腫瘤精準靶向治療

1、腫瘤治療相關(guān)基因檢測腫瘤治療相關(guān)基因檢測2. 2. 腫瘤個體化治療腫瘤個體化治療發(fā)展趨勢發(fā)展趨勢1.1.腫瘤個體化治療腫瘤個體化治療循環(huán)腫瘤細胞循環(huán)腫瘤細胞腫瘤分子診斷腫瘤分子診斷臨床上治療腫瘤的方法臨床上治療腫瘤的方法 患者對藥物是否敏感？毒性是否可耐受？患者對藥物是否敏感？毒性是否可耐受？ 患者治療后轉(zhuǎn)移復發(fā)風險有多高？患者治療后轉(zhuǎn)移復發(fā)風險有多高？個體化治療個體化治療：醫(yī)學概念。應用它不僅：醫(yī)學概念。應用它不僅降低并發(fā)癥降低并發(fā)癥的發(fā)生的發(fā)生, ,還還降低醫(yī)療費用降低醫(yī)療費用。腫瘤標準化治療腫瘤標準化治療期患者：手術(shù)期患者：手術(shù)/ /化療化療、期患者：放期患者：放/ /化療化療+ +手術(shù)

2、手術(shù)局部晚期患者：手術(shù)、化療、放療、靶向局部晚期患者：手術(shù)、化療、放療、靶向腫瘤個體化治療腫瘤個體化治療標本標本基因檢測基因檢測遺傳特性遺傳特性選擇化療選擇化療/ /靶向藥物靶向藥物病理分型病理分型分子分型分子分型已發(fā)現(xiàn)并確認至少已發(fā)現(xiàn)并確認至少9 9種種EML4-ALKEML4-ALK融合基因的突變體：融合基因的突變體：v1v1、v2v2、v3av3a、v3bv3b、v4v4、v5av5a、v5bv5b、v6v6、v7v7檢測方法：檢測方法：RT-PCR, FISH, PCR-RT-PCR, FISH, PCR-測序等測序等EML4EML4和和ALKALK兩個基因分別位于人類兩個基因分別位于

3、人類2 2號染號染色體的色體的p21p21和和p23p23帶帶克唑替尼的靶標克唑替尼的靶標EML4-ALKEML4-ALK融合基因融合基因靶向靶向EGFREGFR的的抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物類別一：小分子酪氨酸激酶抑制劑（類別一：小分子酪氨酸激酶抑制劑（ EGFR TKI) 作用機制：抑制作用機制：抑制EGFR胞內(nèi)區(qū)胞內(nèi)區(qū)酪氨酸激酶活性，酪氨酸激酶活性，阻斷阻斷EGFR信號通路；信號通路； 藥物代表：藥物代表：吉非替尼（阿斯利康）；厄羅替吉非替尼（阿斯利康）；厄羅替尼尼（羅氏）。（羅氏）。類別二：單克隆抗體類別二：單克隆抗體(mAb) 作用機制：與作用機制：與EGFR胞外區(qū)胞外區(qū)結(jié)合，阻斷配體與結(jié)

4、合，阻斷配體與EGFR的結(jié)合；的結(jié)合； 藥物代表：藥物代表：西妥昔（默克）；貝伐單抗（羅西妥昔（默克）；貝伐單抗（羅氏）氏）?；蚧駿GFR熱點突變位點熱點突變位點EGFR主要突變在：外顯子18，19，20，21耐藥突變：T790M靶向藥物西妥昔單抗靶標靶向藥物西妥昔單抗靶標K-rasK-ras基因基因檢測檢測 NCCNNCCN明確指出西妥昔單抗（愛必妥）用藥明確指出西妥昔單抗（愛必妥）用藥之前須檢測之前須檢測K-rasK-ras基因突變檢測；基因突變檢測； K-rasK-ras突變型突變型患者并不能從抗患者并不能從抗EGFREGFR治療（愛治療（愛必妥）中獲益必妥）中獲益, ,反而徒增不良

