內(nèi)科學(xué)課件血液系統(tǒng)疾病總論

1、 第六篇 血液系統(tǒng)疾病第一章 總論山西省區(qū)域醫(yī)療中心大同市第五人民醫(yī)院血液科 葛文軍基本概念基本概念 血液系統(tǒng)：由血液和造血組織組成。血液系統(tǒng)：由血液和造血組織組成。n血液：由血漿和血細(xì)胞組成。血液：由血漿和血細(xì)胞組成。n血細(xì)胞：由紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板組成血細(xì)胞：由紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板組成n白細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性白細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞粒細(xì)胞 、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞。、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞。血液的組成血細(xì)胞血細(xì)胞 4046%血漿血漿 5460% 循環(huán)血平均生存期循環(huán)血平均生存期 120120天天 雙面凹狀圓盤狀的紅細(xì)胞雙面凹狀圓盤狀的紅細(xì)胞 主要功能

2、主要功能運(yùn)輸運(yùn)輸O O2 2，COCO2 2參與代謝參與代謝 電鏡下的白細(xì)胞電鏡下的白細(xì)胞 循環(huán)血平均生存期循環(huán)血平均生存期 10 10 小時(shí)小時(shí)主要功能主要功能：免疫、防御免疫、防御 非特異免疫防御非特異免疫防御 粒細(xì)胞粒細(xì)胞 單核細(xì)胞單核細(xì)胞特異性免疫防御特異性免疫防御 單核細(xì)胞單核細(xì)胞 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 靜止（蘭色）和激活的血小板（綠色）靜止（蘭色）和激活的血小板（綠色） 循環(huán)血平均生存期循環(huán)血平均生存期 9-119-11天天 主要功能主要功能 止血止血血液系統(tǒng)結(jié)構(gòu)一一. .造血組織與造血功能：造血組織與造血功能： 1. 1. 造血組織指生成血細(xì)胞的組織，包括骨髓、胸腺、肝、造血組織指生

3、成血細(xì)胞的組織，包括骨髓、胸腺、肝、脾、淋巴結(jié)、胚胎及胎兒的造血。脾、淋巴結(jié)、胚胎及胎兒的造血。骨髓是最主要的造血骨髓是最主要的造血組織組織。 2.2.造血部位：造血部位： 胚胎早期：卵黃囊胚胎早期：卵黃囊 胚胎第二個(gè)月開始：肝、脾造血胚胎第二個(gè)月開始：肝、脾造血 胚胎發(fā)育到第四胚胎發(fā)育到第四五五個(gè)月以后：骨髓開始造血個(gè)月以后：骨髓開始造血 并逐漸增并逐漸增強(qiáng)強(qiáng) 嬰兒出生后：主要依靠骨髓造血嬰兒出生后：主要依靠骨髓造血二二.造血細(xì)胞的生成與造血調(diào)節(jié)造血細(xì)胞的生成與造血調(diào)節(jié)n造血干細(xì)胞造血干細(xì)胞n細(xì)胞因子細(xì)胞因子n造血微環(huán)境造血微環(huán)境造血干細(xì)胞造血干細(xì)胞（hemapoietic stem cel

4、lhemapoietic stem cell，HSCHSC）n各種血細(xì)胞與免疫細(xì)胞的起始細(xì)胞。各種血細(xì)胞與免疫細(xì)胞的起始細(xì)胞。n具有不斷具有不斷自我更新、多向分化、不對(duì)稱有絲自我更新、多向分化、不對(duì)稱有絲分裂、保持干細(xì)胞池恒定分裂、保持干細(xì)胞池恒定的特征。的特征。n臍帶血、胎盤血含有較多的臍帶血、胎盤血含有較多的HSCHSC。n抗原表達(dá)：抗原表達(dá)：1.1.多潛能多潛能HSCHSC：CD34CD34；2.2.髓系祖髓系祖細(xì)胞：細(xì)胞：CD33CD33、CD34;3.CD34;3.淋巴系祖細(xì)胞：淋巴系祖細(xì)胞：CD34CD34、CD38CD38、HLA-DRHLA-DR。nHSCHSC在骨髓中占在骨髓

