本科貧血(定稿)

1、 貧血概述貧血概述l復習：復習：l1.正常人下列指標的正常值是多少？正常人下列指標的正常值是多少？l紅細胞紅細胞(RBC)計數(shù)計數(shù)l血紅蛋白血紅蛋白(Hb)l紅細胞比容（紅細胞比容（Hct）l 正常標準正常標準 成年男性成年男性 成年女性成年女性 l Hb 120160 g/L 110150g/L l RBC 4.05.51012/L 3.55.01012/L l HCT 0.400.50L/L 0.370.48L/L血小板（血小板（Plt）：）：（100-300）109/L網(wǎng)織紅細胞（網(wǎng)織紅細胞（Ret）：）：0.2%-1.5%；絕對值；絕對值（7723）109/Ll2.何謂平均紅細胞容積（

2、何謂平均紅細胞容積（MCV）?l全血中平均每個紅細胞的體積；全血中平均每個紅細胞的體積；l3.何謂平均紅細胞血紅蛋白量（何謂平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）？）？l全血中平均全血中平均每個紅細胞每個紅細胞內(nèi)所含的血紅蛋白的內(nèi)所含的血紅蛋白的量。量。l4.何謂平均紅細胞血紅蛋白濃度（何謂平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）？）？l全血中平均全血中平均每升紅細胞每升紅細胞內(nèi)所含的血紅蛋白的內(nèi)所含的血紅蛋白的量。量?；靖拍罨靖拍疃x：定義：外周血中外周血中單位容積單位容積內(nèi)血紅蛋白濃內(nèi)血紅蛋白濃度（度（HbHb）紅細胞計數(shù)（）紅細胞計數(shù)（RBCRBC）和）和/ /或或血細胞比容（血細胞比容（HCTH

3、CT）低于相同年齡、）低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標準性別和地區(qū)的正常標準 l貧血實驗室診斷標準貧血實驗室診斷標準l 性別性別 成年男性成年男性 成年女性成年女性 l Hb 小于小于120g/L 小于小于110g/L l RBC 小于小于 4.51012/L 小于小于 4.01012/Ll HCT 小于小于0.42L/L 小于小于0.37L/L分分 類（一）類（一） 按血紅蛋白濃度：按血紅蛋白濃度： 輕度輕度 120/110 120/110 中度中度 9060g/L 9060g/L 重度重度 6030g/L 6030g/L 極度極度 小于小于30g/L 30g/L 90g/L90g/L分分

4、類（二）類（二）按貧血進展速度按貧血進展速度： 急性貧血（急性貧血（acute anemiaacute anemia） 慢性貧血（慢性貧血（chronic anemiachronic anemia） 按骨髓紅系增生程度按骨髓紅系增生程度： 增生性貧血增生性貧血(hyperplasia anemia) (hyperplasia anemia) 增生不良性貧血增生不良性貧血 (dyshyperplasia anemia) (dyshyperplasia anemia) 貧血的細胞學分類貧血的細胞學分類類類 型型 MCV(fl) MCHC(%) MCV(fl) MCHC(%) 常常 見見 疾疾 病病

5、 大細胞性貧血大細胞性貧血 100 32100 3235 35 巨幼貧巨幼貧 溶貧溶貧 肝病肝病 甲低甲低 MDS MDS 正常細胞性貧血正常細胞性貧血 8080100 32100 3235 35 再障再障 溶貧溶貧 急性失血性貧血急性失血性貧血 小細胞低色素性貧血小細胞低色素性貧血80 80 32 32 缺鐵性貧血缺鐵性貧血 鐵粒幼貧血鐵粒幼貧血 珠蛋白生成障礙珠蛋白生成障礙骨髓骨髓RBC生成生成循環(huán)血液循環(huán)血液 RBC單核單核-巨噬系統(tǒng)巨噬系統(tǒng)貧血的病因和發(fā)病機制分類貧血的病因和發(fā)病機制分類 正常正常 RBC生成生成與破壞呈與破壞呈動態(tài)平衡動態(tài)平衡 貧血貧血 RBC生成生成 RBC破壞破壞