5、反應危險和治反而徒增不良反應危險和治療費用；療費用； 中國人群中中國人群中K-rasK-ras基因突變率基因突變率15% 15% ！ 15%15%的病人不應該使用愛必妥！的病人不應該使用愛必妥！野生型野生型突變型突變型World J Gastroenterol. 2011 November 21; 17(43): 4779-4786. World J Gastroenterol. 2011 November 21; 17(43): 4779-4786. 基因基因KRAS熱點突變位點熱點突變位點1010KRAS主要突變在：主要突變在：外顯子外顯子2（密碼子（密碼子12，13 ），），3（密碼子（

6、密碼子61）個體化檢測平臺個體化檢測平臺u基因突變檢測基因突變檢測ARMS技術(shù)，測序等技術(shù)，測序等ARMS技術(shù)技術(shù)普通普通PCR等位基因特異性擴增法（等位基因特異性擴增法（Allele Specific AmplificationAllele Specific Amplification，ASAASA）建立于建立于19891989年，是年，是PCRPCR技術(shù)應用的發(fā)展，也稱技術(shù)應用的發(fā)展，也稱擴增阻滯突變系統(tǒng)擴增阻滯突變系統(tǒng)（Amplification Refractory Mutation SystemAmplification Refractory Mutation System，ARMS

7、ARMS）、）、等位基等位基因特異性因特異性PCRPCR（Allele Specific PCRAllele Specific PCR，ASPCRASPCR）等。等。方法方法：2 2條正向引物（針對正條正向引物（針對正常常DNADNA，突變，突變DNADNA）1 1條反向引物條反向引物2 2個平行的個平行的PCRPCR反應反應普通普通PCRPCR儀儀應用：對微量突變進行檢測。應用：對微量突變進行檢測。TaqMan-ARMS技術(shù)技術(shù)TaqMan-ARMS探針技術(shù)基于實時探針技術(shù)基于實時PCR平臺，結(jié)合了平臺，結(jié)合了ARMS突變富集突變富集和和Taqman-MGB特異性熒光檢測特異性熒光檢測兩種技

8、術(shù)。兩種技術(shù)。Taqman-MGB：針對：針對SNP位點特異性擴增的探針，可位點特異性擴增的探針，可區(qū)分一個堿基區(qū)分一個堿基的突變。的突變。一個一個PCR體系中：體系中：1對引物，對引物，1條探針條探針每個位點需要做至少兩管每個位點需要做至少兩管PCR擴增！擴增！SNP位點檢測應用位點檢測應用檢測方法檢測方法/檢測靈敏度檢測靈敏度100%50%5%1%0.01%耗時耗時費用費用直接測序法直接測序法+-6h低低Taqman-ARMS+-1.5h中等中等焦磷酸測序焦磷酸測序法法+-6h中等中等Taqman QPCR技術(shù)技術(shù)+/-5000例樣本例樣本人種：人種：中國患者樣本中國患者樣本標準：正態(tài)分布

9、標準：正態(tài)分布定位：精確到定位：精確到1%統(tǒng)計：統(tǒng)計：p0.05Q-PCR檢測基因表達數(shù)據(jù)庫檢測基因表達數(shù)據(jù)庫NCCNNCCN 2012012 2年版臨床治療指南明確年版臨床治療指南明確指出：指出：患者接受吉西他濱化療前進行患者接受吉西他濱化療前進行RRM1 mRNARRM1 mRNA檢測可提高治療有檢測可提高治療有效率和患者生存率。效率和患者生存率。RRM1 mRNARRM1 mRNANo. PatientsNo. PatientsMedian SurvivalMedian SurvivalP P1.41.41.48 86.8 mos6.8 mosRRM1RRM1表達與吉西他濱療效相關(guān)的臨床

10、數(shù)據(jù)表達與吉西他濱療效相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)ERCC1ERCC1表達與鉑類藥物療效相關(guān)表達與鉑類藥物療效相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)的臨床數(shù)據(jù) ERCC1ERCC1低表達患者，能從鉑類輔助化療中獲益低表達患者，能從鉑類輔助化療中獲益. .BRCA1/2BRCA1/2表達與鉑類藥物療效表達與鉑類藥物療效相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)相關(guān)的臨床數(shù)據(jù) BRCA1BRCA1過度表達過度表達鉑類耐藥的預測因子鉑類耐藥的預測因子抗微管類藥物的敏感因子抗微管類藥物的敏感因子2 28 8 低低TS mRNA水平的腫瘤水平的腫瘤患者接受氟類化療的效患者接受氟類化療的效果較好，中果較好，中位生存期較位生存期較長。長。 TSTS低表達的患者對培低表達的

