風(fēng)濕病引起眼部疾病

1、風(fēng)濕病引起眼部病變南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院風(fēng)濕免疫科于清宏2012.5.3葡萄膜由虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分組成葡萄膜炎葡萄膜炎(uveitis)(uveitis)病因 感染性：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等 非感染性： 外源性：外傷、手術(shù)、化學(xué)傷 內(nèi)源性：免疫反應(yīng)及對變性、壞死腫瘤組織的反應(yīng)葡萄膜炎發(fā)病機(jī)制 幾乎所有變態(tài)反應(yīng)類型均可參與發(fā)病 自身免疫反應(yīng) 與HLA抗原有關(guān) HLA-B27與強(qiáng)直性脊柱炎合并葡萄膜炎有關(guān) HLA-B5與Behcet病有關(guān)葡萄膜炎分類 發(fā)病部位：前、后、周邊部、全 特殊病原體：結(jié)核性、梅毒性、麻風(fēng)性 病程：急性、亞急性、慢性 滲出物性質(zhì)：化膿性、漿液性、纖維素性 病理

2、：肉芽腫性、非肉芽腫性 病因：感染性、自身免疫性、全身疾患并發(fā)、腫瘤性虹膜睫狀體炎虹膜炎虹膜睫狀體炎前葡萄膜炎內(nèi)源性風(fēng)濕性疾病潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)核病尿道炎外傷手術(shù)虹膜睫狀體炎臨床表現(xiàn) 癥狀 起病急，畏光，流淚，疼痛 視力減退 房水混濁 角膜內(nèi)皮水腫 晶狀體表面色素沉著 睫狀肌痙攣性近視 黃斑水腫虹膜睫狀體炎臨床表現(xiàn) 體征 睫狀充血或混合充血 房水混濁 角膜后沉著物 虹膜改變 瞳孔改變 玻璃體混濁 視網(wǎng)膜靜脈充盈及黃斑水腫睫狀充血或混合充血特征 睫狀充血 結(jié)膜充血部位角膜緣附近顯著近穹隆部明顯位置深層淺層移動性用手指推動結(jié)膜隨結(jié)膜移動 不隨之移動 顏色暗紅色鮮紅色分泌物無有畏光常見無流淚疼痛代表性眼

3、病前葡萄膜炎急性結(jié)膜炎 角膜炎,青光眼房水混濁 Tyndall現(xiàn)象（房水閃輝）：血-房水屏障功能破壞（不代表一定有活動性炎癥） 有炎癥細(xì)胞才代表活動性炎癥 房水細(xì)胞（虹膜側(cè)上流；角膜側(cè)下流） 前房積膿：大量白細(xì)胞滲出 前房積血前房積膿前房積膿前房積血前房積血纖維滲出纖維滲出角膜后沉著物如何形成的？角膜后沉著物 與炎癥程度、性質(zhì)、病因有關(guān) 粉塵狀KP：白色小點(diǎn)狀 淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞 非肉芽腫性葡萄膜炎 羊脂狀KP：白色小球形 類上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞 肉芽腫性葡萄膜炎 色素性KP：小色素顆粒 玻璃樣KP：白色小點(diǎn)狀，帶閃輝陳舊性虹膜改變 色澤變暗、紋理不清 虹膜周邊前粘連 虹膜結(jié)節(jié) Koeppe結(jié)節(jié)：

4、瞳孔緣色素上皮表面半透明者 Busacca結(jié)節(jié)：虹膜表面卷縮輪附近者 晚期虹膜萎縮，表面機(jī)化膜形成Koeppe結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)Busacca結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)機(jī)化膜形成機(jī)化膜形成其他體征 瞳孔改變 瞳孔縮小 光反射遲鈍或消失 玻璃體混濁 細(xì)小微塵狀、絮狀、云霧狀混濁 眼底改變 視網(wǎng)膜靜脈充盈及黃斑水腫虹膜睫狀體炎主要并發(fā)癥 虹膜后粘連 瞳孔閉鎖 瞳孔膜閉 虹膜膨隆 繼發(fā)性青光眼 并發(fā)性白內(nèi)障 低眼壓及眼球萎縮 角膜混濁虹膜后粘連虹膜后粘連瞳孔呈梅花形瞳孔呈梅花形瞳孔閉鎖瞳孔閉鎖瞳孔膜閉瞳孔膜閉虹膜膨隆虹膜膨隆繼發(fā)性青光眼繼發(fā)性青光眼并發(fā)性白內(nèi)障并發(fā)性白內(nèi)障眼球萎縮眼球萎縮角膜水腫角膜水腫虹膜睫狀體炎診斷 急性炎

