患者臨床營養(yǎng)治療(劉檢)

1、 臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)劉檢劉檢115084820709目錄1.營養(yǎng)不良分類及診斷2.營養(yǎng)物質(zhì)需求3.營養(yǎng)素介紹4.營養(yǎng)治療途徑營養(yǎng)不良的概念 能量、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素缺乏或過剩（或失衡）的營養(yǎng)狀況，可對組織機(jī)體的形態(tài)（體型、體格大小和人體組成）、機(jī)體功能和臨床結(jié)局產(chǎn)生可觀察到的不良反應(yīng)。Elia M. Screening for malnutrition, 2003 l消瘦型營養(yǎng)不良（Marasmus)為能量缺乏型；人體測量值下降；血清蛋白水平可基本正常l低蛋白血癥型營養(yǎng)不良或惡性營養(yǎng)不良（Kwashiorkor)為蛋白質(zhì)缺乏型；人體測量值基本正常；血清白蛋白水平降低和組織水腫、免疫功能下降l混合型營

2、養(yǎng)不良（Mixed Malnutrition)蛋白-能量缺乏型；兼有上述兩種類型特征；是一種嚴(yán)重營養(yǎng)不良，可伴有臟器功能障礙；預(yù)后差l微營養(yǎng)素缺乏型營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良的分類臨床營養(yǎng)操作指南-營養(yǎng)學(xué)組2004 營養(yǎng)不良后果降低呼吸功能降低心臟功能體溫調(diào)節(jié)失常精神抑郁胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能受損干擾組織修復(fù)，降低傷口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降Lubos Sobotka, Basics in Clinical Nutrition, fourth edition 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念 現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。所謂臨床結(jié)局，包括感染并發(fā)癥發(fā)病率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、成本

3、-效果比、生活質(zhì)量、生存率和病死率等。李寧等，臨床腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療學(xué)，2012主觀全面評定（SGA）-篩查性微型營養(yǎng)評定（MNA）-適用于老年患者/社區(qū)人群營養(yǎng)不良通用篩查工具 （MUST）-適用于社區(qū)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）-用于住院患者，基于128個(gè)RCT 營養(yǎng)篩查工具李寧等，臨床腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療學(xué)，2012NRS-2002第一步：預(yù)篩查 篩查項(xiàng)目是否1 BMI5%或前一周膳食攝入減少25-50%1分髖部骨折；合并急性并發(fā)癥的慢性疾病，如肝硬化、慢性阻塞性肺疾??；血液透析、糖尿病、腫瘤2分中度2個(gè)月內(nèi)體重減輕5%或BMI 18.5-20.5或前一周飲食攝入為正常的25-50

4、%2分胃部外科大手術(shù)；中風(fēng)；嚴(yán)重肺炎、惡性貧血3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（3個(gè)月減輕15%）；或BMI10）得分： +得分： = 總分年齡70歲，總分加1分總分3：患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)總分3：患者每周進(jìn)行一次上述篩查。NRS-2002第二步：正式篩查 Lubos Sobotka, Basics in Clinical Nutrition, fourth edition營養(yǎng)評價(jià)人體測量體重：過度降低或增加可視為營養(yǎng)不良體質(zhì)指數(shù)（）體重（Kg）身高（m）18.5-23.9 正常； 28 肥胖三頭肌皮褶厚度（）：代表體內(nèi)脂肪儲備量上臂肌圍（MAC）：上臂中點(diǎn)周徑（cm）3.14 X TS

5、F(mm)生物電阻抗測定臨床營養(yǎng)操作指南-營養(yǎng)學(xué)組2004營養(yǎng)評價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查 血清蛋白 白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白 細(xì)胞免疫功能淋巴細(xì)胞總數(shù)淋巴細(xì)胞亞群比例遲發(fā)超敏反應(yīng) 肌力和握力臨床營養(yǎng)操作指南-營養(yǎng)學(xué)組2004營養(yǎng)不良診斷的參考指標(biāo) 參數(shù) 正常值范圍 營養(yǎng)不良 輕度 中度 重度 體重（理想%） 90 80-90 60-79 60 BMI 18.5-23 17-18.4 16-16.9 90 80-90 60-80 95 85-94 70-84 30 30-25 24.9-20 1500 1200-1500 800-1200 800 氮平衡（氮平衡（g/g/日）日） + +1 -5 - -1