6、 RBC丟失丟失貧血的病因和發(fā)病機制分類貧血的病因和發(fā)病機制分類 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 常常 見見 疾疾 病病 RBCRBC生成減少生成減少 再障再障 腎性貧血腎性貧血 白血病白血病 轉移癌轉移癌 巨幼細胞性貧血等巨幼細胞性貧血等 RBCRBC破壞過多破壞過多 RBCRBC膜、酶、血紅蛋白異常膜、酶、血紅蛋白異常 RBCRBC丟失丟失( (失血失血) ) 鉤蟲病鉤蟲病 痔瘡等痔瘡等瘡瘡 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）（一） 血液攜氧血液攜氧 能力降低能力降低腹脹、惡心腹脹、惡心納差、黃疸納差、黃疸脾大脾大 頭暈、耳鳴頭暈、耳鳴注意力不集注意力不集中中、意識障意識障礙等礙等心悸、氣促心悸、氣促

7、心絞痛、心心絞痛、心衰衰、心臟擴心臟擴大、雜音、大、雜音、ECG改變改變夜尿增多夜尿增多蛋蛋 白白 尿尿 月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)失調(diào) 共性共性: :疲倦疲倦 乏力、皮膚粘膜蒼白乏力、皮膚粘膜蒼白 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）（二）癥狀的有無及嚴重程度取決于癥狀的有無及嚴重程度取決于: :貧血的速度貧血的速度 貧血的程度貧血的程度 患者的體力活動程度患者的體力活動程度 患者的年齡患者的年齡, ,有無其他基礎疾病有無其他基礎疾病 機體對缺氧的代償及適應能力機體對缺氧的代償及適應能力思維方式思維方式分兩步分兩步 是是 否否 有有 貧貧 血血 ( (類型類型 程度程度)貧貧血血的的病病因因 臨床診斷臨床診斷 病史病史

8、: : 貧血、出血、溶血的癥狀貧血、出血、溶血的癥狀 既往或近期相關病史如胃病、腎病、既往或近期相關病史如胃病、腎病、 SLE SLE 飲食、服藥、毒物接觸、腫瘤、慢性感染史飲食、服藥、毒物接觸、腫瘤、慢性感染史 家族中有無類似患者家族中有無類似患者 體查體查: : 貧血體征及相應病因的體征貧血體征及相應病因的體征 ( (注意肛查注意肛查) ) 血常規(guī)：血常規(guī)：Hb MCV MCHC Hb MCV MCHC 外周血細胞形態(tài)外周血細胞形態(tài) 網(wǎng)織網(wǎng)織RBCRBC計數(shù)計數(shù) 骨髓檢查：增生性貧血骨髓檢查：增生性貧血 增生不良性貧血增生不良性貧血 病因檢查：血紅蛋白電泳病因檢查：血紅蛋白電泳 coomb

9、scoombs試驗等試驗等Teardrop cell淚滴形紅細胞淚滴形紅細胞spherocyte (球形紅細胞)Oval cell（橢（橢圓形紅細胞）圓形紅細胞）Sickle cell （鐮形紅細胞）Erythrocyte（ （正常紅細（正常紅細胞胞） Rouleaux formation（紅細胞緡線狀形成）（紅細胞緡線狀形成）Hypochromic microcyte (低色素小紅細胞)Macrocyte（巨幼紅細（巨幼紅細胞）胞） Target cell （靶形紅細胞）Erythrocyte（正常紅細（正常紅細胞）胞） 增生性貧血增生性貧血 增生不良性貧血增生不良性貧血治療治療病因治療：最

