患教指南高血壓的危害及應對策略

1、高血壓的危害及應對策略中國高血壓患者教育指南主要內容 我國高血壓管理的現(xiàn)狀 高血壓疾病的重大危害和潛在風險 高血壓綜合干預提高患者臨床獲益中國心血管病防治形勢嚴峻我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)為我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)為2.92.9億億，估計每年死于估計每年死于心、腦血管病心、腦血管病約約350350萬人萬人，占總死亡原因的占總死亡原因的41%41%，平均每平均每1010秒秒就有就有1 1人死于人死于心血管心血管病。病。中國心血管報告201341.5227.7910.565.4714.462011年我國城市居民主要疾病死因構成比（%）心血管病腫瘤呼吸疾病損傷/中毒其它41.0923.6213.318.851

2、3.132011年我國農(nóng)村居民主要疾病死因構成比（%）Lewington et al. Lancet 2002;360:190313收縮壓/舒張壓每升高 20/10 mmHg 心血管死亡危險成倍增加心血管死亡風險115/75135/85155/95175/105收縮壓/舒張壓(mmHg)2倍風險4倍風險8倍風險最新調查數(shù)據(jù)顯示我國成年人中高血壓患病率已達1/42002年18歲以上成人高血壓患病率18.8.5%近幾年局部地區(qū)患病率超過25% 目前高血壓患病人數(shù)達2.66億，年發(fā)病率為3%2013年中國心血管病報告心血管疾病腦血管疾病冠心病2005年，我國233萬人因高血壓過早死亡Jiang He

3、, Dongfeng Gu, et al. The LANCET. 2009;21;374:1765-72.死亡病例絕對值(103)169,871名40歲以上中國人中進行的前瞻性隊列研究，患者血壓來自于1991年測量的基線數(shù)據(jù)，隨訪10年過早死亡定義為死亡年齡小于2005年我國人群平均壽命（男性72歲，女性75歲）男性男性男性女性女性女性高血壓高血壓前期784.2438.5658.74177143.602004006008001000120014001600中國心血管疾病防控迫在眉睫European Heart Journal (2012) 33, 157159如果不做重大努力，中國如果不做重

4、大努力，中國的心血管疾病的心血管疾病“疫情疫情”將將嚴重影響公眾健康，中國嚴重影響公眾健康，中國公共衛(wèi)生的惡化速度遠要公共衛(wèi)生的惡化速度遠要比西方國家快比西方國家快Pro. Visscher楊文英教授的研究配發(fā)的同期述評中，Visscher教授指出：美國NHANES I199194美國NHANES II19992000中國高血壓調查2010知曉率687050%治療率545940%控制率2734 10%血壓 140/90 mmHg, 或2周內服用降壓藥美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群1.JNC72.中國高血壓指南防治修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志 ,

5、2011;39(7):579-616.中國高血壓患者知曉率、治療率、控制率低，現(xiàn)狀急需改善相比美國，中國高血壓控制現(xiàn)狀還不容樂觀，高血壓所致心血管風險高42.6%34.1%9.3%27.4%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%知曉率治療率控制率接受治療患者血壓140/90 mmHg比例o 2014年最新發(fā)表的調查報告：多階段，分層抽樣方法對我國18歲以上的普通人群進行篩查o 共有50,171例受試者完成篩查n=50171 Wang J, et al. Am J Hypertens . 2014 Apr 3. Epub ahead of print最新調查報告顯示，中國高

6、血壓患者經(jīng)治療后, 血壓控制率仍小于28%患者數(shù) (%)現(xiàn)階段我國高血壓控制不佳即使是三甲醫(yī)院，血壓達標率也僅30.6%一項納入我國92家三甲醫(yī)院的大規(guī)模、跨學科高血壓控制現(xiàn)狀流行病學調查30.6%血壓達標率*糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg胡大一, 等. 中華心血管病雜志. 2010, 38(3): 230-238.冠心病、糖尿病、腎臟病患者達標率更低在中國22個城市92家三甲醫(yī)院進行的多中心橫斷面臨床流行病學調查顯示胡大一等. 中華心血管雜志 2010;38:230-238.高伴糖患者的血壓達標率顯著低于單純高血壓患者42.60%19.10%0%5%1