11、患者對培美曲賽的療效好。美曲賽的療效好。TSTS高表達影響氟類和培美曲塞藥效高表達影響氟類和培美曲塞藥效Shirota Y et al. J Clin Oncol. 2001;19:4298-304Shirota Y et al. J Clin Oncol. 2001;19:4298-304TUBB3TUBB3高表達對紫杉醇和長春堿類不敏感高表達對紫杉醇和長春堿類不敏感 TUBB3TUBB3陽性表達是抗微管類藥物敏感預測因子陽性表達是抗微管類藥物敏感預測因子3 30 0STMN1STMN1表達檢測意義表達檢測意義 預后：預后：表達水平越高，患者的生存率越表達水平越高，患者的生存率越低，腫瘤發(fā)生

12、轉(zhuǎn)移的風險越高低，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的風險越高。 療效：療效：低表達接受長春瑞濱低表達接受長春瑞濱/ /順鉑治療順鉑治療的效果較好，中位生存期較長；的效果較好，中位生存期較長；STMN1STMN1高表達接受長春瑞濱高表達接受長春瑞濱/ /順鉑順鉑的療效較差。的療效較差。Elizabeth A et al. Cancer Res. 2002;62:6864-6869Elizabeth A et al. Cancer Res. 2002;62:6864-6869 乳腺癌乳腺癌患者預后指標及曲妥珠單抗治療的患者預后指標及曲妥珠單抗治療的靶點靶點 胃癌胃癌曲妥珠單抗靶向治療的靶點曲妥珠單抗靶向治療的靶點HE

13、R2HER2基因檢測基因檢測FDA 2013FDA 2013年關(guān)于胃癌年關(guān)于胃癌HER2HER2檢測流程建議檢測流程建議ASCO/CAP2013ASCO/CAP2013指南關(guān)于乳腺癌指南關(guān)于乳腺癌HER2HER2檢測推薦：檢測推薦：IHCIHC檢測檢測HER2HER2蛋白表達水平蛋白表達水平FISHFISH檢測檢測HER2HER2基因擴增基因擴增藥物名稱藥物名稱檢測靶點檢測靶點檢測內(nèi)容檢測內(nèi)容靶向藥物靶向藥物貝伐單抗貝伐單抗VEGFRmRNA表達水平，表達水平，1項項西妥昔單抗西妥昔單抗K-ras(2項項); B-raf; PIK3CA(2項項)基因突變，基因突變，5項項EGFRmRNA表達水

14、平，表達水平，1項項厄洛替尼厄洛替尼EGFR(Exon18/19/20/21); K-ras(2項項) ; B-raf基因突變，基因突變，7項項曲妥珠單抗曲妥珠單抗HER-2; PTENmRNA表達水平，表達水平，2項項索拉菲尼索拉菲尼PDGFR; VEGFRmRNA表達水平，表達水平，2項項伊馬替尼伊馬替尼C-kit (4項項); PDGFR(2項項)基因突變，基因突變，6項項PDGFRmRNA表達水平，表達水平，1項項舒尼替尼舒尼替尼VEGFR; PDGFRmRNA表達水平，表達水平，2項項C-kit (4項項); PDGFR(2項項)基因突變，基因突變，6項項靶向藥物敏感性解決方案靶向藥

15、物敏感性解決方案藥物名稱藥物名稱檢測靶點檢測靶點檢測內(nèi)容檢測內(nèi)容化療藥化療藥物物卡鉑卡鉑/順鉑順鉑/奈奈 達鉑達鉑/奧沙利鉑奧沙利鉑ERCC1; BRCA1mRNA水平，水平，2項項XRCC1(2項項); ERCC1; ERCC2; GSTP1; GSTM1; MRP2基因多態(tài)性，基因多態(tài)性，7項項5-Fu/卡培他濱卡培他濱/培美曲賽培美曲賽TSmRNA水平，水平，1項項MTHFR; TS; GSTP1基因多態(tài)性，基因多態(tài)性，3項項紫杉醇紫杉醇/多西紫杉醇多西紫杉醇/長春瑞濱長春瑞濱/長長春新堿春新堿/多西他賽多西他賽/卡巴他賽卡巴他賽TUBB3; STMN1; TaumRNA水平，水平，3項