5、中占1%1%，外周血中約，外周血中約 0.05 %0.05 %。造血微環(huán)境造血微環(huán)境n 造血過程以及各級(jí)血細(xì)胞在造血組織生存造血過程以及各級(jí)血細(xì)胞在造血組織生存的環(huán)境稱為造血微環(huán)境的環(huán)境稱為造血微環(huán)境。 由微血管系統(tǒng)、神經(jīng)成分、網(wǎng)狀細(xì)胞、由微血管系統(tǒng)、神經(jīng)成分、網(wǎng)狀細(xì)胞、基質(zhì)及其他結(jié)締組織組成?；|(zhì)及其他結(jié)締組織組成。為為HSCHSC提供營養(yǎng)提供營養(yǎng)和粘附的場所。和粘附的場所。 造血微環(huán)境可直接與造血細(xì)胞接觸或釋造血微環(huán)境可直接與造血細(xì)胞接觸或釋放某些因子，影響或誘導(dǎo)造血細(xì)胞的生成。放某些因子，影響或誘導(dǎo)造血細(xì)胞的生成。 造血微環(huán)境的改變可導(dǎo)致機(jī)體造血功造血微環(huán)境的改變可導(dǎo)致機(jī)體造血功能異常能

6、異常授課的過程及技巧異常情況的處理造血微環(huán)境細(xì)胞因子細(xì)胞因子n造血調(diào)節(jié)因子（細(xì)胞因子，造血調(diào)節(jié)因子（細(xì)胞因子，cytokinecytokine，CKCK）n一組調(diào)控細(xì)胞生物活性的蛋白一組調(diào)控細(xì)胞生物活性的蛋白。n造血正調(diào)控因子：刺激各種祖細(xì)胞增殖，如造血正調(diào)控因子：刺激各種祖細(xì)胞增殖，如集落刺激因子（集落刺激因子（CSFCSF），促紅細(xì)胞生成素），促紅細(xì)胞生成素（EPOEPO），血小板生成素（），血小板生成素（TPO),TPO),白細(xì)胞介白細(xì)胞介 素素-3-3（IL-3IL-3）。）。n造血負(fù)調(diào)控因子：干擾素（造血負(fù)調(diào)控因子：干擾素（IFNIFN）、腫瘤壞）、腫瘤壞死因子（死因子（TNFTNF

7、）。）。 各類細(xì)胞因子在造血過程的作用三 階 段 多能干細(xì)胞定向多能干細(xì)胞 定向多能干細(xì)胞祖細(xì)胞 祖細(xì)胞成熟非增殖細(xì)胞 部 位 骨髓-血竇 條 件 造血干(祖)細(xì)胞 造血微環(huán)境 造血調(diào)節(jié)基質(zhì) 必須的造血原料小 結(jié)淋巴系統(tǒng)和單核淋巴系統(tǒng)和單核- -巨噬細(xì)胞系統(tǒng)巨噬細(xì)胞系統(tǒng)n淋巴系統(tǒng)：淋巴系統(tǒng)：n中樞淋巴器官：胸腺、胚胎肝、骨髓。中樞淋巴器官：胸腺、胚胎肝、骨髓。n周圍淋巴器官：淋巴結(jié)、扁桃體、脾等周圍淋巴器官：淋巴結(jié)、扁桃體、脾等n單核單核- -巨噬細(xì)胞系統(tǒng)：巨噬細(xì)胞系統(tǒng)：n骨髓的原、幼單核細(xì)胞、外周血的單核細(xì)胞骨髓的原、幼單核細(xì)胞、外周血的單核細(xì)胞n淋巴結(jié)、脾、結(jié)締組織的巨噬細(xì)胞、淋巴結(jié)、脾、