7、0%15%20%25%30%35%40%45%單純高血壓高伴糖OR：3.145 （95%CI 2.566-3.854）N=896N=1 041注：高伴糖人群包括心內科和內分泌科的患者 血壓達標值：單純高血壓患者 140/90 mmHg，高伴糖 130/80mmHg血壓達標率 單純高血壓患者 vs. 高伴糖患者血壓達標率ATTEND研究報告血壓控制欠佳是心腦血管病死亡的主要原因51%的腦血管病死亡、45%的缺血性心臟病死亡與血壓控制欠佳有關；全球13%的死亡與高血壓相關，位居引起死亡的十大危險因素之首WHO reports: global health risks-mortality and b

8、urden of disease attributable to selected major risks2009WHO全球健康風險：特定危險因素導致的全球全球健康風險：特定危險因素導致的全球死亡和疾病負擔報告：死亡和疾病負擔報告：腦血管病死亡腦血管病死亡心臟病死亡心臟病死亡高血壓相關死亡其他因素相關死亡中國慢性病防治工作規(guī)劃對高血壓防治工作提出了具體要求2012年5月，衛(wèi)生部、發(fā)改委、科技部、社保部等15部委聯(lián)合發(fā)布中國慢性病防治工作規(guī)劃，對我國高血壓的防治工作提出了具體要求，2015年達到以下具體目標：35歲以上成人血壓知曉率達到70%高血壓患者管理率達到40%管理人群血壓控制率(達標率)

9、達到60%中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）主要內容 我國高血壓管理的現(xiàn)狀 高血壓疾病的重大危害和潛在風險 高血壓綜合干預提高患者臨床獲益高血壓是“無聲殺手” 頭痛、頭暈 失眠 耳鳴 手指麻木，勁背部肌肉酸痛、緊張大多數(shù)高血壓沒有明顯癥狀 高血壓是“無聲殺手”少數(shù)高血壓患者會出現(xiàn)下列癥狀高血壓并發(fā)癥有“三高”：發(fā)病率高、致殘率高、致死率高視網(wǎng)膜病變腎衰外周血管病高血壓的并發(fā)癥冠心病心衰腦卒中高血壓高血壓促進動脈硬化進展，導致靶器官損害高血壓導致高血壓導致動脈硬化動脈硬化，動脈變硬，管壁增厚，管腔狹窄。動脈變硬，管壁增厚，管腔狹窄。高血壓促進高血壓促進大動脈大動脈膽固醇粥樣硬化，血管

10、腔狹窄膽固醇粥樣硬化，血管腔狹窄、血栓形成，、血栓形成，動脈堵動脈堵塞塞或血管破裂?；蜓芷屏?。斑塊形成內皮損傷高血壓的靶器官損害和臨床并發(fā)癥(心臟)高血壓可引起左室肥厚、冠心病、心力衰竭和心律失常。左室肥厚：左室肥厚：高血壓最常見的靶器官損害高血壓最常見的靶器官損害（約占（約占30%30%）。冠心?。汗谛牟。焊哐獕夯颊甙l(fā)生冠心病的危險較血壓正常者增高血壓患者發(fā)生冠心病的危險較血壓正常者增高高2.62.6倍。倍。心力衰竭：心力衰竭：心肌肥厚及動脈粥樣硬化造成心肌供血不足，心肌肥厚及動脈粥樣硬化造成心肌供血不足，心臟舒張和收縮功能受損，最終發(fā)生心力衰竭。心臟舒張和收縮功能受損，最終發(fā)生心力衰竭。

11、心律失常：心律失常：左室肥厚患者容易發(fā)生室性心律失常，甚至左室肥厚患者容易發(fā)生室性心律失常，甚至猝死。房顫是高血壓患者常見的一種心律失常猝死。房顫是高血壓患者常見的一種心律失常。高血壓的靶器官損害和臨床并發(fā)癥(腦)腦梗死：腦梗死：顱內動脈顱內動脈粥樣粥樣硬化，硬化，顱顱外的栓子（如房顫外的栓子（如房顫）腦出血：腦出血：腦內小動脈硬化變脆，動脈瘤破裂。腦內小動脈硬化變脆，動脈瘤破裂。腔隙性腦梗死：腔隙性腦梗死：多發(fā)性，可造成腦萎縮以至于老年性癡呆。多發(fā)性，可造成腦萎縮以至于老年性癡呆。短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作：腦卒中先兆。腦卒中先兆。1/31/3的患者將在的患者將在5 5年內發(fā)展成年內發(fā)