6、0 -10-15 1 -5 - -10 -10-15 - 16 C雙鍵數(shù)量雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸 不含雙鍵 椰子油單不飽和脂肪酸 含有一個(gè)雙鍵 橄欖油多不飽和脂肪酸 含有2 個(gè)以上雙鍵 魚油第一個(gè)雙鍵位置第一個(gè)雙鍵位置-9脂肪酸( n-9) 油酸; 存在于植物或動物脂肪-6脂肪酸, ( n-6) 亞油酸；AA 主要存在于植物脂肪-3脂肪酸, ( n-3) -亞麻酸, EPA,DHA; 主要存在于深海魚油LCT（長鏈甘油三酯）水解： LCT LCFA氧化： LCFA 線粒體 氧化MCT（中鏈甘油三酯）水解： MCT MCFA氧化： MCFA 線粒體 氧化不同脂肪乳代謝特點(diǎn)載體LPL 肉毒堿LPLMC

7、T的代謝速度快于LCT1998魚油 1984力能1995橄欖油2003SMOF1987結(jié)構(gòu)脂肪乳1961 瑞典1976 美國英脫利匹特脂肪乳制劑的發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源力能 中/長鏈脂肪乳劑(C6-24)提供必需脂肪酸氧化供能快速氧化供能LCT(C16-C20)50%MCT(C6-C12)50% 力能由50%長鏈甘油三酯(LCT)和50%中鏈甘油三酯( MCT)混和而成。不但提供必需脂肪酸，而且更快速地提供能量。力能-尤其適用于重癥患者華瑞公司采用歐盟GMP標(biāo)準(zhǔn)華瑞公司是目前國內(nèi)唯一對溶血磷脂和甲氧基苯胺進(jìn)行質(zhì)量控制的企業(yè)雜質(zhì)含量低 溶血磷脂溶血磷脂： 2 2倍于倍于 過氧化值過氧化

8、值： 3 3倍于倍于 甲氧基苯胺甲氧基苯胺： 2 2倍于倍于北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科對兩廠家市售中長鏈脂肪乳劑各3批產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量比較，以探討對此類特殊制劑更好的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，保證臨床用藥安全市售中長鏈脂肪乳注射液的質(zhì)量評價(jià) 梅丹 李大魁等 北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科 中國臨床營養(yǎng)雜志 2004年第12卷第4期 239-243維持氮平衡，是腸外營養(yǎng)的首要目標(biāo)Singer P, et al. Clin Nutr. 2009;28(4):387-400.圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)的首要目標(biāo)是：使蛋白質(zhì)的負(fù)平衡最小化，維持肌肉容量和免疫功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。ESPEN腸外營養(yǎng)指南：外科（ 2009）氨基酸在腸外營養(yǎng)中的發(fā)展水解蛋白

9、（1940-1970）：山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纖維蛋白，血清白蛋白“量身訂制”的氨基酸溶液肝腎功能衰竭、敗血癥、早產(chǎn)兒、異常代謝途徑不平衡氨基酸（1960-1970）：鹽酸鹽和甘氨酸酸中毒和高氨血癥平衡型氨基酸（1970s）：關(guān)注E/T比值和EAA/NEAA率添加谷氨酸、天冬氨酸、?；撬?、半胱氨酸、酪氨酸等減少高甘氨酸血癥什么是平衡型氨基酸？以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且比例適當(dāng)。過高不僅浪費(fèi),而且會對機(jī)體造成危害。 氨基酸的總氮量必須充分滿足機(jī)體的需要 混合液中必須含有8種必需氨基酸和兩種半必需氨基酸 各種氨基酸之間的量符合國際公認(rèn)的模型什么是優(yōu)質(zhì)平衡型氨

