危重患者病情觀察與護理搶救

1、LOGO 病情觀察和危重患者的病情觀察和危重患者的搶救和護理搶救和護理什么是危重?。渴裁词俏Ｖ夭?？學(xué)習(xí)內(nèi)容通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護理措施，促進病人康復(fù)。提供相應(yīng)的治療和護理措施，促進病人康復(fù)。視診、聽診、觸診、叩視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺、詢問、思考。診、嗅覺、詢問、思考。1 一般情況 表情與面容表情與面容皮膚與粘膜皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng)姿勢、步態(tài)姿勢、步態(tài)與體位與體位嘔吐物與排嘔吐物與排泄物泄物睡眠睡眠（1）常見的典型面容）常見的典型面容v 急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮

2、不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。炎、瘧疾等病人。v 慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。等病人。v 病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性

3、腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。v 二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。臟病病人。v 貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。乏力，見于各種類型血病人。皮膚與粘膜皮膚與粘膜 貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病 人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差； 心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面 水腫。嘔吐物

4、與排泄物嘔吐物與排泄物(1)時間：清晨時間：清晨妊娠嘔吐；妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽門梗阻。幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關(guān)，與進食有關(guān)， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻性狀：幽門梗阻宿食；宿食； 高位小腸梗阻者高位小腸梗阻者伴膽汁；伴膽汁；

5、霍亂，、副霍亂霍亂，、副霍亂米泔。米泔。(4)量：成人胃容量約為量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)應(yīng) 考慮有無幽門梗阻或常情況。考慮有無幽門梗阻或常情況。(5)顏色：鮮紅色顏色：鮮紅色急性大出血時；急性大出血時； 咖啡色咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢；陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色黃綠色膽汁反流入胃；膽汁反流入胃； 暗灰色暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時 間較長。間較長。(6)氣味：普通嘔吐物氣味：普通嘔吐物酸味；酸味； 胃內(nèi)出血者胃內(nèi)出血者堿味；堿味； 含有大量膽汁含有大量膽汁苦味；幽門梗阻苦味；幽門梗阻腐臭

6、味；腐臭味； 腸梗阻腸梗阻糞臭味；糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒有機磷農(nóng)藥中毒大蒜味。大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒；急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓；顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。前庭功能障礙。 體溫低于35或突然升高達40以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人40次/min或8次/min舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)90mmHg 以下或血壓時高時低2 生命體征 v 意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)意識是大腦功能活

7、動的綜合表現(xiàn)v 正常人意識清楚正常人意識清楚 凡能影響大腦功能的疾病，均會凡能影響大腦功能的疾病，均會引起引起不同程度的意識改變不同程度的意識改變，這種狀，這種狀態(tài)稱為意識障礙。態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等、思維混亂、語言表達能力減退等 一般可分為一般可分為： 嗜睡嗜睡意識模糊意識模糊昏睡昏睡 昏迷昏迷: :淺昏迷、深昏迷淺昏迷、深昏迷3 意識 淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不

8、規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留4 瞳孔 正常瞳孔:異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大(3)對光反應(yīng)5. 心理狀態(tài) 有焦慮、恐懼與憂郁等心理反應(yīng)。有焦慮、恐懼與憂郁等心理反應(yīng)。 v 搶救室的管理搶救室的管理搶救器械搶救器械 供氧裝置供氧裝置 吸痰器吸痰器 急救藥品急救藥品 v常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張藥、止血藥、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水

9、利尿藥、堿性藥、及其它藥液、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。等。 v 搶救技術(shù)搶救技術(shù)（一）心（一）心肺復(fù)蘇肺復(fù)蘇v指對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行指對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運送到全身各部，盡快恢復(fù)自主呼吸和循血液運送到全身各部，盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。環(huán)功能。v1、基本生命支持。、基本生命支持。v2、進一步生命支持。、進一步生命支持。v3、持續(xù)生命支持。、持續(xù)生命支持。心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇二、常用搶救技術(shù)二、常用搶救技術(shù)1v基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持BLS：又稱為現(xiàn)場急救，是心