12、展成腦梗死。腦梗死。高血壓可引起腦卒中（腦出血、腦梗死）、短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗死、缺血性癡呆等。高血壓的靶器官損害和臨床并發(fā)癥(腎臟) 一般在高血壓持續(xù)一般在高血壓持續(xù)10-1510-15年后出現(xiàn)腎損害，長期高血年后出現(xiàn)腎損害，長期高血壓使腎小球內壓力增高，造成腎小球損害和腎微小動壓使腎小球內壓力增高，造成腎小球損害和腎微小動脈病變，導致腎功能減退，部分患者可發(fā)生腎功能衰脈病變，導致腎功能減退，部分患者可發(fā)生腎功能衰竭。竭。高血壓的靶器官損害和臨床并發(fā)癥（血管、眼）血管: 外周血管病，外周血管病，間歇性跛行間歇性跛行、下肢靜息痛、甚至潰瘍或壞疽。下肢靜息痛、甚至潰瘍或壞疽。主動脈夾層動

13、脈瘤：突發(fā)突發(fā)性性胸腹部撕裂樣劇痛，病情非常兇險，胸腹部撕裂樣劇痛，病情非常兇險，可伴休克，甚至猝死?？砂樾菘耍踔菱?。 眼：眼底視網(wǎng)膜小動脈硬化、眼底視網(wǎng)膜小動脈硬化、 視網(wǎng)膜出血和滲出、視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜出血和滲出、視網(wǎng)膜 中央動脈或靜脈阻塞、視乳中央動脈或靜脈阻塞、視乳 頭水腫萎縮、黃斑變性等，頭水腫萎縮、黃斑變性等， 導致視力下降，嚴重者失明。導致視力下降，嚴重者失明。高血壓患者需要做哪些輔助檢查？ 基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血鉀鈉、血肌酐、尿酸、血脂、血糖、心電圖、胸片、腎臟超聲等 必要時的選擇性檢查糖耐量試驗、24小時動態(tài)血壓、 頸動脈超聲、超聲心動圖、 冠脈CT、腦血管Doppler

14、超聲 顱腦CT 積極推薦家庭血壓測量使用方法較為復雜、不同血壓計之間差別較大、使用方法影響測量結果機械裝置的精確性難以保證，血壓精確度不如臺式水銀血壓計通常所通常所采用采用個人不能使用家庭血壓監(jiān)測方法：血壓計類型家庭血壓監(jiān)測方法：血壓計類型 2013年世界衛(wèi)生日主題-高血壓宣傳口號 高血壓是一種終身疾病 血壓可以被控制但不能被治愈 控制血壓可以減少卒中、心臟病發(fā)作、心力衰竭和腎臟疾病發(fā)生的風險控制你的血壓將有可能避免發(fā)生心臟病和中風主要內容 我國高血壓管理的現(xiàn)狀 高血壓疾病的重大危害和潛在風險 高血壓綜合干預提高患者臨床獲益中國高血壓的特點三低：高血壓三低：高血壓知曉率、治療率和控制率較低知曉

15、率、治療率和控制率較低三高：腦卒中高發(fā)三高：腦卒中高發(fā)( (卒中：急性心梗卒中：急性心梗=5:1)=5:1)、社會老年化程度高、高鹽飲食、社會老年化程度高、高鹽飲食降壓降壓治療要使血壓達標，以期降低心血管病的發(fā)病和死亡總危險治療要使血壓達標，以期降低心血管病的發(fā)病和死亡總危險。2025年全球慢病控制目標世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織(WHO)提出提出66屆世界衛(wèi)生大會文件 WHA66.10 我能做些什么？-建立健康生活方式 如果超重需要減肥如果超重需要減肥 有規(guī)律地參加體育鍛煉有規(guī)律地參加體育鍛煉 低低鹽飲食鹽飲食 避免過度飲酒避免過度飲酒 戒煙戒煙 調節(jié)情緒、緩解壓力調節(jié)情緒、緩解壓力 與你的醫(yī)生

