護理文書書寫規(guī)范

1、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）2014年1月1日起實行 住院病歷應當按以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前記錄討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視錄、手術安全核查錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄單、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。 住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、

2、出院記錄、死亡記錄、死亡病歷討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（病重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。 病歷書寫的原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 病歷書寫：指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療文書的行為。 病歷書寫內(nèi)容:包括醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料。 病歷是具有法律效力的文件，是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險的理賠證據(jù)。 門、急診病歷自患者最后一

3、次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 1 護理文件書寫應當客觀、真實、及時、準確、完整、規(guī)范。 2 護理文件書寫必須使用藍黑筆，記錄者需簽全名。實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護理文件，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構指定的合法的護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。 3 護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，標點符號應用準確。 4 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑筆畫雙橫線，修改者用紅筆畫雙橫線），然后更正，保持原記錄清楚可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采用刮、粘、涂貼等方法

4、掩蓋或抹去原來的字跡。 5 因搶救危重癥病人未能及時修改記錄時，當班護士應在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。并注明搶救完成時間和補記時間。 6 文件書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫時間和日期，日期用公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘。 1 40-42之間的記錄：應當用紅色筆在40-42之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、出院、死亡等。 2 入院、死亡需按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，需在原床號后加（），并寫明新的床號、科室。死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。 3 新入院體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（6:00,14:00），連續(xù)三天后，體溫正

5、常的患者每天測體溫、脈搏、呼吸1次（14:00）。 體溫達到37.5及以上者、大手術、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次（6:00,14:00,18:00）；體溫達到38.5及以上者，每4小時測特、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23點體溫在38.5以下，2:00可以不測），體溫降至38.5以下連續(xù)三天每日測體溫3次，恢復正常3天后改為每日一次。體溫達到38.5及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫。 降溫后若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護理記錄中做相應的記錄。 體溫不升，低于35者，在35處用藍筆寫“不升”。 患者由于外出或拒測等原因未測體溫時，在35線以下相應時間欄內(nèi)用藍黑筆縱向填寫“

6、外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫兩次外出（6:00，14：00）。臨時外出回病房時一定要補測。 如脈搏與體溫重疊，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。 脈搏短絀的患者，其心率用紅圈表示，兩次心率之間用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。 使用心臟起搏器的患者，心率應以內(nèi)畫H外畫紅圈表示，相鄰心率用紅線相連。 使用呼吸機的患者，呼吸以內(nèi)畫R畫藍圈表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。 如呼吸與體溫重疊，先畫體溫，呼吸藍圈畫于其外。 大便失禁或人造肛門用“ ”表示，灌腸用“E”表示。灌腸后排便一次用1|E表示。導尿用“C”表示。保留導尿，需記尿量以ml|c記錄。小便失

7、禁用“ ”表示。 醫(yī)囑的執(zhí)行應準確無誤、并在有效時間內(nèi)完成，醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對并簽名。 一般情況下護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)生因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士需復術后復誦一遍，醫(yī)生確認無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后應及時據(jù)實補記。 皮試結(jié)果需雙人判斷雙人簽名。 長期備用醫(yī)囑（prn)有效時間在24小時以上，無停止時間一直有效。 臨時備用醫(yī)囑（sos)有效時間在12小時內(nèi)。日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時自動失效;夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效，如夜間未用，至次晨7時自動失效。 臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理，如在規(guī)定的時間內(nèi)未執(zhí)行，由護士在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。

8、壓瘡者應評估壓瘡部位、范圍及程度。 采用表格形式，一律用藍黑色筆書寫，凡欄目有選項的均在評估出的選項上打“”,若無合適選項，應在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果，填寫具體內(nèi)容，病人不需要做評估的項目劃“”。 各項內(nèi)容須由責任護士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不應抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護理有關內(nèi)容應獨立完成。 經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理，社會問題及其他陽性體征應制定相應護理計劃，根據(jù)護理計劃施行的措施和效果應在護理單中有追蹤記錄及評價。Barthel指數(shù)60分，需協(xié)助完成日常工作。 患者入院后由負責護

9、士根據(jù)壓瘡風險評估單評估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的分值。黑藍色筆填寫患者的基本信息、診斷、上報時間、壓瘡類別、部位、分期、范圍、填表人、填表日期等。勾選壓瘡或?qū)l(fā)生壓瘡的部位及護理措施。范圍欄填寫具體部位和范圍大小，具體到cm。 兒童Braden-Q壓瘡風險評分17分、成人患者Braden壓瘡風險評分1317分，每周評估1次；評分12分每周評估2次，建立動態(tài)評估。病情變化隨時評估。將評估日期、時間、評估、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫，特殊情況再備注標注。 管道評分總分13分，為管道滑脫高危人群實行動態(tài)評估。科室每周記錄。評估時間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進行描述，無法描述的在備注欄

10、進行填寫。 住院患者護理記錄單是護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者住院期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等客觀動態(tài)記錄。 一.內(nèi)科、外科住院護理記錄單 日夜間記錄一律用藍黑色筆填寫。按楣欄內(nèi)容：可別、姓名、床號、住院號填寫。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應欄填寫新日期。 項目內(nèi)容包括日期、時間、生命體征、基礎護理、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等。 二.危重患者護理記錄單 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑對患者護理過程的客觀記錄。護理記錄應當根據(jù)相應轉(zhuǎn)科的護理特點書寫。 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識

11、、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護理措施及效果、護士簽名等。 病?；颊邞咳战y(tǒng)計出入量。白班小計出入量，夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時出入量，并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。不足24小時則總結(jié)、填寫實際小時出入量。 危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護理記錄結(jié)束時注明“下接XX護理記錄單”字樣。 病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護理患者每小時至少記錄一次。 健康教育評價單記錄護士對病人實施健康教育、病人對教育知識的掌握情況，以及護士、管理者、對健康的效果進行評價。根據(jù)病人需求分內(nèi)科住院病人健康教育評價單。 書寫要求 住院病人健康教育及評價單分項目、教育方式、對象、評價

12、欄、在相應選項內(nèi)容內(nèi)打“”。 日期欄填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間打雙點。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫上日期。 一、入院告知 入院病人告知書是護理人員向新入院病人介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等內(nèi)容，并由患者或家屬簽字認可告知程序以履行的書面告知形式。 書寫內(nèi)容及要求 入院告知應介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護士長、主管醫(yī)師、責任護士、同室病友等。 應告知病區(qū)環(huán)境、住院須知及規(guī)章制度。如病區(qū)環(huán)境、設施，作息時間，陪護探視制度，開水。飲食供應，呼叫系統(tǒng)的使用，緊急系統(tǒng)的使用，緊急逃生路線，病房管理要求，住院安全措施等。 應告知治療、護理、檢查時間安排。如治療、檢查、查房、服藥時間等。 應告知患者相關知識信息后及時讓患者家屬在告知書上簽名及日期，以確認告知過程已履行。 約束告知 對伴有興奮、躁動、自傷等無法配合治療表現(xiàn)的病人，由醫(yī)生下達零時醫(yī)囑，清醒患者向其本人解釋約束的目的，神志不清或躁