10、肺：又稱為現(xiàn)場急救，是心肺腦復(fù)蘇（腦復(fù)蘇（CPR）中的初始急救技術(shù)。）中的初始急救技術(shù)。 1、BLS內(nèi)容內(nèi)容2、如何判斷呼吸、心跳停止、如何判斷呼吸、心跳停止3、BLS實施步驟實施步驟4、BLS有效指征有效指征5、復(fù)蘇過程中的并發(fā)癥、復(fù)蘇過程中的并發(fā)癥BLS技術(shù)的內(nèi)容技術(shù)的內(nèi)容 1、 BLS內(nèi)容內(nèi)容v A：airway 開放氣道開放氣道 托頸壓額法托頸壓額法 仰頭抬頦法仰頭抬頦法 托頜法托頜法v B：breathing 人工呼吸人工呼吸頻率：成人頻率：成人14一一16次次min；兒童；兒童1820次次min；嬰幼；嬰幼兒兒30-40次次minv C：circulation 胸外心臟按壓胸外心臟

11、按壓按壓頻率：按壓頻率：80100次次min 如何判斷呼吸、心跳停止如何判斷呼吸、心跳停止 2、如何判斷呼吸、心跳停止、如何判斷呼吸、心跳停止v突然面色死灰、突然面色死灰、意識喪失意識喪失 v大動脈搏動消失大動脈搏動消失：頸動脈：頸動脈v呼吸停止呼吸停止 v瞳孔散大瞳孔散大 v皮膚蒼白或發(fā)紺皮膚蒼白或發(fā)紺 v心尖搏動及心音消失心尖搏動及心音消失 v傷口不出血傷口不出血 意識喪失意識喪失 呼吸停止呼吸停止v 拍搖患者并大聲詢問，如拍搖患者并大聲詢問，如無反應(yīng)表示意識喪失。這無反應(yīng)表示意識喪失。這時應(yīng)使患者水平仰臥，解時應(yīng)使患者水平仰臥，解開頸部鈕扣，注意清除口開頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者

12、仰頭抬頦腔異物，使患者仰頭抬頦，用耳貼近口鼻，如未感，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無起伏，到有氣流或胸部無起伏，則表示已無呼吸。則表示已無呼吸。 大動脈搏動消失大動脈搏動消失v 檢查心臟是否跳動，最簡檢查心臟是否跳動，最簡易、最可靠的是頸動脈。易、最可靠的是頸動脈。搶救者用搶救者用2-3個手指放在個手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時間不超過輕按壓，時間不超過10秒秒。 3、實施、實施v一、基本生命支持（一、基本生命支持（ BLS）。）。v1、開放氣道：仰面抬頜法，仰面抬頸法，、開放氣道：仰面抬頜法，仰面抬頸法， 抬舉下抬舉下頜法，。頜法，。v2、人工呼吸：口對

13、口人工呼吸，口對鼻人工呼吸、人工呼吸：口對口人工呼吸，口對鼻人工呼吸，口對口鼻人工呼吸，氣管插管。，口對口鼻人工呼吸，氣管插管。v3、胸外心臟按壓：部位，手法，深度，頻率、胸外心臟按壓：部位，手法，深度，頻率 v二、進一步生命支持（二、進一步生命支持（ALS）。應(yīng)用輔助設(shè)備建立）。應(yīng)用輔助設(shè)備建立和維持有效呼吸和循環(huán)。和維持有效呼吸和循環(huán)。v三、持續(xù)生命支持（三、持續(xù)生命支持（PLS）。腦復(fù)蘇，防治腦水腫）。腦復(fù)蘇，防治腦水腫。BLS有效指征有效指征 4、BLS有效指征有效指征v病人呼吸、心跳恢復(fù)，在復(fù)蘇過程中無并發(fā)癥發(fā)生病人呼吸、心跳恢復(fù)，在復(fù)蘇過程中無并發(fā)癥發(fā)生 v能觸及大動脈搏動，肱動脈

