膽汁淤積性肝病的診治課件

1、膽汁淤積性肝病的診治膽汁膽汁(dnzh)淤積性肝病的診治淤積性肝病的診治第一頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治能夠引起肝內(nèi)膽汁能夠引起肝內(nèi)膽汁(dnzh)淤積的肝淤積的肝病病l自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(AIH)l原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)l原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)lWilson病病l病毒性肝炎病毒性肝炎l藥物藥物(yow)性肝炎性肝炎l酒精性肝炎酒精性肝炎第二頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治自身自身(zshn)免疫性肝病中的自身免疫性肝病中的自身(zshn)抗體抗體l抗線粒體抗體抗線粒體抗體(AMA)l抗核抗體抗核抗體(ANA)l抗平滑肌抗體

2、抗平滑肌抗體(SMA)l抗肝腎抗肝腎(n shn)微粒體抗體微粒體抗體(LKM)l抗人唾液酸糖蛋白受體抗體抗人唾液酸糖蛋白受體抗體(Anti-ASGPR)l抗中性粒細(xì)胞核抗體抗中性粒細(xì)胞核抗體(ANNA)l抗可溶性肝抗原抗體抗可溶性肝抗原抗體(SLA)第三頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治三種膽汁三種膽汁(dnzh)淤積性肝病的共性淤積性肝病的共性l發(fā)病與免疫有關(guān)發(fā)病與免疫有關(guān)l臨床具有自身免疫病的一些表現(xiàn)臨床具有自身免疫病的一些表現(xiàn)l有自身抗體的異常有自身抗體的異常l有有ALP和和GGT升高；部分升高；部分(b fen)有有球蛋白增高球蛋白增高l診斷要點為癥狀、自身抗體和肝穿病理診斷要點為

3、癥狀、自身抗體和肝穿病理l治療多采用激素和免疫抑制劑治療多采用激素和免疫抑制劑l預(yù)后多不樂觀預(yù)后多不樂觀第四頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治自身自身(zshn)免疫性肝炎免疫性肝炎(一一)l癥狀癥狀(zhngzhung)： 發(fā)病隱襲，較慢發(fā)病隱襲，較慢 女性多見女性多見 一般肝炎癥狀：乏力、納差、厭油、右上腹一般肝炎癥狀：乏力、納差、厭油、右上腹不適、瘙癢、發(fā)熱、體重減輕等不適、瘙癢、發(fā)熱、體重減輕等 特殊癥狀：關(guān)節(jié)痛免疫科；皮疹皮科特殊癥狀：關(guān)節(jié)痛免疫科；皮疹皮科 無癥狀：健康查體發(fā)現(xiàn)肝功能異常無癥狀：健康查體發(fā)現(xiàn)肝功能異常第五頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治自身自身(zshn)免疫

4、性肝炎免疫性肝炎(二二)l自身抗體自身抗體(kngt)： I型：型：ANA和和SMA陽性陽性 II型：型：LKM1陽性陽性 III型：型：SLA陽性陽性 IV型：型：SMA陽性陽性第六頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治自身自身(zshn)免疫性肝炎免疫性肝炎(三三)l病理：病理： 匯管區(qū)和小葉間隔周圍匯管區(qū)和小葉間隔周圍肝細(xì)胞肝細(xì)胞碎片樣壞死伴碎片樣壞死伴炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞(xbo)浸潤浸潤 肝小葉炎癥肝小葉炎癥 界板破壞界板破壞 可出現(xiàn)纖維化和再生結(jié)節(jié)可出現(xiàn)纖維化和再生結(jié)節(jié) 膽管損傷不如肝細(xì)胞損傷膽管損傷不如肝細(xì)胞損傷 少有銅沉積少有銅沉積 第七頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治自身自身(

5、zshn)免疫性肝炎免疫性肝炎(四四)治療：治療： l糖皮質(zhì)激素是主要治療藥物，但不能阻止病變糖皮質(zhì)激素是主要治療藥物，但不能阻止病變向肝硬化發(fā)展。向肝硬化發(fā)展。l血漿血漿(xujing)過濾法：清除免疫球蛋白過濾法：清除免疫球蛋白l肝移植肝移植第八頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治自身自身(zshn)免疫性肝炎免疫性肝炎(五五)l激素治療方法：激素治療方法：1.單用激素：強的松龍單用激素：強的松龍3040mg/d維持到轉(zhuǎn)氨酶維持到轉(zhuǎn)氨酶水平正?；蚪咏?，開始減量至水平正?；蚪咏＃_始減量至510mg/d2.激素與硫唑嘌呤合用激素與硫唑嘌呤合用(hyng)：可一起用或先用強：可一起用或