10、重要病因治療：最重要 藥物治療：鐵劑藥物治療：鐵劑 葉酸葉酸 VitBVitB1212 激素激素 EPO EPO 輸血輸血 脾切除脾切除 骨髓移植骨髓移植 護理評估：護理評估： 1 1、病史：、病史：（1 1）是否存在相關的病因、誘因、患病及治療經(jīng)過；）是否存在相關的病因、誘因、患病及治療經(jīng)過；（2 2）既往史、家族史和個人史）既往史、家族史和個人史（3 3）目前狀況：患病后體重、食欲、睡眠、大小便情）目前狀況：患病后體重、食欲、睡眠、大小便情況，生活自理能力和活動耐力是否改變；況，生活自理能力和活動耐力是否改變；（4 4）心理和社會支持；）心理和社會支持；2.護理體檢：是否有皮膚、粘膜蒼白、

11、心率增快、重度護理體檢：是否有皮膚、粘膜蒼白、心率增快、重度貧血心尖區(qū)可聞柔和的收縮期雜音，還可引起心臟擴大貧血心尖區(qū)可聞柔和的收縮期雜音，還可引起心臟擴大或心衰等?；蛐乃サ?。 3、輔助檢查：血常規(guī)、骨髓穿刺檢查、輔助檢查：血常規(guī)、骨髓穿刺檢查.常見護理診斷常見護理診斷/ /護理問題：護理問題：1 1、活動無耐力：、活動無耐力： 2 2、營養(yǎng)失調(diào)：、營養(yǎng)失調(diào)： 3 3、口腔粘膜改變：、口腔粘膜改變： 4 4、有感染危險：、有感染危險： 5 5、知識缺乏：、知識缺乏： 6 6、焦慮：、焦慮： l主要護理措施：主要護理措施： 1.1.根據(jù)病人營養(yǎng)狀況和活動耐力，制定休息根據(jù)病人營養(yǎng)狀況和活動耐力，

12、制定休息與活動措施。嚴重者臥床休息，嚴防跌倒，與活動措施。嚴重者臥床休息，嚴防跌倒，吸氧，保暖。吸氧，保暖。2.2.高旦白、高熱量、高維生素易消化飲食。高旦白、高熱量、高維生素易消化飲食。3.3.病情觀察：病情觀察：4.4.治療及用藥護理：對癥和對因治療治療及用藥護理：對癥和對因治療, ,抗抗貧藥，輸血或濃縮紅細胞，嚴重貧血貧藥，輸血或濃縮紅細胞，嚴重貧血者輸血速度為每小時者輸血速度為每小時1ml1mlKgKg內(nèi)。內(nèi)。 5.5.注意個人衛(wèi)生，預防感染。注意個人衛(wèi)生，預防感染。 缺缺 鐵鐵 性性 貧貧 血血 Iron Deficient Anemia 定義定義: :由于由于機體對鐵的需求與供給失

13、衡，機體對鐵的需求與供給失衡，導致導致體內(nèi)貯存鐵耗盡，不能滿足正常紅體內(nèi)貯存鐵耗盡，不能滿足正常紅細胞生成的需要而發(fā)生的貧血細胞生成的需要而發(fā)生的貧血 類型類型 小細胞低色素性貧血小細胞低色素性貧血 發(fā)病率發(fā)病率 最常見的貧血最常見的貧血 尤其好發(fā)于嬰幼兒和育齡婦女尤其好發(fā)于嬰幼兒和育齡婦女 鐵的代謝鐵的代謝 功能狀態(tài)鐵功能狀態(tài)鐵(71%)(71%)：血紅蛋白：血紅蛋白(67%)(67%)、肌紅蛋白、酶及輔因子、肌紅蛋白、酶及輔因子、轉鐵蛋白轉鐵蛋白 體體 內(nèi)內(nèi) 鐵鐵 貯存鐵貯存鐵(29%(29%，男：，男：1000mg 1000mg 、女、女300-400mg)300-400mg)：鐵蛋白和