14、收縮壓大能觸及大動脈搏動，肱動脈收縮壓大60mmHgv面色、口唇、甲床、皮膚等處色澤轉(zhuǎn)為紅潤面色、口唇、甲床、皮膚等處色澤轉(zhuǎn)為紅潤v散大的瞳孔縮小散大的瞳孔縮小v吹氣時可聽到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善吹氣時可聽到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善v意識逐漸恢復(fù)，昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎意識逐漸恢復(fù)，昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎v有尿有尿v心電圖檢查，波形有改變心電圖檢查，波形有改變 復(fù)蘇過程中的并發(fā)癥復(fù)蘇過程中的并發(fā)癥 5、復(fù)蘇過程中的并發(fā)癥、復(fù)蘇過程中的并發(fā)癥v頸或脊柱損傷頸或脊柱損傷 v胃膨脹胃膨脹 v肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫傷、肝脾臟肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫傷、肝脾臟

15、撕裂、脂肪栓塞等撕裂、脂肪栓塞等 （二）人工呼吸器的使用（二）人工呼吸器的使用v 人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設(shè)備，它是用機械的方法維持和輔的設(shè)備，它是用機械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置，目前，臨床助病人呼吸的一種裝置，目前，臨床使用人工呼吸器比較普遍，常用于各使用人工呼吸器比較普遍，常用于各種病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的種病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間呼吸管理。搶救及麻醉期間呼吸管理。 v目的：目的： 維持和增加機體通氣量。 糾正威脅生命的低氧血癥。使用人工呼吸機的病人使用人工呼吸機的病人危重患者的護理危重患者的護理1.保持呼吸道通

16、暢：2.患者清潔衛(wèi)生及生活護理(1)眼的保護(2)做好口腔護理(3)做好皮膚護理 (4)維持肢體功能3補充營養(yǎng)和水分4排便異常的護理5注意安全6保持引流管通暢7監(jiān)測生命體征8心理護理危重病人案例分析危重病人案例分析v 陳詩正，男，陳詩正，男，77歲，漢族，居民，已婚，高淳縣陽江鎮(zhèn)北固杭村。歲，漢族，居民，已婚，高淳縣陽江鎮(zhèn)北固杭村。因：因：”反復(fù)咳痰喘反復(fù)咳痰喘20余年，加重半發(fā)力、納差半月入院。患者二十余年，加重半發(fā)力、納差半月入院?；颊叨嗄昵伴_始出現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，尤其氣候變化或受涼后余年前開始出現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，尤其氣候變化或受涼后為甚。半月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰

17、加重，咳黃色痰，易咳出，胸悶為甚。半月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，咳黃色痰，易咳出，胸悶氣喘明顯，伴乏力、納差，無胸痛，無盜汗、咯血，無畏寒發(fā)熱，無氣喘明顯，伴乏力、納差，無胸痛，無盜汗、咯血，無畏寒發(fā)熱，無鼻塞流涕，無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療十天后患鼻塞流涕，無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療十天后患者癥狀略有好轉(zhuǎn)，具體治療不詳，患者今晨突然出現(xiàn)癥狀加重伴氣急者癥狀略有好轉(zhuǎn)，具體治療不詳，患者今晨突然出現(xiàn)癥狀加重伴氣急、胸悶，遂來我院就診，門診擬、胸悶，遂來我院就診，門診擬”COPD伴感染伴感染“收入院?；颊咦园l(fā)收入院?；颊咦园l(fā)病以來飲食、睡眠欠佳，小便正常，時有便秘