5、癥：病程在6周內(nèi) 慢性炎癥：病程6周 陳舊性虹膜睫狀體炎：僅有虹膜后粘連及晶狀體前囊色素沉著虹膜睫狀體炎鑒別診斷 急性結(jié)膜炎： 視力通常不下降 眼前節(jié)檢查正常結(jié)膜充血結(jié)膜充血虹膜睫狀體炎鑒別診斷 急性閉角型青光眼： 瞳孔散大 前房極淺 眼壓極高鑒別 急性虹睫炎 急性青光眼 急性結(jié)膜炎癥狀 眼球畏光,流淚, 眼球劇烈脹痛, 異物感,灼熱感, 睫狀區(qū)壓痛 伴頭痛,惡心， 粘液或膿性 嘔吐 分泌物視力 不同程度減退 高度減退 正常充血 睫狀充血或 混合充血 結(jié)膜充血 混合充血角膜 透明,角膜后有 水腫,呈霧狀 透明 沉著物(KP) 混濁 瞳孔 縮小,可因后粘連 散大,呈垂直 正常 而呈不規(guī)則形 卵圓

6、形前房 正?；蛏?房水 淺，房水輕度 正常 混濁Tyndall(+) 混濁眼壓 多正常 明顯升高 正常 虹膜睫狀體炎鑒別診斷 眼內(nèi)腫瘤（Rb）引起眼內(nèi)炎及前房積膿 病史詢問 眼部檢查 特殊檢查（X線、超聲波、CT、MRI）虹膜睫狀體炎治療 治療：以對癥治療為主 原則：散大瞳孔、防止后粘連 迅速控制炎癥虹膜睫狀體炎治療 局部治療 散瞳首要措施。常用1-2阿托品眼液、眼膏（防止散瞳后發(fā)生后粘連）使用要早、時間要充分 皮質(zhì)類固醇：抑制炎癥、減少滲出不良反應(yīng)：長期使用會導(dǎo)致白內(nèi)障、青光眼虹膜睫狀體炎治療 全身治療 皮質(zhì)類固醇：嚴(yán)重者使用?？诜蛉硎褂眉に匾饾u減量；注意激素的副作用 抗前列腺素藥：阿

7、司匹林和消炎痛等 病因治療 并發(fā)癥治療（炎癥控制后） 繼發(fā)青光眼的處理；并發(fā)性白內(nèi)障等中間葡萄膜炎 intermediate uveitisintermediate uveitis 累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊部視網(wǎng)膜的一種炎癥性和增殖性疾病 兒童和30歲以下的年輕人 雙眼 肉芽腫性炎癥 部位隱蔽，發(fā)病隱匿中間葡萄膜炎 癥狀： 飛蚊癥、霧視、暫時性近視 視功能減退，視野改變（黃斑囊樣水腫、并發(fā)性白內(nèi)障）中間葡萄膜炎 體征： 眼前段改變：輕微炎癥改變或無改變 玻璃體及睫狀體平坦部改變： 下方睫狀體平坦部雪堤狀滲出樣改變 玻璃體絮狀、微塵狀或雪球狀混濁 活動期內(nèi)玻璃體中有細(xì)胞 玻璃體積血