14、含鐵血黃：鐵蛋白和含鐵血黃素素 鐵的分布鐵的分布 (人體鐵總量：男性人體鐵總量：男性50mg/kg 女性女性35mg/kg)鐵的代謝鐵的代謝食物食物 Fe3+Fe3+胃腸道胃腸道Fe3+Fe3+腸粘膜細胞腸粘膜細胞 Fe2+血漿轉鐵蛋白血漿轉鐵蛋白Fe3+Fe3+骨髓骨髓造血造血單核巨噬單核巨噬系統(tǒng)貯存系統(tǒng)貯存RBC破破壞釋放壞釋放鐵鐵血液血液RBC功能功能鐵隨鐵隨細胞細胞脫落脫落喪失喪失來源來源 消化消化 吸收吸收 運輸運輸 儲存儲存 排泄排泄出血丟失鐵出血丟失鐵病病 因因發(fā)病機制發(fā)病機制影響鐵代謝（早期）：貯存鐵、影響鐵代謝（早期）：貯存鐵、血清鐵、血清鐵、血清鐵血清鐵蛋白蛋白等減低；等減

15、低；影響造血系統(tǒng)：（主要影響影響造血系統(tǒng)：（主要影響HbHb合成）：小細胞低合成）：小細胞低色素紅細胞色素紅細胞 原卟啉（原卟啉（FEPFEP）+ + 鐵鐵血紅素血紅素+珠蛋白珠蛋白血紅蛋白血紅蛋白 影響組織細胞代謝：細胞中含鐵酶和鐵依賴酶活影響組織細胞代謝：細胞中含鐵酶和鐵依賴酶活性降低，影響體力、免疫功能、體格與智力發(fā)性降低，影響體力、免疫功能、體格與智力發(fā)育等育等 血象血象Blood smearBlood smear RBC RBC呈小細胞低色素改變呈小細胞低色素改變 WBCWBC、血小板和網(wǎng)織紅大多正常、血小板和網(wǎng)織紅大多正常 Hypochromia MicrocytosisNorma

16、l red cells 骨髓象骨髓象bone marrow smearbone marrow smear骨髓增生活躍，幼骨髓增生活躍，幼RBC RBC 比例高比例高, ,漿量少漿量少, ,老核幼漿，粒系和巨核系正常老核幼漿，粒系和巨核系正常 正常骨髓象正常骨髓象 骨髓象骨髓象Nuclear cytoplasmic dissociation “老核幼漿老核幼漿” 骨髓鐵染色骨髓鐵染色 細胞外鐵（細胞外鐵（- -） iron stainiron stain 鐵粒幼細胞極少或缺如鐵粒幼細胞極少或缺如（- -）（+ +）（鐵粒（鐵粒幼細胞）幼細胞）血清鐵血清鐵 總鐵結合力總鐵結合力 轉鐵蛋白飽和度轉鐵

17、蛋白飽和度 血清鐵蛋白血清鐵蛋白 （早期診斷儲存鐵減少指標）（早期診斷儲存鐵減少指標）紅細胞游離原卟啉（紅細胞游離原卟啉（FEPFEP） 診斷思維方式：診斷思維方式：分三步分三步診斷診斷DiagnosisDiagnosis是否有貧血？癥狀是否有貧血？癥狀+ +體征體征+ +血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查 是否缺鐵性貧血？是否缺鐵性貧血？ 鐵代謝指標提示貯存鐵缺乏鐵代謝指標提示貯存鐵缺乏 缺鐵的原發(fā)病因？重要缺鐵的原發(fā)病因？重要 1.鐵需要量增加的人群注意補鐵鐵需要量增加的人群注意補鐵 2.病因治療病因治療 3.補鐵補鐵 *首選口服鐵劑：首選口服鐵劑：最常用的鐵劑為硫酸亞鐵，其次是維鐵控釋片最常用的鐵劑為

18、硫酸亞鐵，其次是維鐵控釋片（力蜚能、速力菲）、琥珀酸亞鐵。（力蜚能、速力菲）、琥珀酸亞鐵。 Ret（5-10天高峰），天高峰），Hb（2周上升、周上升、2月正常）月正常） 續(xù)用續(xù)用4-6月（貯存鐵）或鐵蛋白月（貯存鐵）或鐵蛋白50ug/L *注射用鐵劑注射用鐵劑 適應癥：口服鐵不能耐受或胃腸病變影響吸收。適應癥：口服鐵不能耐受或胃腸病變影響吸收。 防防 治治 l 口服鐵劑注意：口服鐵劑注意：l 1.1.說明不良反應及其預防：胃腸道反應為主，應說明不良反應及其預防：胃腸道反應為主，應飯后或餐中服用；飯后或餐中服用；l 2.2.最好用吸管；最好用吸管；l 3. 3. 忌與茶、乳類、咖啡同服，避免與