6、先用強的松，再加用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤開始劑量為的松，再加用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤開始劑量為75150mg/d，待控制疾病活動后先減激素，待控制疾病活動后先減激素，硫唑嘌呤可原量維持。硫唑嘌呤可原量維持。第九頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治自身自身(zshn)免疫性肝炎免疫性肝炎(六六)3. 50患者治療停止患者治療停止6個月內(nèi)復(fù)發(fā)個月內(nèi)復(fù)發(fā),其中其中3個月復(fù)個月復(fù)發(fā)者達(dá)發(fā)者達(dá)74，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高年內(nèi)復(fù)發(fā)率高 達(dá)達(dá)87。復(fù)發(fā)者。復(fù)發(fā)者采用硫唑嘌呤維持，加低劑量激素調(diào)節(jié)至能控采用硫唑嘌呤維持，加低劑量激素調(diào)節(jié)至能控制臨床癥狀并達(dá)到肝生化檢查制臨床癥狀并達(dá)到肝生化檢查(jinch)正常。正常。4.激

7、素與環(huán)孢菌素激素與環(huán)孢菌素第十頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治原發(fā)性膽汁原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化性肝硬化(一一)l癥狀：癥狀： 多發(fā)于中年女性。瘙癢和黃疸是最主要癥狀，多發(fā)于中年女性。瘙癢和黃疸是最主要癥狀，占占PBC患者癥狀的患者癥狀的77。部分。部分(b fen)患者常因瘙患者常因瘙癢就診皮科或神經(jīng)科，不要誤診。常伴有其它癢就診皮科或神經(jīng)科，不要誤診。常伴有其它自身免疫病，如：自身免疫病，如：SS、關(guān)節(jié)病變等。其余同、關(guān)節(jié)病變等。其余同AIH第十一頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治PBC(二二)l自身抗體：自身抗體： AMA：90PBC有不同程度陽性，滴度高低與有不同程度陽性，

8、滴度高低與疾病疾病(jbng)活動性及病程或嚴(yán)重度無關(guān)?；顒有约安〕袒驀?yán)重度無關(guān)。M2（丙（丙酮酸脫氫酶酮酸脫氫酶E2成分復(fù)合物）成分為成分復(fù)合物）成分為PBC特異抗特異抗體。其它疾病體。其它疾病(jbng)引起的引起的AMA升高不是升高不是M2成分。成分。第十二頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治PBC(三三)l病理：病理： 非化膿破壞性非化膿破壞性肝內(nèi)小膽管炎肝內(nèi)小膽管炎，病變以匯管區(qū)，病變以匯管區(qū)(un q)為主。人為分為為主。人為分為4期：膽管周圍細(xì)胞浸潤期：膽管周圍細(xì)胞浸潤膽膽管增生管增生纖維化纖維化肝硬化。有銅沉積于匯管區(qū)肝硬化。有銅沉積于匯管區(qū)(un q)。病理意義在于判斷患者病

9、程進(jìn)展情況，。病理意義在于判斷患者病程進(jìn)展情況，選擇適當(dāng)治療藥物及評價療效。選擇適當(dāng)治療藥物及評價療效。第十三頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治PBC(四四)l治療：治療原則圖解治療：治療原則圖解 免疫性膽管損傷免疫性膽管損傷(snshng)壞死壞死可逆轉(zhuǎn)可逆轉(zhuǎn) 免疫抑制劑治療免疫抑制劑治療 膽管增生膽管增生 可部分逆轉(zhuǎn)可部分逆轉(zhuǎn) 慢性膽汁淤積慢性膽汁淤積 膽酸和抗纖維化治療膽酸和抗纖維化治療 肝纖維化肝纖維化/肝硬化肝硬化 不可逆轉(zhuǎn)不可逆轉(zhuǎn) 肝衰竭肝衰竭 肝移植和治療并發(fā)肝移植和治療并發(fā)癥癥第十四頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治PBC(五五) 治療藥物：治療藥物：一、免疫抑制劑：一、免

10、疫抑制劑：l強的松龍強的松龍l環(huán)孢菌素：美國環(huán)孢菌素：美國Mayo一年雙盲對照實驗發(fā)現(xiàn)一年雙盲對照實驗發(fā)現(xiàn)89患者瘙癢和黃疸減輕患者瘙癢和黃疸減輕(jinqng)，肝功好轉(zhuǎn)，肝功好轉(zhuǎn)，AMA滴度下降，兩年后肝病理組織學(xué)病變進(jìn)展滴度下降，兩年后肝病理組織學(xué)病變進(jìn)展顯著少于對照組顯著少于對照組l硫唑嘌呤：至今的實驗未發(fā)現(xiàn)它可顯著緩解癥硫唑嘌呤：至今的實驗未發(fā)現(xiàn)它可顯著緩解癥狀、改善肝功及阻止肝損害進(jìn)展?fàn)睢⒏纳聘喂白柚垢螕p害進(jìn)展第十五頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治PBC(六六)l氨甲喋呤：小劑量沖擊療法氨甲喋呤：小劑量沖擊療法(15mg/w)對肝硬化對肝硬化前期前期PBC病例有效，可誘導(dǎo)早期