8、視網(wǎng)膜改變：血管改變?yōu)橹髦虚g葡萄膜炎 分型： 良性型：預(yù)后較好，發(fā)病數(shù)月滲出物消失 血管閉塞型：鋸齒緣滲出物，視網(wǎng)膜周邊血管閉塞，有白鞘 嚴(yán)重型：眼底周邊部大塊絮樣滲出，玻璃體機(jī)化伴新生血管，牽引致視網(wǎng)膜脫離中間葡萄膜炎 診斷：有典型的臨床表現(xiàn) 鑒別診斷：與玻璃體炎性細(xì)胞和混濁的疾病鑒別 并發(fā)癥 黃斑囊樣水腫 白內(nèi)障多表現(xiàn)后囊下混濁中間葡萄膜炎 治療：對癥治療為主 局部激素治療，嚴(yán)重者口服激素 必要時冷凝治療直接冷凍雪堤病灶處的睫狀體平坦部 免疫抑制劑 注意激素治療的不良反應(yīng)脈絡(luò)膜炎（后葡萄膜炎）choroiditis (posterior uveitis)choroiditis (poste

9、rior uveitis) 脈絡(luò)膜、玻璃體后部及視網(wǎng)膜組織炎性病變 易引起視網(wǎng)膜炎或視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎 病因：感染、非感染 病變范圍和形態(tài)局限性、播散性、彌漫性脈絡(luò)膜炎 癥狀：赤道及其前的局灶性炎癥可無癥狀 后極部者：閃光、變形、視力下降 體征： 眼前段充血及炎性改變：可不出現(xiàn) 玻璃體后部微塵狀或絮狀混濁 急性期：眼底散在或彌漫的滲出病灶 繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離 瘢痕期：脈絡(luò)膜萎縮，色素沉著 眼底紅色晚霞樣脈絡(luò)膜炎 并發(fā)癥： 漿液性視網(wǎng)膜脫離 黃斑水腫、囊狀變性甚至裂孔 視網(wǎng)膜血管周圍炎 治療： 去除致病因素 散瞳 糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑、維生素、免疫抑制劑幾種特殊類型的葡萄膜炎交感性眼炎sympath

10、etic opthalmiasympathetic opthalmia交感眼Sympathizing eye誘發(fā)眼Exciting eye刺激眼穿通性眼外傷眼內(nèi)手術(shù)肉芽腫性（非化膿性）葡萄膜炎2周數(shù)年（多數(shù)在2個月內(nèi)）感染自體免疫交感性眼炎 誘發(fā)眼：前葡萄膜炎復(fù)發(fā)或加劇視乳頭水腫，視網(wǎng)膜水腫或脫離 交感眼：前葡萄膜炎出現(xiàn)視乳頭充血、視網(wǎng)膜水腫、后期呈晚霞狀、FFA改變 并發(fā)癥：白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)萎縮等 預(yù)防：正確處理穿通傷，避免色素膜嵌頓 治療：誘發(fā)眼的處理治療，激素治療，加強(qiáng)擴(kuò)瞳，防止并發(fā)癥Vogt-小柳-原田綜合征 累及全身多器官系統(tǒng) ：眼、耳、皮膚和腦膜 臨床表現(xiàn) 前驅(qū)癥狀：頭痛、耳

11、鳴、感冒 雙眼同時發(fā)病，彌漫性滲出性葡萄膜炎 伴頸強(qiáng)直、白發(fā)、脫發(fā)、白癲風(fēng)等 Vogt-小柳型為雙眼重癥虹膜睫狀體炎 原田型以后部炎癥為主，眼底為彌漫性滲出性黃色水腫 治療：首選皮質(zhì)類固醇，早期治療效果較好Behet病 以反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎、口腔潰瘍、多形性皮膚病變、生殖器潰瘍、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害等為特征 臨床表現(xiàn) 雙眼發(fā)病 好發(fā)于2040歲的青壯年男性 主要為后部葡萄膜炎 前段受累者主要以前房積膿為特征 后端表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管炎 偶伴發(fā)骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)損傷Behet病 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（1年內(nèi)至少復(fù)發(fā)3次） 以下四項(xiàng)中需出現(xiàn)兩項(xiàng)： 復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍或生殖器瘢痕 眼部損害（前葡萄膜炎