18、，近來體重略有減輕。病以來飲食、睡眠欠佳，小便正常，時有便秘，近來體重略有減輕。體格檢查：體溫體格檢查：體溫37.5，脈搏，脈搏110次次/分分,呼吸呼吸26次次/分分,血壓血壓110/50mmHg ，脈氧脈氧78%，神志清楚，精神萎靡，重度貧血貌。，神志清楚，精神萎靡，重度貧血貌。平車推入病房，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染及出血，瞳孔等大等圓，對平車推入病房，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染及出血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?？诖缴n白、紫紺，咽無充血，雙肺叩診呈過清音，聽診光反射靈敏?？诖缴n白、紫紺，咽無充血，雙肺叩診呈過清音，聽診呼吸音粗，可聞及廣泛干濕性羅音，四肢末端紫紺，關(guān)節(jié)活動自如，呼吸音粗，可聞及

19、廣泛干濕性羅音，四肢末端紫紺，關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無浮腫。既往有咳痰喘病史二十余年，未予重視，否認肺結(jié)核雙下肢無浮腫。既往有咳痰喘病史二十余年，未予重視，否認肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒等病史。否認青霉素藥物及食物過敏史。于、血吸蟲、傷寒等病史。否認青霉素藥物及食物過敏史。于2013-10-07轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。初步診斷及輔助檢查初步診斷及輔助檢查vCOPD伴感染、伴感染、型呼吸衰竭型呼吸衰竭v、重度貧血、重度貧血v予抗感染、化痰、解痙平喘等支持治療予抗感染、化痰、解痙平喘等支持治療v輔助檢查：血氣分析，血常規(guī)、電解質(zhì)，大小便輔助檢查：血氣分析，血常規(guī)、電解質(zhì)，大小便常規(guī)，肝

20、功能、腎功能、肺炎支原體、痰培養(yǎng)、常規(guī)，肝功能、腎功能、肺炎支原體、痰培養(yǎng)、心電圖、胸部心電圖、胸部CT、心臟彩超等、心臟彩超等陽性體征陽性體征v陽性體征：中性粒細胞百分比陽性體征：中性粒細胞百分比85.4%，淋巴細，淋巴細胞百分比胞百分比8.5%，RBC1.29*1012/L,HGB60g/Lv血氣分析血氣分析pH：7.410，PCO2：45mmHg，PO2：46.00mmHg，AB：28.0mmol/L，BE：3.6mmol/L，SPO2：78%。vN-端腦鈉肽前體：端腦鈉肽前體：757.99pg/mlv尿素尿素17.52mmol/L入院治療入院治療v1、來立信、先舒（抗感染）、來立信、先

21、舒（抗感染）v2、奧克（護胃）、奧克（護胃）v3、氨茶堿（解痙平喘）、氨茶堿（解痙平喘）v4、甲強龍（控制炎癥急性發(fā)作）、甲強龍（控制炎癥急性發(fā)作）v5、速尿及安體舒通（利尿）、速尿及安體舒通（利尿）v6、成分輸血（營養(yǎng)支持）、成分輸血（營養(yǎng)支持）護理診斷護理診斷v (1)氣體交換受損氣體交換受損 與肺換氣功能障礙有關(guān)。與肺換氣功能障礙有關(guān)。v (2)清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與呼吸道感染，分泌物黏稠積聚、與呼吸道感染，分泌物黏稠積聚、咳嗽無力、有關(guān)。咳嗽無力、有關(guān)。v (3)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 與低熱、食欲差、呼與低熱、食欲差、呼吸困難及機體的消耗增加有關(guān)。

22、吸困難及機體的消耗增加有關(guān)。v （4）自理缺陷）自理缺陷 與病人體力及耐力下降有關(guān)。與病人體力及耐力下降有關(guān)。v (5) 舒適度的改變舒適度的改變 與呼吸困難，長期臥床有關(guān)。與呼吸困難，長期臥床有關(guān)。v (6)活動無耐力活動無耐力 與呼吸困難、氧供、貧血及耗氧有關(guān)。與呼吸困難、氧供、貧血及耗氧有關(guān)。v (7)焦慮焦慮 與呼吸困難、病情危重及對預(yù)后不確定有關(guān)與呼吸困難、病情危重及對預(yù)后不確定有關(guān)v (7)有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、消瘦有關(guān)與長期臥床、消瘦有關(guān)v (8)睡眠型態(tài)紊亂睡眠型態(tài)紊亂 與呼吸困難、住院環(huán)境有關(guān)。與呼吸困難、住院環(huán)境有關(guān)。v （9）潛在并發(fā)癥