16、討論藥物的使用與你的醫(yī)生討論藥物的使用我們需要多少鹽？烹調鹽及含鹽食品3.5克基本達到人體需要*Health Canada. Dietary Ref. Intake Reports*2003 labeling legislation日常攝入的食物世界衛(wèi)生組織建議每人每天5克食鹽強體力活動或高溫時6 克克零食等食物本身含有鈉1克DASH研究表明血壓水平隨食鹽攝入減少而降低食鹽攝入水平：高-150mmol/d；中等-100mmol/d；低-50mmol/dSacks FM, et al. N Engl J Med, 2001, 344:3-10.135130125120857580高高中等中等低低

17、高高中等中等低低食鹽攝入水平食鹽攝入水平食鹽攝入水平食鹽攝入水平舒張壓舒張壓(mmHg)收縮壓收縮壓(mmHg)ABDASH研究：美國膳食措施終止高血壓研究多中心、隨機對照研究，以美國大多數(shù)人的飲食為控制飲食組“把住口”是減肥防胖的根本： 少吃碳水化合物 限制食用植物油用量 少吃反式脂肪酸食品 不飽和脂肪酸也要適量人造奶油10g/天，9年內腰圍7厘米、體重6-7公斤WHO用油標準：15g/天/人(0.9斤/月)上海居民用油： 44g/天/人, (2斤/月心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識中華內科雜志，2014，53（2） 運動對高血壓患者血壓的影響久坐不動Comments on 150 Minute

18、Guideline 每周鍛煉的最少頻率 尚無足夠證據(jù)認為，不同頻率中等強度的體力活動對健康產(chǎn)生的尚無足夠證據(jù)認為，不同頻率中等強度的體力活動對健康產(chǎn)生的好處有什么不同好處有什么不同 50 minutes/day on 3 days/week = 150 minutes 30 minutes/day on 5 days/week = 150 minutes 指南一般推薦每天進行 30 分鐘以上中等強度的規(guī)律鍛煉（美國疾病控制和預防中心、國家健康學院）（美國疾病控制和預防中心、國家健康學院） 指南建議每周鍛煉不得少于三天（最低頻率） 已知每天鍛煉已知每天鍛煉3天對健康有益天對健康有益 每周每周15

19、0分鐘的鍛煉只靠分鐘的鍛煉只靠1或或2天，有受傷的危險天，有受傷的危險降壓的目標值 對于一般的高血壓患者，在能耐受的情況下，逐步把血壓降至140/90mmHg以下水平 老年高血壓患者，降壓目標為150/90mmHg，如能耐受，還可進一步降低 嚴重冠狀動脈狹窄或高齡老年患者更應根據(jù)個人的耐受性謹慎地逐步降壓 舒張壓一般不宜低于60-70mmHg 高血壓藥物治療的常識 早降壓早獲益；長期降壓長期獲益 一般患者用藥后4-12周內達標，但高齡、冠脈或雙頸動脈嚴重狹窄及耐受性差的患者達標時間應適當延長 盡量使用長效降壓藥；聯(lián)合用藥； 血壓控制的目標：一般高血壓140/90mmHg；老年高血壓150/90

20、mmHg 常用降壓藥各有其特點和強適應人群，需個體化 應長期治療和定期隨訪常用降壓藥的選擇 5大類常用的降壓藥各有特色?？茨姆N藥既能夠有效降壓，又能兼顧到患者靶器官的治療和保護，就是最適合的藥 高鹽飲食和老年患者、單純收縮性高血壓，對鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑的降壓反應較好 青、中年高血壓患者則對ACEI或ARB、受體阻滯劑反應較好 合并糖尿病、慢性腎臟疾病宜首選ACEI或ARBCCB預防卒中優(yōu)于其他降壓藥利尿劑利尿劑vs 其他藥物其他藥物-1.40.2152255 -阻滯劑阻滯劑 vs 其他藥物其他藥物1.40.6132004ACEIvs其他藥物其他藥物0.90.4172951ARBvs其他藥物

21、其他藥物-0.40.171643CCBvs其他藥物其他藥物-0.4-0.9254981卒中事件血壓下降（mmHg）支持特定藥物相對危險度（95%CI）0.7 1.0 1.4支持其他藥物0.94（0.82，1.09）1.18（1.03，1.36）1.06（0.94，1.20）0.90（0.71，1.13）0.91（0.84，0.98）收縮壓舒張壓試驗數(shù)事件數(shù)BMJ. 2009; 338: b1665一項納入147項RCT的薈萃分析，比較降壓藥物對心腦血管事件的影響，結果顯示力推以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案2010版中國高血壓防治指南我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類