19、制酸劑、忌與茶、乳類、咖啡同服，避免與制酸劑、H H2 2受體拮抗劑同服；受體拮抗劑同服；l 4.4.魚、肉類、魚、肉類、vitCvitC可加強鐵劑吸收，可同時服用，可加強鐵劑吸收，可同時服用，促進吸收。促進吸收。l 5.5.按時、按量、足療程服藥，及時復查。按時、按量、足療程服藥，及時復查。l注射鐵劑注意：注射鐵劑注意：l1.1.深部肌內(nèi)注射，經(jīng)常更換注射部位；深部肌內(nèi)注射，經(jīng)常更換注射部位；l2.2.不在皮膚暴露部位注射；不在皮膚暴露部位注射；l3.3.抽取藥液后更換注射針頭；抽取藥液后更換注射針頭；l4.4.采用采用“Z”Z”形注射或留空氣注射法。形注射或留空氣注射法。l5.5.防止過敏

20、反應，尤其首次注射，應備防止過敏反應，尤其首次注射，應備急救藥物與用物。急救藥物與用物。再生障礙性貧血再生障礙性貧血 Aplastic anemia再生障礙性貧血再生障礙性貧血 定定 義義再生障礙性貧血（再生障礙性貧血（Aplastic anemiaAplastic anemia，AAAA）是由多是由多種病因引起的造血干細胞增殖與分化障礙及（或）種病因引起的造血干細胞增殖與分化障礙及（或）造血微循環(huán)損傷，導致骨髓造血功能衰竭，全血細造血微循環(huán)損傷，導致骨髓造血功能衰竭，全血細胞減少的一種綜合病癥。胞減少的一種綜合病癥。臨床上常表現(xiàn)為較嚴重的貧血、出血和感染臨床上常表現(xiàn)為較嚴重的貧血、出血和感染

21、 l發(fā)病率發(fā)病率 每年每年7.4/107.4/100 0萬人口萬人口, , 青壯年多見青壯年多見再生障礙性貧血再生障礙性貧血 臨床類型臨床類型 急性發(fā)作急性發(fā)作: :重型再障重型再障型型（SAA-SAA-型）型） 非重型再障非重型再障(NSAA)(NSAA)急性再障急性再障 慢性再障慢性再障重型再障重型再障型型（SAA-SAA-型）型） 病因病因約半數(shù)以上找不到明確病因約半數(shù)以上找不到明確病因原發(fā)性原發(fā)性AAAA。（一）藥物（一）藥物( (抗癌藥、氯霉素、磺胺藥、保泰松、苯抗癌藥、氯霉素、磺胺藥、保泰松、苯巴比妥、阿司匹林、吲哚美辛、異煙肼等巴比妥、阿司匹林、吲哚美辛、異煙肼等) )及含及含苯

22、苯化化學物（油漆、塑料、染料、殺蟲劑等）；學物（油漆、塑料、染料、殺蟲劑等）； 與劑量關系不大與劑量關系不大：氯霉素、磺胺藥、氯霉素、磺胺藥、殺蟲劑等；殺蟲劑等； 其余與劑量有關。其余與劑量有關。l （二）物理因素：電離輻射（二）物理因素：電離輻射l （三）生物因素：如病毒性肝炎及各種嚴（三）生物因素：如病毒性肝炎及各種嚴重感染重感染l （四）其他：遺傳、（四）其他：遺傳、SLESLE、慢性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭等等l 發(fā)病機制發(fā)病機制（一）異常免疫反應損傷造血干（祖）細（一）異常免疫反應損傷造血干（祖）細胞胞（二）造血干（祖）細胞內(nèi)在缺陷（二）造血干（祖）細胞內(nèi)在缺陷 數(shù)量減少數(shù)量減少:

