第三章舒適與安全

1、第三章 舒適與安全第一節(jié) 舒適情景描述： 某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治了一名男性病人王某，54歲，診斷為“腦卒中”?，F(xiàn)已入院4天，生命體征平穩(wěn)，意識清醒，右側(cè)肢體癱瘓。護(hù)士小李今日給病人做晨間護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)床單已被大小便污染。 1.引起該病人不舒適的原因有哪些？ 2.護(hù)士小李應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施促使病人舒適？一、舒適與不舒適的概念（一）舒適 指個(gè)體身心處于輕松自在、滿意、沒有焦慮、沒有疼痛的健康、安寧狀態(tài)中的一種自我感覺。 包括四個(gè)方面：（二）不舒適 是指個(gè)體身心處于不健全或有缺陷、周圍環(huán)境有不良刺激、對生活不滿、負(fù)荷極重的一種自我感覺。通常表現(xiàn)為緊張、精神不振、煩躁不安、消極失望、失眠或身體疼痛、無力，難

2、以堅(jiān)持日常工作和生活。二、不舒適的原因（一）身體因素 1.疾病 2.個(gè)人衛(wèi)生 3.姿勢和體位不當(dāng) 4.活動(dòng)受限（二）心理-社會(huì)因素 1.焦慮與恐懼 2.壓力 3.角色改變 4.不被關(guān)心與支持（三）環(huán)境因素 1.不適宜的物理環(huán)境 2.不適宜的社會(huì)環(huán)境三、不舒適病人的護(hù)理原則（一）細(xì)致觀察，去除誘因（二）心理支持（三）角色尊重（四）加強(qiáng)生活護(hù)理（五）創(chuàng)造良好環(huán)境第二節(jié) 臥 位情景描述： 夜間急診科接受了一名主訴劇烈腹痛1小時(shí)，同時(shí)伴有頻繁惡心嘔吐的30歲男性病人。經(jīng)過醫(yī)生的查體以及一些輔助檢查，診斷為“急性闌尾炎合并穿孔”，隨即在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后回普外科病房。 1.病人回病

3、房后護(hù)士應(yīng)給其采取的臥位，為什么？ 2.術(shù)后第二天病人主訴切口處疼痛，查體溫為38.2，此時(shí)護(hù)士為病人安置什么臥位？一、概述 臥位（ lying position）是指病人休息、治療和檢查時(shí)所采取的臥床姿勢。（一）舒適臥位的基本要求（二）臥位的分類1.根據(jù)臥位的自主性分為（1）主動(dòng)臥位（active lying position）：病人自己采取的最舒適最隨意的臥位。（2）被動(dòng)臥位（passive lying position）：患指病人自身無變換臥位的能力，只能采取被安置的臥位，如昏迷、癱瘓、 極度衰弱的病人。（3）被迫臥位（compelled lying position）：病人為了減輕疾病

4、所致的痛苦或因治療所需而被迫采取的臥位。病人意識清楚，有變換臥位的能力。如哮喘急性發(fā)作的病人由于呼吸困難而被迫采取端坐位。2.根據(jù)臥位的平衡性分為（1）穩(wěn)定性臥位：支撐面大，重心低，平衡穩(wěn)定，患者感到舒適輕松。（2）不穩(wěn)定性臥位：支撐面小，重心較高，難以平衡，病人感到不舒適，肌肉緊張，易于疲勞。如半坐臥位、側(cè)臥位，適宜交替時(shí)用。二、常用臥位仰臥位（supine position）側(cè)臥位（side-lying position）半坐臥位（fowlers position） 端坐位（sitting position）俯臥位（prone position）頭低足高位（trendelenburg po

5、sition）頭高足低位（dorsal elevated position）膝胸臥位（knee-chest position）截石位（lithotomy position）（一）仰臥位去枕仰臥位 （Supine position without pillow）中凹臥位（休克臥位） （Shock position）屈膝仰臥位（Supine position with knees flexed）1.去枕仰臥位昏迷或全身麻醉未清醒的患者。防止窒息或肺部并發(fā)癥。脊髓腔穿刺術(shù)或椎管內(nèi)麻醉或后6-8h的患者。預(yù)防顱內(nèi)壓降低引起的頭痛。2.中凹臥位（休克臥位） - 休克病人抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改