11、病例臨床緩解，病例有效，可誘導(dǎo)早期病例臨床緩解，療效有待進(jìn)一步觀察療效有待進(jìn)一步觀察二、熊去氧膽酸二、熊去氧膽酸(UDCA): 是一個較有希望的是一個較有希望的PBC治療藥物。對早期治療藥物。對早期PBC病人有效，可延緩病情進(jìn)展，改善肝功能，但病人有效，可延緩病情進(jìn)展，改善肝功能，但不能治愈不能治愈PBC。最新研究認(rèn)為其作用機制。最新研究認(rèn)為其作用機制(jzh)是是增加膽管上皮的膽汁轉(zhuǎn)運蛋白，降低膽紅素。增加膽管上皮的膽汁轉(zhuǎn)運蛋白，降低膽紅素。第十六頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治PBC(七七)三、腺苷蛋氨酸和三、腺苷蛋氨酸和S-腺苷甲硫氨酸：腺苷甲硫氨酸： 增加谷胱甘肽合成，維持肝細(xì)胞膜

12、完整，改善增加谷胱甘肽合成，維持肝細(xì)胞膜完整，改善膽汁排泄。對膽汁淤積伴肝細(xì)胞損傷者療效顯膽汁排泄。對膽汁淤積伴肝細(xì)胞損傷者療效顯著。還有一定的抗纖維化作用。著。還有一定的抗纖維化作用。四、抗纖維化藥物四、抗纖維化藥物(yow)： 秋水仙素有一定療效。與秋水仙素有一定療效。與UDCA合用對早期合用對早期PBC有益。有益。第十七頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎(一一)l癥狀：癥狀： 基本同基本同AIH。特殊之處有：青壯年男性多見，常。特殊之處有：青壯年男性多見，常因膽道感染出現(xiàn)發(fā)熱因膽道感染出現(xiàn)發(fā)熱(f r)，合并潰瘍性結(jié)腸炎者，合并潰瘍性結(jié)腸炎者較多。較

13、多。l自身抗體：自身抗體： 多為陰性或低度陽性。英國最近報道：多為陰性或低度陽性。英國最近報道：ANNA在在PSC陽性率為陽性率為7080，與，與AIH及及PBC比比較，特異性達(dá)較，特異性達(dá)97。第十八頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治PSC(二二)l病理：病理： 肝活檢病理較難與肝活檢病理較難與PBC鑒別，均為匯管區(qū)膽管鑒別，均為匯管區(qū)膽管炎癥伴門脈周圍炎，晚期可形成肝硬化。但由炎癥伴門脈周圍炎，晚期可形成肝硬化。但由于本病病理基礎(chǔ)為膽管的纖維性變導(dǎo)致管壁增于本病病理基礎(chǔ)為膽管的纖維性變導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄，多累及整個厚、管腔狹窄，多累及整個(zhngg)膽道系統(tǒng)，故膽道系統(tǒng)，故膽道造影

14、在診斷中有重要意義膽道造影在診斷中有重要意義(肝內(nèi)外膽管節(jié)段肝內(nèi)外膽管節(jié)段性或均一狹窄，出現(xiàn)性或均一狹窄，出現(xiàn)“枯樹枝枯樹枝”或或“串珠串珠”樣樣改變改變)。第十九頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治PSC(三三)l治療：治療： 一、藥物治療：一、藥物治療： 除除UDCA外，針對外，針對PBC的治療藥物對的治療藥物對PSC均無均無肯定療效，特別是糖皮質(zhì)激素療效不好。肯定療效，特別是糖皮質(zhì)激素療效不好。UDCA僅對早期僅對早期(zoq)不合并不合并UC的的PSC患者有一患者有一定療效，可使匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤減少，膽紅素定療效，可使匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤減少，膽紅素淤積減輕。淤積減輕。第二十頁，共二十四頁

15、。膽汁淤積性肝病的診治PSC(四四) 由于感染可能是由于感染可能是PSC的致病因素之一，同時的致病因素之一，同時PSC患者膽道狹窄患者膽道狹窄(xizhi)并發(fā)感染的機率增加，并發(fā)感染的機率增加，故合理的抗生素應(yīng)用在故合理的抗生素應(yīng)用在PSC的治療中十分重要。的治療中十分重要。 二、手術(shù)治療：二、手術(shù)治療： 肝移植、狹窄膽管切除等。肝移植、狹窄膽管切除等。 三、內(nèi)鏡治療：三、內(nèi)鏡治療： 括約肌切開術(shù)、氣囊擴張術(shù)、膽道置管灌洗引括約肌切開術(shù)、氣囊擴張術(shù)、膽道置管灌洗引流等。流等。第二十一頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治AIH與與PBC和和PSC重疊重疊(chngdi)(Overlap Var

16、iants)AIH、PBC和和PSC均為自身免疫性肝病，彼此的均為自身免疫性肝病，彼此的特征特征(tzhng)會有一些重疊，要注意鑒別。會有一些重疊，要注意鑒別。AIHPBC：lAMA(lower titer);lHistologic findings of bile duct injury and/or destruction; lHepatic copper present;l Improvement during corticosteroid trial;第二十二頁，共二十四頁。膽汁淤積性肝病的診治Overlap VariantsAIH-PSC:lIBD;lHistologic findings of bile duct injury;lAbnormal cholangiogram;lMixed hepatitic and cholestatic laboratory features;lRecalcitrance to corti