23、 : 質(zhì)量異常質(zhì)量異常: :（三）造血微環(huán)境支持功能缺陷（三）造血微環(huán)境支持功能缺陷再生障礙性貧血再生障礙性貧血 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)骨髓骨髓造血造血功能功能衰竭衰竭全血全血細胞細胞減少減少貧血貧血出血出血感染感染分型：分型： 重型再障（重型再障（SAASAA） 非重型再障非重型再障 (I(I型、型、IIII型型) ) 起病起病急（首發(fā)感染和出血）急（首發(fā)感染和出血） 慢（貧血為主）慢（貧血為主）進展進展迅速迅速 緩慢緩慢貧血貧血 進行性加重進行性加重 輕輕 出血出血 重，部位廣，難控制，重，部位廣，難控制， 以皮膚、粘膜為主以皮膚、粘膜為主常有內(nèi)臟出血常有內(nèi)臟出血 婦女易有子宮出血婦女易有子宮出

24、血甚至顱內(nèi)出血甚至顱內(nèi)出血 少有內(nèi)臟出血少有內(nèi)臟出血 感染：常有且嚴重，感染：常有且嚴重， 上呼吸道、皮膚上呼吸道、皮膚感染感染 肺部感染多見肺部感染多見 合并嚴重感染者少合并嚴重感染者少 敗血癥敗血癥血象：血象：全血細胞減少全血細胞減少 網(wǎng)織紅細胞網(wǎng)織紅細胞0.010.01 網(wǎng)織紅細胞大于網(wǎng)織紅細胞大于0.01 絕對值絕對值15109 9/L 絕對值大于絕對值大于15109 9/LANC0.5109 9/L ANC大于大于0.5109 9/LPlt20109/9/L Plt大于大于20109 9/L l 重型再障（重型再障（SAASAA） 非重型再障非重型再障l (I(I型、型、IIII型型

25、) )l 骨髓象骨髓象: 診斷主要依據(jù)診斷主要依據(jù)l骨髓增生重度減低骨髓增生重度減低 三系均三系均 三系均三系均l巨核細胞減少或缺如巨核細胞減少或缺如 巨核細胞巨核細胞l Plt Pltl骨髓活檢骨髓活檢 ： 正常所占面積為正常所占面積為50%l l 比率少于比率少于2% 少于少于25%。l PurpuraFace PallorPatchier EcchymosisHematoma l診斷標準：診斷標準：l符合下列三項中任何兩項即可診斷：符合下列三項中任何兩項即可診斷：l血紅蛋白小于血紅蛋白小于100g/L100g/L；lANCANC絕對值絕對值 1 1.5.510109 9/L/L ；lPl

26、tPlt5 50 010109 9/L/Ll治療：治療：1.1.控制感染：早期、足量、聯(lián)合用藥控制感染：早期、足量、聯(lián)合用藥2.2.對癥治療：對癥治療：糾正貧血：糾正貧血： 血紅蛋白小于血紅蛋白小于60g/L60g/L時輸血；時輸血； 少量輸血、成分輸血；少量輸血、成分輸血； 及早進行及早進行HLAHLA配型；配型；止血：止血：3.使用免疫抑制劑：使用免疫抑制劑： 抗淋巴細胞球蛋白（抗淋巴細胞球蛋白（ALGALG） 抗胸腺細胞球蛋白（抗胸腺細胞球蛋白（ATGATG） 環(huán)孢素（環(huán)孢素（CYACYA） 與環(huán)孢素（與環(huán)孢素（C Cs sA A）、雄激素聯(lián)合使用；）、雄激素聯(lián)合使用；使用前皮試；使用前皮試；同時使用激素減輕血清病反應；同時使用激素減輕血清病反應；維持維持Plt 30Plt 30）10109 9/L/L；病例簡介病例簡介 男性，男性，2828歲，因頭昏、乏力歲，因頭昏、乏力4 4個個月伴皮膚青紫月伴皮膚青紫1 1周周入院。體查：貧血入院。體查：貧血貌，