22、CCB為研究用藥，并證實以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險 降壓達標，挽救生命仍然是中國高血壓治療的主題降壓治療后，血壓仍在140/90以上的病人，心血管風險很高CHEFS（中國高血壓流行病學隨訪研究），N=169,871，平均隨訪8.3年 心血管事件發(fā)生風險比 血壓正常者接受降壓治療 NT140/901.674.404321051.00circulation 2008,118;1558-1566.風險比（RR）140/90Elevated blood pressure is not really the Elevated blood pressure is

23、not really the disease were trying to treat. The disease is disease were trying to treat. The disease is in the blood vessels. Blood pressure is a in the blood vessels. Blood pressure is a surrogate for vessel diseasesurrogate for vessel disease -Jay Cohn-Jay Cohn（杰伊（杰伊科恩）科恩）USAUSA血壓升高并不是真正的疾病，我們正在試

24、圖治療。這種疾病是在血管中。高血壓是血管疾病的一種反映需要檢測的血脂項目 早發(fā)現(xiàn)血脂異常并采取干預措施十分重要，可以使動脈粥樣硬化斑塊逆轉或消退 由于血脂異常沒有癥狀，必須通過化驗血才能發(fā)現(xiàn) 血脂正常的高血壓患者建議每年檢測一次血脂臨床上檢測的血脂項目主要包括：臨床上檢測的血脂項目主要包括：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇膽固醇高血壓與糖尿病協(xié)同增加心血管風險中華高血壓雜志. 2013;6:522-525.50%25%心血管患病率心血管患病率冠心病患病率冠心病患病率兩病共存時兩病共存時糖尿病一旦合并高血壓：心腦血管事

25、件的風險至少是單純高血壓或單純糖尿病的倍倍加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展死亡風險將增加7.27.2倍倍糖代謝異常、糖尿病的診斷 高血壓患者特別是伴有超重或肥胖的人應每年檢測血糖一次 有條件的最好加做葡萄糖負荷后2小時血糖檢測，因僅憑空腹血糖約1/4的糖代謝異常會漏診空腹血糖受損：空腹血糖空腹血糖受損：空腹血糖 6.1-7.0mmol/L 6.1-7.0mmol/L 糖耐量減低：糖耐量減低：7575克葡萄糖負荷后克葡萄糖負荷后2 2小時血糖小時血糖7.8-11.1mmol/L7.8-11.1mmol/L。糖尿?。喝我鈺r間血糖糖尿?。喝我鈺r間血糖 11.1 11.1 mmolmmol/L/

26、L，或空腹血糖，或空腹血糖 7.0 7.0 mmolmmol/L/L 或或7575克葡萄糖負荷后克葡萄糖負荷后2 2小時血糖小時血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L 高血壓、糖尿病、動脈硬化、冠心病等疾病存在血液高凝狀態(tài) 上述疾病伴有血小板功能不同程度的增高，容易發(fā)生血栓性疾病 阿司匹林通過抑制血小板聚集來預防血栓的形成，服用小劑量的阿司匹林可有效地降低高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生多項研究證實阿司匹林顯著降低高血壓患者首次心血管事件發(fā)生風險堅 實 循 證1998HOTTPT2001PPP2005WHS2008JPADPOPADAD2010FDSHOT亞組2012JPAD亞組分析高血壓

27、最佳治療研究女性健康研究高血壓最佳治療亞組研究阿司匹林用于血壓控制不良的糖尿病患者一級預防研究Lancet 1998; 351:175562.J Am Coll Cardiol, 2010; 56:956-965Circ J 2012;76: 1526 1532N Engl J Med 2005;352:1293-304.50603040501020 06045-5945(eGFR ml/min/1.73m2)70603040501020 06045-5945一項納入18597名高血壓患者的安慰劑隨機對照實驗顯示，阿司匹林明顯降低伴慢性腎病的高血壓患者的主要心血管事件發(fā)生率及死亡率，在基線腎小球濾過率45 ml/min