23、：心衰）潛在并發(fā)癥：心衰v目標(biāo)：患者呼吸困難得到緩解。目標(biāo)：患者呼吸困難得到緩解。v護理措施：護理措施：1、提供安靜、舒適的環(huán)境，保持合適的溫、提供安靜、舒適的環(huán)境，保持合適的溫濕度。注意保暖、避免直接吸入冷空氣。濕度。注意保暖、避免直接吸入冷空氣。v2、協(xié)助患者取舒適臥位，常為半臥位，、協(xié)助患者取舒適臥位，常為半臥位， 借助重力作用借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴大，改善呼吸困難。使隔肌位置下降，胸腔容量擴大，改善呼吸困難。v3、觀察病人呼吸困難的程度及全身癥狀，有無皮膚、觀察病人呼吸困難的程度及全身癥狀，有無皮膚、口唇紫紺等缺氧的癥狀?？诖阶辖C等缺氧的癥狀。v4、指導(dǎo)患者縮唇式呼吸，

24、從而改善呼吸困難。、指導(dǎo)患者縮唇式呼吸，從而改善呼吸困難。v5、遵醫(yī)囑予以面罩吸氧、遵醫(yī)囑予以面罩吸氧6-8L/分，分，以快速提高氧分壓，糾正呼衰。v護理評價 患者呼吸困難得到緩解。v 目標(biāo)：患者能有通過效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。目標(biāo)：患者能有通過效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。v 護理措施：護理措施：1、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，保持病室溫、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，保持病室溫濕度適宜。濕度適宜。v 2、協(xié)助患者取半臥位，翻身拍背、協(xié)助患者取半臥位，翻身拍背q2h，指導(dǎo)患者多飲水，指導(dǎo)患者多飲水約約2000ml/d，提供痰杯，稀釋痰液利于排出。，提供痰杯，稀釋痰液利于排出。v 3、指導(dǎo)

25、患者有效的咳嗽、咳痰，及時觀察病人咳出痰液、指導(dǎo)患者有效的咳嗽、咳痰，及時觀察病人咳出痰液的顏色、性狀、量，并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行的顏色、性狀、量，并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行處理。處理。v 4、必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、 祛痰藥及做霧化吸入，予祛痰藥及做霧化吸入，予以霧化知識宣教，告知其藥物的副作用，并觀察用藥后的以霧化知識宣教，告知其藥物的副作用，并觀察用藥后的療效和不良反應(yīng)。療效和不良反應(yīng)。v 護理評價護理評價 患者能有通過效的咳嗽、排痰，保持呼吸患者能有通過效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。道通暢。營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 v

26、目標(biāo)：患者營養(yǎng)得到改善。目標(biāo)：患者營養(yǎng)得到改善。v 護理措施：護理措施：1、評估病人的營養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣，向患者及家屬講解營養(yǎng)對疾病治療的重要性。v 2、飲食指導(dǎo)：高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3、增進食欲：保持口腔清潔；進餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激；經(jīng)常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲食；提供舒適的進餐環(huán)境；餐后避免平臥。4、必要時靜脈補充營養(yǎng)。護理評價 患者營養(yǎng)得到改善。自理缺陷自理缺陷 v 目標(biāo)目標(biāo):患者生活能及時得到滿足?；颊呱钅芗皶r得到滿足。v 護理措施：護理措施：1、 將病人經(jīng)常使用的日常生活用品將病人經(jīng)常使用的日常生活用

