴留的癥狀和體征有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑利尿劑 ACE抑制

12、劑抑制劑(NYHA I、II、III、IV級級) -阻滯劑阻滯劑(主要為主要為NYHA II、III級級)(滴定至病情控制后長期維持滴定至病情控制后長期維持)(即肺部羅音消失、水腫消退、即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定體重恒定)地高辛地高辛(NYHA II、III、IV級級)(用以控制癥狀用以控制癥狀)去除或緩解基本病因和誘因去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對血運(yùn)重建作出評定冠心病心絞痛或有存活心肌對血運(yùn)重建作出評定) 判斷液體潴留情況判斷液體潴留情況心力衰竭病人治療流程圖地高辛地高辛 + 利尿劑利尿劑 12

13、%ACE I 89 %ACEI + 受體阻滯劑受體阻滯劑 67 %心衰年死亡率心衰年死亡率 已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的 新的新的“常規(guī)治療常規(guī)治療”或或“標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療”所取所取代：代： ACE抑制劑、抑制劑、 受體阻滯劑、利尿劑、受體阻滯劑、利尿劑、 有時加用地高辛有時加用地高辛傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療-強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管l ACE抑制劑加或不加利尿劑抑制劑加或不加利尿劑l 病情穩(wěn)定的病情穩(wěn)定的 NYHA 、 級級 患者，加用患者，加用 阻滯劑；阻滯劑；l 癥狀不能控制者加用地高辛癥狀不能控制者加用地高辛 新的標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療慢

14、性收縮性慢性收縮性HF急性失代償期患者評價急性失代償期患者評價 治治 療療治治 療療l慢性高血壓心力衰竭除表現(xiàn)為收縮性心力衰竭外慢性高血壓心力衰竭除表現(xiàn)為收縮性心力衰竭外 也可表現(xiàn)為單純的舒張性心力衰竭也可表現(xiàn)為單純的舒張性心力衰竭l 舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，亦舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在可單獨(dú)存在l高血壓左室肥厚是單純性舒張性心衰最常見病因高血壓左室肥厚是單純性舒張性心衰最常見病因l年齡對舒張功能的影響大于對收縮功能者年齡對舒張功能的影響大于對收縮功能者l舒張性心力衰竭主要是老年婦女的疾病其中，大舒張性心力衰竭主要是老年婦女的疾病其中，大多數(shù)都有高血壓

15、。多數(shù)都有高血壓。l單純性舒張性心力衰竭預(yù)后優(yōu)于收縮性心力衰竭單純性舒張性心力衰竭預(yù)后優(yōu)于收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭l舒張性心力衰竭是由于左心室舒張期主動松弛舒張性心力衰竭是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌僵硬度增加（心肌細(xì)胞肥大伴能力受損和心肌僵硬度增加（心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化）致左心室在舒張期的充盈受損而間質(zhì)纖維化）致左心室在舒張期的充盈受損而使心搏量（即每搏量）減少，左室舒張末期壓使心搏量（即每搏量）減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生心力衰竭增高而發(fā)生心力衰竭l舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在亦可單獨(dú)存在舒張性心力衰竭舒張

16、性心力衰竭的診斷依據(jù)：舒張性心力衰竭的診斷依據(jù)：l 有典型心衰的癥狀和體癥有典型心衰的癥狀和體癥l 但左室射血分?jǐn)?shù)正常但左室射血分?jǐn)?shù)正常l 超聲心動圖檢查無瓣膜異常超聲心動圖檢查無瓣膜異常 舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭單純性舒張性心力衰竭的治療：單純性舒張性心力衰竭的治療：緩解肺淤血：應(yīng)用靜脈擴(kuò)血管劑和利尿劑。但不宜過度，以免減少緩解肺淤血：應(yīng)用靜脈擴(kuò)血管劑和利尿劑。但不宜過度，以免減少心排出量而發(fā)生低血壓，治療宜從小劑量開始。心排出量而發(fā)生低血壓，治療宜從小劑量開始?？刂菩穆屎托穆桑盒膭舆^速時，舒張期充盈時間縮短，心搏量降低?？刂菩穆屎托穆桑盒膭舆^速時，舒張期充盈時間縮短，心搏量降低?？蓱?yīng)用可應(yīng)用-受體阻滯劑減慢心率。竇性心律對維持房室同步，增加心室受體阻滯劑減慢心率。竇性心律對維持房室同步，增加心室充盈十分重要。心房顫動常致心功能明顯惡化，宜迅速轉(zhuǎn)復(fù)，并維持充盈十分重要。心房顫動常致心功能明顯惡化，宜迅速轉(zhuǎn)復(fù)，并維持竇性心律。竇性心律。逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：ACE抑制劑最佳，鈣拮抗劑