6、善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心排血量而使休克癥狀得到緩解。3.屈膝仰臥位 - 腹部檢查：可使腹肌放松便于檢查。 - 導(dǎo)尿或會(huì)陰沖洗：暴露操作部位，便于操作。（二）側(cè)臥位1.檢查：肛門、胃鏡、腸鏡等檢查。2.灌腸：側(cè)臥，臀部盡量靠近床緣。3.臀部肌內(nèi)注射：上腿伸直、下腿彎曲4.預(yù)防壓瘡：與平臥位交替避免壓瘡發(fā)生。（三）半坐臥位1.顏面部及頸部手術(shù)后病人。 2.心肺疾病引起的呼吸困難的病人。 3.腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的病人。 4.恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的病人。（四）端坐位 - 左心衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的病人。（五）俯臥位1.腰、背部檢查或配合胰、膽管造影檢查

7、時(shí)。2.脊椎手術(shù)后或腰背臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。3.胃腸脹氣所致腹痛；俯臥位時(shí)腹腔容積增大，可用于緩解胃腸脹氣所致的腹痛。（六）頭低足高位1.肺部分泌物引流，使痰易于咳出2.十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流。3.妊娠時(shí)胎膜早破，防止臍帶脫垂4.跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引時(shí)，利用人體重力作為反牽引力，防止下滑。（七）頭高足低位1.顱骨牽引:作反牽引力。2.顱腦疾病或顱腦手術(shù)后：預(yù)防腦水腫。（八）膝胸臥位1.肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查或治療。2.矯正胎位不正或子宮后傾。3.促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。（九）截石位1.會(huì)陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。2.產(chǎn)婦分娩。 三、臥位

8、的變換（一）協(xié)助病人移向床頭目的：協(xié)助滑向床尾而自己不能移動(dòng)的病 人移向床頭，增進(jìn)病人舒適感。注意事項(xiàng)：1.注意保護(hù)頭部，防止頭部碰撞床頭欄桿而受傷。2.如病人身上置有多種導(dǎo)管，應(yīng)先將各種導(dǎo)管安置妥當(dāng)，移動(dòng)后檢查導(dǎo)管是否脫落、移位、扭曲、受壓，以保持通暢。3.兩人協(xié)助移向床頭時(shí)，動(dòng)作應(yīng)協(xié)調(diào)、用力要平穩(wěn)。（二）協(xié)助病人翻身側(cè)臥目的：變換姿勢、增進(jìn)舒適。滿足治療和護(hù)理的需要。預(yù)防并發(fā)癥如壓瘡、墜積性肺炎發(fā)生。注意事項(xiàng)：1.注意觀察，根據(jù)病人病情及皮膚受壓情況，確定翻身間隔時(shí)間。如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅或破損，應(yīng)及時(shí)處理，并增加翻身次數(shù)，同時(shí)做好交班。2.協(xié)助病人更換體位時(shí)，應(yīng)先將病人身體抬離床面后再進(jìn)行進(jìn)一

9、步操作，忌拖、拉、推、拽，以免擦傷皮膚；若為兩人翻身，應(yīng)協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)。3.特殊處理：如病人身上置有多種導(dǎo)管，翻身或移動(dòng)前應(yīng)先將各種導(dǎo)管妥善安置，變換體位后檢查導(dǎo)管是否脫落、移位、扭曲、受壓，以保持通暢。為手術(shù)后病人翻身時(shí)，應(yīng)先檢查敷料是否潮濕或脫落，如敷料潮濕或已脫落，則先換藥再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。顱腦手術(shù)后，取健側(cè)或平臥位，注意不可翻轉(zhuǎn)頭部，以免引起腦疝導(dǎo)致突然死亡。牽引的病人，翻身時(shí)不可放松牽引。石膏固定和傷口較大的病人，翻身后應(yīng)用軟墊支撐，防止受壓。4.翻身時(shí)注意節(jié)力原則，讓病人盡量靠近護(hù)士，使重力線通過支持面保持平衡，縮短重力臂達(dá)到省力的作用。第三節(jié) 疼痛 疼痛是最常見、最嚴(yán)

10、重的一種不舒適感覺。一、 概述（一）定義疼痛（pain）：是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的主觀感受和情緒體驗(yàn)。（二）性質(zhì)（三）疼痛的機(jī)制痛覺感受器在角膜、牙髓分布最為密集，皮膚次之，肌層內(nèi)臟最稀疏。特異學(xué)說型式學(xué)說閘門控制學(xué)說（四）疼痛的類型1.病理分類（1）軀體性疼痛：刺激由正常路徑傳入，疼痛長期存在可造成正常組織的損傷和潛在損傷，對非阿片類、阿片類治療有效。可分為身體痛和內(nèi)臟痛，前者為劇痛或跳動(dòng)性疼痛，?？汕宄ㄎ唬缓笳呖砂l(fā)生于內(nèi)臟器官，實(shí)質(zhì)性臟器被膜病變（如腫瘤）引起的疼痛劇烈并定位清楚，而空腔臟器病變（如梗阻）所致疼痛多定位不清楚，且常為間歇性絞痛。（2）神經(jīng)性疼痛：感覺沖動(dòng)經(jīng)異常