16、項GSTP1; GSTM1; GSTT1基因多態(tài)性，基因多態(tài)性，3項項吉西他濱吉西他濱RRM1mRNA水平，水平，1項項RRM1基因多態(tài)性，基因多態(tài)性，1項項依托泊苷依托泊苷TOP2AmRNA水平，水平，1項項MDR1基因多態(tài)性，基因多態(tài)性，1項項阿霉素阿霉素/脂質(zhì)體多柔比星脂質(zhì)體多柔比星TOP2AmRNA水平，水平，1項項MDR1; GSTP1; GSTM1; GSTT1基因多態(tài)性，基因多態(tài)性，4項項絲裂霉素絲裂霉素NQO1基因多態(tài)性，基因多態(tài)性，1項項替莫唑胺替莫唑胺MGMT, ERCC2mRNA水平，水平，2項項MGMT甲基化水平，甲基化水平，1項項MDR1基因多態(tài)性，基因多態(tài)性，1項項

17、卡莫司汀卡莫司汀/司莫司汀司莫司汀/洛莫司汀洛莫司汀ERCC1; ERCC2mRNA水平，水平，2項項化療藥物敏感性解決方案化療藥物敏感性解決方案u循環(huán)腫瘤細胞（循環(huán)腫瘤細胞（CTCCTC）檢測）檢測1869年 Aust Med J，Ashworth最早在轉(zhuǎn)移性癌癥患者血液中觀察到。2005年 N Engl J Med，Cristofanilli證實治療前CTC數(shù)目是轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者無進展生存期和總生存期的獨立預測因子。 循環(huán)腫瘤細胞指從實體瘤中脫離出來并進入外周血液循環(huán)的腫瘤細胞。循環(huán)腫瘤細胞指從實體瘤中脫離出來并進入外周血液循環(huán)的腫瘤細胞。循環(huán)腫瘤細胞 原發(fā)腫瘤血管原發(fā)腫瘤血管生成侵潤生成

18、侵潤侵入血管內(nèi)侵入血管內(nèi)侵入血管外侵入血管外(CTC)(CTC)血管內(nèi)增殖血管內(nèi)增殖(CTM)(CTM)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移播散腫瘤細胞播散腫瘤細胞（DTCDTC）微轉(zhuǎn)）微轉(zhuǎn)移休眠灶移休眠灶循環(huán)腫瘤細循環(huán)腫瘤細胞（胞（CTCCTC）循環(huán)腫瘤循環(huán)腫瘤微栓微栓（CTMCTM）凋亡的凋亡的CTCCTC侵潤侵潤腫瘤細胞腫瘤細胞擴增擴增血管生成血管生成上皮間質(zhì)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化（EMTEMT）間質(zhì)上皮間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化（METMET）轉(zhuǎn)移到骨轉(zhuǎn)移到骨髓和其他髓和其他器官器官循環(huán)腫瘤細胞（循環(huán)腫瘤細胞（CTC）檢測）檢測全球唯一一個獲得全球唯一一個獲得FDAFDA和和SFDASFDA認證的循環(huán)腫瘤細胞檢測認證的循

19、環(huán)腫瘤細胞檢測系統(tǒng)系統(tǒng)(Circulating Tumor Cell)(Circulating Tumor Cell)強生強生CellSearchCellSearch系統(tǒng)國內(nèi)注冊情況系統(tǒng)國內(nèi)注冊情況白細胞白細胞Anti-CD45CD45NucleusDAPI如何鑒別出CTC?藻紅蛋白藻紅蛋白(PE)變藻藍蛋白變藻藍蛋白(APC)CTCAnti-EpCAM磁珠磁珠Anti-CK-PENucleusDAPICKEpCAM在在CellSearch檢測中，檢測中，CTC被設定為：被設定為：EpCam（上皮來源細胞表面抗原）（上皮來源細胞表面抗原）CK-8,18和和/或或19（腫瘤細胞表面抗原）（腫瘤細