8、結(jié)締組織的巨噬細(xì)胞、n肺、肝、神經(jīng)系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞肺、肝、神經(jīng)系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞n共同結(jié)構(gòu)：細(xì)胞膜上有免疫球蛋白和補(bǔ)體的共同結(jié)構(gòu)：細(xì)胞膜上有免疫球蛋白和補(bǔ)體的受體。受體。 n血液系統(tǒng)疾?。褐冈l(fā)或主要累及血液系統(tǒng)疾?。褐冈l(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病血液和造血器官的疾病。血液系統(tǒng)疾病分類血液系統(tǒng)疾病分類1.紅細(xì)胞疾病紅細(xì)胞疾?。贺氀凹t細(xì)胞增多癥：貧血及紅細(xì)胞增多癥2.粒細(xì)胞疾病粒細(xì)胞疾?。毫＜?xì)胞缺乏癥及類白血病反應(yīng)等；：粒細(xì)胞缺乏癥及類白血病反應(yīng)等；3.單核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞疾病單核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞疾?。簮盒越M織細(xì)胞病、炎：惡性組織細(xì)胞病、炎癥性組織細(xì)胞增多癥等；癥性組織細(xì)胞增多癥等；4.淋巴細(xì)胞和

9、漿細(xì)胞疾病淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾?。毫馨土觥⒓甭粤馨图?xì)：淋巴瘤、急慢性淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；5.造血干細(xì)胞疾病造血干細(xì)胞疾?。涸僬?、：再障、PNH、MDS、骨髓增、骨髓增殖性腫瘤、急性非淋巴細(xì)胞白血病等；殖性腫瘤、急性非淋巴細(xì)胞白血病等；6.脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)：脾大、血小板減少。：脾大、血小板減少。7.出血性及血栓性疾病出血性及血栓性疾?。貉苄宰像?、血小板減少：血管性紫癜、血小板減少性紫癜、凝血功能障礙、性紫癜、凝血功能障礙、DIC、血栓性疾病等。、血栓性疾病等。血液系統(tǒng)疾病的診斷血液系統(tǒng)疾病的診斷n病史（包括藥物、毒物、放射性物質(zhì)接觸時(shí)、營養(yǎng)、飲病史（包

10、括藥物、毒物、放射性物質(zhì)接觸時(shí)、營養(yǎng)、飲食習(xí)慣、手術(shù)史、月經(jīng)史及家族史），體格檢查是診斷食習(xí)慣、手術(shù)史、月經(jīng)史及家族史），體格檢查是診斷的重要線索的重要線索n實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷的重要環(huán)節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷的重要環(huán)節(jié)n常見癥狀與體征常見癥狀與體征n 貧血貧血n 出血出血n 發(fā)熱發(fā)熱n 黃疸黃疸n 骨痛骨痛n 脾大、淋巴結(jié)腫大脾大、淋巴結(jié)腫大n 皮膚改變皮膚改變血液系統(tǒng)疾病的診斷方法血液系統(tǒng)疾病的診斷方法n實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷的重要環(huán)節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷的重要環(huán)節(jié)n血常規(guī)、血涂片、網(wǎng)織紅細(xì)胞血常規(guī)、血涂片、網(wǎng)織紅細(xì)胞n 細(xì)胞化學(xué)染色、骨髓活檢細(xì)胞化學(xué)染色、骨髓活檢n淋巴結(jié)和腫塊穿刺涂片、活檢淋巴結(jié)和腫塊穿刺