11、的外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入，需要輔助性止痛藥。 傳入性 中樞性神經(jīng)性疼痛 交感神經(jīng)源性 多元神經(jīng)痛 外周性 單一神經(jīng)痛2.臨床分類（1）急性疼痛 6個(gè)月 （2）慢性疼痛 6個(gè)月 （3）癌痛 原因 腫瘤侵犯所致；抗腫瘤治療所致；與腫瘤相關(guān)的疼痛；非腫瘤或治療所致（五）疼痛的原因及影響因素1.原因（1）溫度刺激（2）化學(xué)刺激（3）物理損傷（4）病理因素（5）心理因素2.影響因素（1）年齡 （2）個(gè)人經(jīng)歷（3）社會(huì)文化背景（4）個(gè)體差異（5）情緒 （6）注意力（7）疲乏（8）支持系統(tǒng)（9）治療及護(hù)理因素二、護(hù)理評估（一）一般狀況的評估 1.病人過去的疼痛經(jīng)歷 2.身體運(yùn)動(dòng)情況，有無防衛(wèi)性、保護(hù)性動(dòng)

12、作 3.思維感知過程和社交行為改變情況，如發(fā) 泄行為、幻覺行為 4.生理改變情況（二）疼痛程度的評估部位、時(shí)間、 性質(zhì)、疼痛時(shí)病人的反應(yīng)、疼痛對病人的影響、區(qū)分生理性、心理性疼痛、疼痛程度分級1.（WHO）四級疼痛分級法 0級：無痛 1級（輕度）：有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受、睡眠不受影響 2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受、睡眠受干擾，要求服用止痛劑 3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾，需要服用止痛劑2.評分法測量：（1）文字描述法：常用（2）數(shù)字評分法：用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛的數(shù)字。（3）視覺模擬評分（4）

13、面部表情測量圖三、護(hù)理措施治療護(hù)理疼痛的原則是盡早、適當(dāng)?shù)慕鉀Q疼痛（一）尋找原因，對癥處理（二）給予止痛措施 1.藥物止痛 診斷未明確前，不用鎮(zhèn)痛藥 慢性疼痛病人，疼痛前給藥（1）癌癥疼痛三階梯療法第一階段：主要針對輕度疼痛的病人。選用非阿片類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗炎類藥，如阿司匹林、布洛芬、對氨基酚等。 第二階段：主要適用于中度疼痛的病人，若用非阿片類藥物止痛無效，可選用弱阿片類藥物。如氨酚待因、可待因、曲麻朵等。癌癥疼痛三階梯療法第三階段：主要用于重度和劇烈性癌痛的病人。選用強(qiáng)阿片類藥如嗎啡、哌替啶等。在癌痛治療中常采取聯(lián)合用藥的方法，即加用一些輔助藥以減少主藥用量和副作用。常用輔助藥有：非

14、甾體抗炎藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥如阿司匹林類、地西泮、阿米替林等。 （2）病人自控鎮(zhèn)痛法（PCA） 是指病人根據(jù)其疼痛狀況按壓由計(jì)算機(jī)控制的鎮(zhèn)痛泵的啟動(dòng)鍵，自行給予由醫(yī)生預(yù)先設(shè)定劑量的止痛藥物的方法。2.物理止痛 理療、按摩、推拿3.針灸止痛（三）采用認(rèn)知行為療法1.松弛術(shù)2.引導(dǎo)想象3.分散注意力4.音樂療法5.生物反饋（四）促進(jìn)舒適（五）健康教育第四節(jié) 安全情景描述： 骨科收入一位患有“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”的71歲女病人，該病人同時(shí)患有冠心病16年，糖尿病14年。今天上午行“右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”后已回病房，病人麻醉已醒，主治醫(yī)生囑咐要嚴(yán)密觀察病情。 1.該病人可能存在哪些安全問題？ 2.如何預(yù)防病人損

15、傷？一、概述（一）基本概念 1.病人安全 將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風(fēng)險(xiǎn)控制過程。 2.病人安全的相關(guān)概念（1）醫(yī)療相關(guān)損害：在制定醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃或提供醫(yī)療服務(wù)期間發(fā)生的由醫(yī)療服務(wù)直接引起或間接相關(guān)的損害。 （2）損害：機(jī)體結(jié)構(gòu)不完整或功能不正常和（或）疾病、損傷、不適、殘障或死亡等導(dǎo)致的對個(gè)體生理、心理、和社會(huì)的有害影響。（3）意外：指引起和可能引起對病人的不必要傷害的事件或情境。（4）失誤：指未能執(zhí)行事先計(jì)劃的正確救治措施，或者執(zhí)行了錯(cuò)誤的措施，導(dǎo)致病人受傷害的風(fēng)險(xiǎn)增加。（二）病人安全的發(fā)展（三）影響病人安全的因素1.衛(wèi)生系統(tǒng)因素2.醫(yī)院管理因素（1）病人安全文化（2