20、胞表面抗原）DAPI（細胞核染料）（細胞核染料）CD45（白細胞表面抗原）（白細胞表面抗原）+ + + +- -CTCCTC數(shù)量與無進展生存期和總生存期的關(guān)系數(shù)量與無進展生存期和總生存期的關(guān)系化療后化療后CTC數(shù)量少于閾值的患者無進展生存期和總生存數(shù)量少于閾值的患者無進展生存期和總生存期明顯高于期明顯高于CTC數(shù)量大于閾值的患者。數(shù)量大于閾值的患者?；熐昂蠡熐昂驝TC數(shù)量都少于閾值數(shù)量都少于閾值 的患者無進展生存期和的患者無進展生存期和總生存期明顯高于只有一次測出總生存期明顯高于只有一次測出CTC數(shù)量少于閾值的患數(shù)量少于閾值的患者。者。乳腺癌閾值乳腺癌閾值5 5，結(jié)直腸癌閾值，結(jié)直腸癌閾值

21、3 3，前列腺癌閾值，前列腺癌閾值5 5為什么要選擇使用為什么要選擇使用CTCCTC系統(tǒng)系統(tǒng)? ?唯一的標準化，自動化循環(huán)腫瘤細胞計數(shù)系統(tǒng)唯一的標準化，自動化循環(huán)腫瘤細胞計數(shù)系統(tǒng)具可重復性和高敏感度具可重復性和高敏感度系統(tǒng)最低檢測限度：系統(tǒng)最低檢測限度：7.5ml7.5ml外周血中的外周血中的1 1個腫瘤細胞個腫瘤細胞 臨床意義臨床意義預測無進展生存期和總生存期預測無進展生存期和總生存期轉(zhuǎn)移性癌癥的監(jiān)護轉(zhuǎn)移性癌癥的監(jiān)護療效監(jiān)控療效監(jiān)控復查（早于影像學發(fā)現(xiàn)疾病進展情況）復查（早于影像學發(fā)現(xiàn)疾病進展情況）CTC檢測樣本檢測樣本使用使用CellSave儲存管采集靜脈血液儲存管采集靜脈血液標本標本10

22、ml輕輕顛倒輕輕顛倒8次，防止凝塊次，防止凝塊樣本室溫條件樣本室溫條件(15-30攝氏度攝氏度)下下96小小時之內(nèi)接受處理時之內(nèi)接受處理接受阿霉素治療的患者給藥之后，接受阿霉素治療的患者給藥之后，至少需要等待至少需要等待7天天術(shù)后術(shù)后15天以后天以后 樣本溶血及結(jié)塊不能用于樣本溶血及結(jié)塊不能用于CTCCTC檢測！檢測！送檢樣本要求送檢樣本要求腫瘤分子診斷腫瘤分子診斷基因表達類基因表達類手術(shù)組織手術(shù)組織/活檢組織活檢組織/石蠟切片石蠟切片/蠟塊蠟塊基因突變基因突變/多態(tài)性類多態(tài)性類全血全血/手術(shù)組織手術(shù)組織/活檢組織活檢組織/石蠟切片石蠟切片CTC外周血外周血7.5mL，專用的，專用的Cellsave管管p 腫瘤個體化用藥是發(fā)展趨勢腫瘤個體化用藥是發(fā)展趨勢p 腫瘤個體化用藥分子靶標及靶向藥物開發(fā)的關(guān)腫瘤個體化用藥分子靶標及靶向藥物開發(fā)的關(guān)聯(lián)研究越來越多聯(lián)研究越來越多p 部分基因檢測近年已逐步在臨床推廣部分基因檢測近年已逐步在臨床推廣p 比較完整的個體化診療解決方案逐步誕生比較完整的個體化診療解決方案逐步誕生結(jié)結(jié) 語語u腫瘤個體化治療發(fā)展趨勢腫瘤個體化治療發(fā)展趨勢風險預測風險預測我是否易我是否易得某種腫得某種腫瘤？瘤？復發(fā)監(jiān)控復發(fā)監(jiān)控療效判斷療效判斷