27、品(如：衛(wèi)如：衛(wèi)生紙、茶杯等生紙、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。放在病人容易拿取的地方。v 2、指導(dǎo)患者學(xué)會使用呼叫器，如有需要，及時按鈴，護、指導(dǎo)患者學(xué)會使用呼叫器，如有需要，及時按鈴，護士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，與患者溝通，幫助患者解決生活需要士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，與患者溝通，幫助患者解決生活需要。v 3、留家屬陪護，使病人身心需求能得到基本滿足。、留家屬陪護，使病人身心需求能得到基本滿足。護理目標(biāo)護理目標(biāo) 患者生活及時得到滿足?；颊呱罴皶r得到滿足。舒適度的改變舒適度的改變 v目標(biāo)：患者的舒適感增強。目標(biāo)：患者的舒適感增強。v護理措施：護理措施：1、囑患者臥床休息，協(xié)助患者取舒、囑患者臥床休息，協(xié)

28、助患者取舒適的體位。以半臥位為宜，利于改善呼吸困難。適的體位。以半臥位為宜，利于改善呼吸困難。v2、保持床單元的清潔、干燥、平整，避免排泄、保持床單元的清潔、干燥、平整，避免排泄物的刺激造成不舒適。物的刺激造成不舒適。v3、提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境，促進舒適。、提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境，促進舒適。v護理評價護理評價 患者的舒適感增強?；颊叩氖孢m感增強?；顒訜o耐力活動無耐力 v目標(biāo)：患者活動耐力增強。目標(biāo)：患者活動耐力增強。v護理措施：護理措施：1.鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)，鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)，堅持身體活動。堅持身體活動。v2.根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，根據(jù)病情或病人的需

29、要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。以減少能量消耗。v3.將便器放在床旁，以方便病人拿取。將便器放在床旁，以方便病人拿取。v4.鼓勵病人樹立信心，盡可能進行日常生活自理鼓勵病人樹立信心，盡可能進行日常生活自理v5.指導(dǎo)病人使用床欄、扶手等輔助設(shè)施，以節(jié)省指導(dǎo)病人使用床欄、扶手等輔助設(shè)施，以節(jié)省體力和避免摔傷。體力和避免摔傷。v護理評價護理評價 患者活動耐力增強?；颊呋顒幽土υ鰪?。焦慮焦慮 目標(biāo)：患者焦慮感減輕或消除，情緒穩(wěn)定。目標(biāo)：患者焦慮感減輕或消除，情緒穩(wěn)定。護理措施：護理措施：1、心理護理：醫(yī)護人員應(yīng)給病人關(guān)心、心理護理：醫(yī)護人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，向病人及陪患解釋清楚呼吸衰竭的特點，體

30、貼，向病人及陪患解釋清楚呼吸衰竭的特點，鼓勵病人積極配合治療護理，提高生活質(zhì)量。鼓勵病人積極配合治療護理，提高生活質(zhì)量。v2、多與患者及家屬溝通交流，讓其轉(zhuǎn)移注意力、多與患者及家屬溝通交流，讓其轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮。，減輕焦慮。v3、家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重、家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。要性。v護理評價護理評價 患者焦慮感減輕，情緒穩(wěn)定?；颊呓箲]感減輕，情緒穩(wěn)定。有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 v 目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。v 護理措施：護理措施： 1、護士在工作中勤觀察、勤按摩、勤整理、護士在工作中勤觀察、勤按摩、

31、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般2h翻身一次，協(xié)助翻身翻身一次，協(xié)助翻身時應(yīng)避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。時應(yīng)避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。v 2、保護骨隆突處和支持身體空隙處。、保護骨隆突處和支持身體空隙處。v 3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。v 4、促進局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩、促進局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。v 5、改善機體營養(yǎng)狀況。、改善機體營養(yǎng)狀況。v 護理評價護理評價 患者住院期間皮膚完整，未發(fā)生壓瘡?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。睡眠型態(tài)紊亂睡眠型態(tài)紊亂 v 目標(biāo)：患者睡眠質(zhì)量改善。目標(biāo)：患者睡眠質(zhì)量改善。v 護理措施：護理措施：1、盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)、盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素因素 ，為患者安排合理的活動及減少白天睡眠，協(xié)助醫(yī)，為患者安排合理的活動及減少白天睡眠，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時間生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時間 ，幫，幫助其適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。