16、）衛(wèi)生產(chǎn)品、設(shè)備安全（3）醫(yī)院工作環(huán)境設(shè)置3.醫(yī)務(wù)人員因素4.病人因素5.社會(huì)和文化因素二、病人安全的評估與防護(hù)（一）病人安全的評估1.個(gè)體危險(xiǎn)因素的評估（1）個(gè)人特點(diǎn) （2）身心健康狀態(tài) （3）疾病診斷 （4）對環(huán)境的熟悉度 （5）既往就醫(yī)經(jīng)歷2.環(huán)境危險(xiǎn)因素的評估（二）病人安全防護(hù)1.醫(yī)院常見不安全因素及防范措施物理性損傷：機(jī)械性損傷；溫度性損傷；壓力性損傷；放射性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷心理性損傷醫(yī)源性損傷2.病人安全防護(hù)的基本原則（1）常規(guī)開展病人安全危險(xiǎn)性評估（2）采取有效措施保護(hù)病人安全（3）妥善保管、規(guī)范使用各種醫(yī)療設(shè)備、儀器和器械（4）制定常見安全問題的應(yīng)急預(yù)案（5）加強(qiáng)對病人

17、和家屬的安全教育，鼓勵(lì)病人參與安全防護(hù)（6）創(chuàng)建積極開放的病人安全文化。3.病人安全意外的一般處理原則（1）損失抑制優(yōu)先原則（2）溝通互動(dòng)為重原則（3）學(xué)習(xí)警示為主原則4.醫(yī)院常見安全意外的防護(hù)（1）跌倒和墜床：入院介紹病區(qū)環(huán)境及相關(guān)設(shè)施；固定好病床，必要時(shí)用床檔，躁動(dòng)者按需使用保護(hù)具；將呼叫器、病人必需物品放在病人方便取用處，年老體弱者下床活動(dòng)時(shí)護(hù)士主動(dòng)攙扶或給予其他幫助；保持地面平整干燥，清除病房、走廊、衛(wèi)生間等處的障礙物；保持病房、走廊、衛(wèi)生間照明良好；加強(qiáng)對意識障礙、意識喪失、躁動(dòng)等病人的巡視和觀察、必要時(shí)家屬陪護(hù)，加強(qiáng)對重點(diǎn)病人的交接班。（2）用藥錯(cuò)誤：醫(yī)院和病區(qū)應(yīng)規(guī)范藥品管理制度；

18、醫(yī)院應(yīng)有集中配置或病區(qū)內(nèi)配制輸液等專用設(shè)施；護(hù)士應(yīng)熟悉各種藥物的性能及應(yīng)用知識，掌握藥物保管制度和藥物基本原則，能為病人提供合理用藥的方法、藥品信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)；用藥時(shí)嚴(yán)格“三查七對”；藥物新鮮配制，注意配伍禁忌；嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)；合理使用抗生素。（3）病人身份辨識錯(cuò)誤：多部門共同合作制定確認(rèn)病人身份的制度和程序；加強(qiáng)溝通；實(shí)施手術(shù)安全核查表核查制度；建立使用“腕帶”識別制度；職能部門落實(shí)監(jiān)督檢查職能。4）病人轉(zhuǎn)運(yùn)意外：病情不穩(wěn)定者必須由指定的醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送；轉(zhuǎn)運(yùn)前做好轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、器材和藥品準(zhǔn)備；正確使用各種轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，轉(zhuǎn)運(yùn)途中及時(shí)觀察處理病情；加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程各方面的溝通與交接；制定轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的管理規(guī)范，嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定；交接轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)注意：交接雙方共同評估病情；清楚交接病情、藥物、病歷等相關(guān)資料；合理安置病人，確保病人安全舒適。（5）導(dǎo)管意外：加強(qiáng)護(hù)患溝通，爭取合作；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)有拔管危險(xiǎn)傾向的病人，必要時(shí)約束；掌握妥善固定各種導(dǎo)管的相關(guān)技巧；加強(qiáng)巡視，檢查導(dǎo)管是否松動(dòng)、滑脫、扭曲、受壓等；交接班時(shí)做好導(dǎo)管安全檢查工作。三、保護(hù)具的運(yùn)用 保護(hù)具：特殊情況下用來限制病人身體或機(jī)體某部位的活動(dòng)