12、、后葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等） 皮膚損害（結(jié)節(jié)性紅斑、假毛囊炎、膿丘疹、痤瘡樣結(jié)節(jié)） 皮膚過敏反應(yīng)陽性 治療：藥物治療；血漿置換療法；激光治療；并發(fā)癥治療急性視網(wǎng)膜壞死綜合征acute retinal necrosis acute retinal necrosis syndrome,ARNsyndrome,ARN 皰疹病毒感染 急性壞死性視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎、玻璃體病變、視網(wǎng)膜動脈炎、視網(wǎng)膜脫離等 臨床表現(xiàn)： 初為眶周疼痛、鞏膜炎和前葡萄膜炎 大量玻璃體滲出、壞死性視網(wǎng)膜致視力下降 從周邊向后極部擴(kuò)展 后期常因視網(wǎng)膜脫離而失明 治療：無環(huán)鳥苷、抗凝劑、激素、激光治療Fuchs異色性虹膜睫狀體炎

13、好發(fā)于青年，男多于女，單眼，起病隱匿 眼部體征： 彌漫性虹膜基質(zhì)萎縮 細(xì)小灰白色KP 不發(fā)生虹膜后粘連 一般沒有眼底損害 常并發(fā)白內(nèi)障和繼發(fā)性青光眼 對癥治療，不宜應(yīng)用激素，可不散瞳葡萄膜的先天異常虹膜和/或脈絡(luò)膜缺損（coloboma of the iris and coloboma of the iris and choroid)choroid)無虹膜(congenital aniridia)(congenital aniridia)永存瞳孔膜(congenital persistent pupillary (congenital persistent pupillary membrane

14、)membrane)葡萄膜腫瘤虹膜痣（iris nevus)iris nevus)虹膜囊腫（iris cystsiris cysts）脈絡(luò)膜血管瘤(choroidal hemangioma)(choroidal hemangioma)脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤(malignant melanoma of the choroid)(malignant melanoma of the choroid)一、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（一、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（StillStill?。┎。?眼部受累時，為虹膜及睫狀體肉芽腫樣浸潤。二、賴特綜合征二、賴特綜合征 眼部病變：結(jié)膜炎最常見，眼部發(fā)癢、燒灼及異物感，甚至眼痛、流膿。

15、可自行消失?？沙霈F(xiàn)虹膜炎、葡萄膜炎，角膜炎或視網(wǎng)膜炎等，嚴(yán)重者失明。三、復(fù)發(fā)性多軟骨炎三、復(fù)發(fā)性多軟骨炎復(fù)發(fā)性多軟骨炎可累及耳、鼻、眼、關(guān)節(jié)、呼吸系統(tǒng)、心血管、肝臟、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)等。眼受累約占50%，主要為鞏膜或外鞏膜炎和非肉芽腫性眼色素膜炎，也可出現(xiàn)角膜、結(jié)膜和眼瞼水腫、眼球突出及眼肌麻痹，重者失明。可引起眼部病變的風(fēng)濕病四、白塞病四、白塞病 眼部病變一般發(fā)生較晚，雙側(cè)發(fā)病，眼球前、后段均可受累，以虹膜睫狀體炎最為常見，以侵犯眼球后段較為嚴(yán)重，可導(dǎo)致青光眼、白內(nèi)障甚至失明。皮膚針刺反應(yīng)陽性。要掌握好皮質(zhì)激素使用的適應(yīng)證。五、干燥綜合征五、干燥綜合征 眼干燥征：眼干澀，異物感，眼內(nèi)眥黏稠絲狀

16、分泌物，角結(jié)膜炎，虹膜睫狀體炎，嚴(yán)重時失明；六、結(jié)節(jié)病六、結(jié)節(jié)病 是肉芽腫性疾病的一種，任何年齡的男女均可發(fā)病，但多累及年輕人，多表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，肺部浸潤，皮膚或眼部等多系統(tǒng)損害的非干酪化上皮樣細(xì)胞肉芽腫性疾病。七、強(qiáng)直性脊柱炎七、強(qiáng)直性脊柱炎 病變素及骶髖關(guān)節(jié)、脊柱和外周關(guān)節(jié)以及眼、心、肺等多器官。 關(guān)節(jié)外病變以眼部最多見，臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作，常單側(cè)發(fā)病。癥狀如疼痛、流淚、畏光等。體檢可見角膜周圍充血、虹膜水腫。如虹膜粘連，則可見瞳孔收縮，邊緣不規(guī)則。裂隙燈檢查見前房有大量滲出和角膜沉積。每次發(fā)作48周，一般無后遺癥，但常復(fù)發(fā)。本病常需局部或全身激素治療，一般對視力影響不大，但如治