11、涂片、活檢n單克隆抗體檢測(cè)細(xì)胞表型、染色體檢查單克隆抗體檢測(cè)細(xì)胞表型、染色體檢查n分子生物學(xué)檢查（融合基因等）分子生物學(xué)檢查（融合基因等）n凝血試驗(yàn)、溶血試驗(yàn)、各種紅細(xì)胞酶凝血試驗(yàn)、溶血試驗(yàn)、各種紅細(xì)胞酶n血清鐵蛋白、血清鐵測(cè)定血清鐵蛋白、血清鐵測(cè)定n免疫學(xué)檢查：紅細(xì)胞血型、免疫蛋白電泳等。免疫學(xué)檢查：紅細(xì)胞血型、免疫蛋白電泳等。n其他：骨掃描、骨髓顯像、其他：骨掃描、骨髓顯像、CTCT、MRIMRI、PETPET等。等。 貧血p 最常見的癥狀，原因眾多最常見的癥狀，原因眾多p 血容量減少，組織缺氧血容量減少，組織缺氧p 面色、指甲、口唇、結(jié)膜蒼面色、指甲、口唇、結(jié)膜蒼白白p 乏力、心慌、氣短

12、，頭暈、乏力、心慌、氣短，頭暈、眼花眼花p 長期貧血導(dǎo)致記憶力下降長期貧血導(dǎo)致記憶力下降p 嚴(yán)重貧血導(dǎo)致貧血性心臟病嚴(yán)重貧血導(dǎo)致貧血性心臟病出血傾向出血傾向p 特點(diǎn)：周身性、與創(chuàng)傷不特點(diǎn)：周身性、與創(chuàng)傷不成比例或無創(chuàng)傷史成比例或無創(chuàng)傷史p 自發(fā)性皮膚、粘膜瘀斑表自發(fā)性皮膚、粘膜瘀斑表現(xiàn)現(xiàn)p 局部關(guān)節(jié)、肌肉出血或血局部關(guān)節(jié)、肌肉出血或血腫形成腫形成p 外傷、手術(shù)后出血不止外傷、手術(shù)后出血不止p 家族成員有出血史家族成員有出血史發(fā)熱p 多數(shù)屬感染性：白細(xì)胞的數(shù)量下多數(shù)屬感染性：白細(xì)胞的數(shù)量下降和質(zhì)量異常降和質(zhì)量異常 白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合征血、

13、骨髓異常增生綜合征 p 非感染性：惡性細(xì)胞過度增殖，非感染性：惡性細(xì)胞過度增殖，代謝增強(qiáng)代謝增強(qiáng) 周期性高熱周期性高熱-霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤p 白血病浸潤顱內(nèi)白血病浸潤顱內(nèi)黃疸黃疸p 主要是溶血性貧血主要是溶血性貧血p 間接膽紅素升高為主，血清膽間接膽紅素升高為主，血清膽紅素紅素85.585.5mmol/Lmmol/Lp 急性溶血性黃疸：中重度黃疸急性溶血性黃疸：中重度黃疸（鞏膜、皮膚）（鞏膜、皮膚） 有醬油樣尿，貧血貌有醬油樣尿，貧血貌 伴寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、腰痛p 慢性溶血性黃疸：輕度或波動(dòng)慢性溶血性黃疸：輕度或波動(dòng)性黃疸性黃疸 伴貧血、肝脾大伴貧血、肝脾大骨痛骨

14、痛p 骨髓瘤：惡性漿細(xì)胞的侵犯骨骼 最早的癥狀：腰痛 常見骨質(zhì)破壞p 白血?。簮盒约?xì)胞增殖充滿骨髓腔 典型癥狀：胸骨壓痛 綠色瘤：急性粒細(xì)胞白血病 侵犯顱骨、眼窩脾大脾大p 異常細(xì)胞的浸潤：慢性粒異常細(xì)胞的浸潤：慢性粒細(xì)胞白血病細(xì)胞白血病p 骨髓化生：骨髓纖維化骨髓化生：骨髓纖維化p 類脂質(zhì)貯存?。焊曛x病、類脂質(zhì)貯存?。焊曛x病、尼曼尼曼- -匹克病匹克病p 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)p 溶血性貧血溶血性貧血淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大p 重要的體征重要的體征p 詢問出現(xiàn)的時(shí)間，全身或詢問出現(xiàn)的時(shí)間，全身或局部局部p 檢查數(shù)量、大小、硬度、檢查數(shù)量、大小、硬度、溫度、活動(dòng)度溫度、活動(dòng)度p 注意：淋巴結(jié)腫大的速

