急性肺栓塞的診斷

1、肺栓塞是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常見的急性肺栓塞類型，由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的急性肺栓塞即PTE。 深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。 靜脈血栓栓塞癥(ve

2、nous thromboembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。 強(qiáng)誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素(odds ratio10)：下肢骨折，近3個(gè)月因心力衰竭或心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)住院，髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，嚴(yán)重創(chuàng)傷，近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死，既往靜脈血栓栓塞癥史，脊髓損傷等。中等誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素(odds ratio為2-9)：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，自身免疫性疾病，輸血，中心靜脈插管，化療，充血性心力衰竭或呼吸衰竭，紅細(xì)胞生成刺激劑，激素替代療法(取決于藥物配方)，體外受精，感染(尤其肺炎、泌尿道感染、人類免疫缺陷病毒感染)，炎癥性腸病，腫瘤

3、(腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)最高)，口服避孕藥，腦卒中導(dǎo)致的肢體癱瘓，產(chǎn)后期，表淺靜脈血栓形成，易栓癥。弱誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素(odds mtio3 d，糖尿病，高血壓，長時(shí)間坐位靜止不動(dòng)(如長時(shí)間汽車或飛機(jī)旅行)，高齡，腹腔鏡手術(shù)(如膽囊切除術(shù))，肥胖，妊娠，靜脈曲張。急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。癥狀：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血。急性肺栓塞也可完全無癥狀，僅在診斷其他疾病或尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。 體征： 主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加(20次/分)、心率加快(90次/分)、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見，但一旦發(fā)生常提示中央型急性肺栓塞?？沙霈F(xiàn)肺部濕啰音及哮鳴

4、音、胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音?？沙霈F(xiàn)頸靜脈充盈、肝臟增大、肝頸靜脈回流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大超過1 cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯簾o特異性?？杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40%的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20%的患者P(A-a)O2正常。2.血漿D-二聚體：低度急性肺栓塞可疑的患者，通過高敏或中敏方法檢測D-二聚體水平正常則可排除急性肺栓塞。中度急性肺栓塞可疑的患者，即使D-二聚體水平正常，仍需進(jìn)一步檢查。高度急性肺栓塞可疑

5、的患者不主張檢測D-二聚體水平，此類患者無論采取何種檢測方法、結(jié)果如何，均不能排除急性肺栓塞，需行CT肺動(dòng)脈造影進(jìn)行評價(jià)。 3.心電圖：可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型，SQT (即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。輕癥可僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，約見于40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也較多見。 4.超聲心動(dòng)圖：直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)臨床表現(xiàn)疑似急性肺栓塞，可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)。5.胸部X線平片： X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象，如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺

6、動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。6.CT肺動(dòng)脈造影：急性肺栓塞的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。CT肺動(dòng)脈造影是診斷急性肺栓塞的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感度為83%，特異度為78%-100%，主要局限性是對亞段及亞段以下肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感度較差。7.放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。診斷急性肺栓塞的敏感度為92%，特異度為87%，且不受肺動(dòng)脈

7、直徑的影響，尤其在診斷亞段以下急性肺栓塞中具有特殊意義。8.磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：既往認(rèn)為該法對肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于碘造影劑過敏者。但近期2項(xiàng)大規(guī)模臨床研究(IRMEP、PIOPED )結(jié)果表明MRPA敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)檢查用于排除急性肺栓塞。 9.肺動(dòng)脈造影：是診斷急性肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”。10.下肢深靜脈檢查：由于急性肺栓塞和DVT關(guān)系密切，對可疑急性肺栓塞的患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。11.遺傳性易栓癥相關(guān)檢查：根據(jù)2012年“易栓癥診斷中國專家共識”，建議存在以下情況的患者接受遺傳性易栓癥篩查：(1)發(fā)病年齡較輕(50歲)；(2)有明確的VTE家族史；(3)復(fù)發(fā)性VTE；(4)少見部位(如下腔靜脈，腸系膜靜脈，腦、肝、腎靜脈等)的VTE；(5)無誘因VTE；(6)女性口服避孕藥或絕經(jīng)后接受雌激素替代治療的VTE；(7)復(fù)發(fā)性不良妊娠(流產(chǎn)，胎兒發(fā)育停滯，死胎等)；(8)口服華法林抗凝治療中發(fā)生雙香豆素性皮膚壞死；(9)新生兒暴發(fā)性紫癜。推薦采取三步走策略，首先進(jìn)行臨床可能性評估，然后進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，最后逐級選擇檢查手段明確診斷。 主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞。休克或持續(xù)性低血壓是指收縮壓90 mmHg和(或)下降40 mmHg，并持續(xù)15