17、療不當(dāng)或延誤治療，也可發(fā)生視力障礙。八、其他八、其他 還有間質(zhì)性腎炎、VogtKoyanagiHarada綜合征、梅毒、炎性腸病和淋巴瘤等。風(fēng)濕病引起眼部病變：1 1、風(fēng)濕病引起葡萄膜炎、風(fēng)濕病引起葡萄膜炎 葡萄膜是眼球壁的中間層，含有豐富的血管和色素，分為前后兩部，前葡萄膜包括虹膜和睫狀體；后葡萄膜為脈絡(luò)膜。 單純的虹膜炎或睫狀體炎很少見，常表現(xiàn)為虹膜睫狀體炎，或稱前葡萄膜炎。脈絡(luò)膜炎或稱后葡萄膜炎，常累及視網(wǎng)膜，表現(xiàn)為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。前后葡萄膜炎則稱為金全葡萄膜炎。 *葡萄膜炎最常見的并發(fā)癥為繼發(fā)性白內(nèi)障、青光眼、帶狀角膜病變。2 2、風(fēng)濕病引起眼干、風(fēng)濕病引起眼干 眼干指眼干燥征，主要表

18、現(xiàn)為：眼干澀、異物感、淚少、怕光、眼易疲勞、視力下降、下穹窿有粘絲狀分泌物，嚴(yán)重者哭時無淚。3 3、風(fēng)濕病引起結(jié)膜干燥、風(fēng)濕病引起結(jié)膜干燥 結(jié)膜干燥癥主要由于結(jié)膜組織本身的病變而引起的結(jié)膜干燥現(xiàn)象。在正常情況下，淚腺和結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌的淚液使結(jié)膜經(jīng)常保持濕潤，一旦上述的滋潤功能遭到破壞，即出現(xiàn)結(jié)膜干燥癥。4 4、風(fēng)濕病引起伴眼色素膜炎、風(fēng)濕病引起伴眼色素膜炎 眼色素膜炎屬于眼科常見病。以前常將其歸因于感染，特別是結(jié)核和梅毒。近年發(fā)現(xiàn)眼色膜炎的發(fā)生存在著極其復(fù)雜的原因。有些起因于感染，而有些則與自身免疫機(jī)制有關(guān)。多種風(fēng)濕病均可出現(xiàn)眼色素膜炎。會引起眼部疾病的藥物糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素 能使眼內(nèi)壓

19、升高，誘發(fā)開角型青光眼或使青光眼惡化，全身或局部給藥均可發(fā)生，眼內(nèi)壓升高的原因可能是由于糖皮質(zhì)激素使眼前房角小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹，阻礙房水流通所致。1954年Francois1首先報告此病，此后對不同人群研究表明2,3：普通人群大約定46%對局部使用GC表現(xiàn)為高眼壓反應(yīng)（眼壓升高15mmHg），3033%表現(xiàn)為中度眼壓升高反應(yīng)（眼壓升高5mmHg）而原發(fā)性開角型青光眼（POAG）、糖尿病、高度近視等人群則為對GC呈高眼壓反應(yīng)的高危人群，因而GC誘發(fā)青光眼的發(fā)病機(jī)理引起學(xué)者的重視。近年來，不僅在青光眼實(shí)踐，而且在新近開展的角膜屈光手術(shù)及激光手術(shù)治療中，不斷發(fā)現(xiàn)因使用糖皮質(zhì)激素滴眼劑，特別是地塞米松滴眼劑而發(fā)生青光眼乃至盲目的患者，故此GC誘發(fā)青光眼的發(fā)病機(jī)理進(jìn)一步引起眼科界的關(guān)注。 糖皮質(zhì)激素 能誘發(fā)白內(nèi)障，全身或