15、度注意：淋巴結(jié)腫大的速度p 淋巴瘤典型體征：無痛、淋巴瘤典型體征：無痛、進(jìn)行性腫大、橡皮感進(jìn)行性腫大、橡皮感皮膚改變皮膚改變p 皮膚瘙癢：可見于霍奇金皮膚瘙癢：可見于霍奇金淋巴瘤淋巴瘤p 皮膚紫紅色：真性紅細(xì)胞皮膚紫紅色：真性紅細(xì)胞增多癥增多癥p 皮膚發(fā)紺：可能高鐵血紅皮膚發(fā)紺：可能高鐵血紅蛋白癥、血紅蛋白病蛋白癥、血紅蛋白病p 皮膚結(jié)節(jié)、紅斑：白血病皮膚結(jié)節(jié)、紅斑：白血病皮膚浸潤皮膚浸潤血液系統(tǒng)疾病的治療血液系統(tǒng)疾病的治療1.1.一般治療：飲食、營養(yǎng)、精神；一般治療：飲食、營養(yǎng)、精神；2.2.去除病因：脫離致病因素去除病因：脫離致病因素 如藥物如藥物, ,毒物（苯）毒物（苯）, ,放射線等放

16、射線等 ( (但部分血液系統(tǒng)疾病的病因不明確或無法避免但部分血液系統(tǒng)疾病的病因不明確或無法避免) )3.3.保持正常血液成分及其功能保持正常血液成分及其功能1 1）補(bǔ)充造血所需營養(yǎng)）補(bǔ)充造血所需營養(yǎng)2 2）刺激造血：細(xì)胞因子、雄性激素）刺激造血：細(xì)胞因子、雄性激素3 3）脾切除）脾切除4 4）成分輸血及抗生素的使用）成分輸血及抗生素的使用5 5）過繼免疫）過繼免疫4.去除異常血液成分和抑制異常功能去除異常血液成分和抑制異常功能化療、放療、誘導(dǎo)分化、治療性血液成分單采、免疫抑制、抗凝及溶栓治化療、放療、誘導(dǎo)分化、治療性血液成分單采、免疫抑制、抗凝及溶栓治療療5.造血干細(xì)胞移植（造血干細(xì)胞移植（H

17、SCTHSCT）6.靶向治療：格列衛(wèi)（甲磺酸伊馬替尼）：酪氨酸激酶抑制劑抑制靶向治療：格列衛(wèi)（甲磺酸伊馬替尼）：酪氨酸激酶抑制劑抑制BCR/ABLBCR/ABL陽性細(xì)胞的增殖，從而治療慢粒。陽性細(xì)胞的增殖，從而治療慢粒。 造血干細(xì)胞移植n 造血干細(xì)胞移植一種可能根治血液惡性腫瘤的綜合性治療方法。n原理：是去除異常造血組織、植入正常人造血干細(xì)胞，重建造血及免疫系統(tǒng)n包括：異基因骨髓或外周血造血干細(xì)胞移植n 同基因骨髓或外周血造血干細(xì)胞移植n 自體干細(xì)胞移植n 臍血干細(xì)胞移植n 胚胎干細(xì)胞移植血液病學(xué)的進(jìn)展和重要性血液病學(xué)的進(jìn)展和重要性n白細(xì)胞表面抗原白細(xì)胞表面抗原CDCD：近：近200200種種n抗抗CD20CD20單抗的應(yīng)用單抗的應(yīng)用n血細(xì)胞染色體和基因的研究血細(xì)胞染色體和基因的研究nMICMMICM綜合診斷法綜合診斷法n伊馬替尼的應(yīng)用伊馬替尼的應(yīng)用n重組重組DNADNA技術(shù)技術(shù)nEPOE