10、基酸？蔣朱明等，1981年世界公認(rèn)的最佳E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質(zhì),有利于蛋白質(zhì)的合成世界公認(rèn)的最佳EAA/AA比值為44.8%,比例合適的氨基酸機(jī)體利用更充分，代謝更有利只有充足補(bǔ)氮，才能有效維持氮平衡算一算，您的患者補(bǔ)氮量足夠嗎？備注：備注：1g1g氮氮=6g=6g氨基酸氨基酸氨基酸制劑中普遍含有抗氧化劑 主要是各種亞硫酸鹽 目的是解決殘留氧氣對胱氨酸、半胱氨酸等氨基酸的氧化分解 是導(dǎo)致氨基酸溶液并發(fā)癥 的重要原因想一想，您能讓患者暴露在安全隱患下嗎？亞硫酸鹽抗氧化劑是導(dǎo)致輸液并發(fā)癥的重要原因梅 丹, 李大魁, 趙 彬, 等. 中國臨床營養(yǎng)雜志. 2004; 12(4):

11、244-8.抗氧化劑臨床危害之一：過敏反應(yīng) 抗氧化劑在幾分鐘內(nèi)即可導(dǎo)致患者發(fā)生過敏反應(yīng)，臨床癥狀包括： 皮疹 支氣管痙攣、哮喘、喘息、胸悶、呼吸困難 過敏性休克、意識喪失甚至死亡Koepke JW, Christopher KL, Chai H, et al. JAMA. 1984; 251(22): 2982-3.抗氧化劑含量越高，產(chǎn)生過敏反應(yīng)的可能性越大！抗氧化劑臨床危害之二：凝血障礙 微量的亞硫酸氫鈉和亞硫酸鈉均能顯著延長部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT） 濃度極低的亞硫酸氫鈉就能完全阻礙尿激酶溶解纖維蛋白的活性敬松. 注射液附加劑潛在的不良反應(yīng). 中國醫(yī)藥報(bào). 2001; 5: 29.抗

12、氧化劑臨床危害之三：肝損傷 易與色氨酸形成肝臟毒性絡(luò)合物 引起轉(zhuǎn)氨酶升高 甚至導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死蔣朱明. 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)術(shù)會議論文. 1996: 37.國內(nèi)氨基酸制劑的抗氧化劑限定較寬松 目前我國藥監(jiān)部門推薦氨基酸輸液中亞硫酸鈉限量為1000mg/L（0.1%） 而發(fā)達(dá)國家對抗氧化劑限量為200mg/L（0.02%）以下 聯(lián)合國糧農(nóng)組織規(guī)定的亞硫酸鹽每日限量為0.7mg/kg（相當(dāng)于70kg的人每日攝入量應(yīng)49mg）梅 丹, 李大魁, 趙 彬, 等. 中國臨床營養(yǎng)雜志. 2004; 12(4): 244-8.Food and Agriculture Organization of the Unit

13、ed Nations. 總結(jié)合理安全選擇氨基酸制劑u 平衡u 足量u 安全正常人體的能量需求 正常人體 基礎(chǔ)能量消耗（BEEBEE）的經(jīng)典公式 Harris-BenedictHarris-Benedict公式 男：BEEBEE（kcal/dkcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEEBEE（kcal/dkcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W W：體重，KgKg；H H：身高，cmcm； A A：年齡，年） 患者 間接能量測定儀 經(jīng)驗(yàn)估計(jì)的能量需求人群每日非蛋白熱卡推薦量（Kcal/Kg）無或輕度應(yīng)激成人20-25中度應(yīng)激成人25-30嚴(yán)重應(yīng)激、高分解代謝成人25-30李寧等，臨床腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療學(xué)，李寧等，臨床腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療學(xué)，2012 營養(yǎng)支持途徑的發(fā)展20世紀(jì)70年代：當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)80年代：當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)90年代：當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它目 前： 應(yīng)用全營養(yǎng)支持，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)