消化性潰瘍出血的Forrest分級與內鏡治療(修改版).

1、消化性潰瘍出血的Forrest分級與內鏡治療前言 上消化道出血是臨床常見的急癥之一，在全球范圍內其年患病率為（48%160）/106，病死率高達10%14%，上消化道出血中以急性非靜脈曲張性上消化道出血（nonvariceal upper gastrointinal bleeding，NvUGIB）最為常見，而消化性潰瘍出血又是NVLGIB中最主要的一種。前言 胃鏡下的消化性潰瘍分期 目前，胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍的最先進的方法。在做完胃鏡后，醫(yī)生要給你寫一張報告。如果發(fā)現(xiàn)有潰瘍病，常在報告單寫上是哪一期。這是怎么回事呢?了解一下對患者還是很有用的。內鏡下一般把潰瘍病分為三期： 前言 活動期(

2、A期)：此期潰瘍面長有厚苔，又稱厚苔期。A期分為2個不同階段。A1期潰瘍面苔厚而污穢，周邊粘膜充血腫脹，無皺續(xù)集中；A2期潰瘍面苔厚而清潔，周圍粘膜腫脹逐漸消失，開始出現(xiàn)向潰瘍集中的粘膜皺襞。此期患者必須積極治療。 前言 愈合期(H期)：此期因苔薄，又叫薄苔期。H1期特征為潰瘍縮小，周邊有上皮再生，形成紅暈，粘膜皺壁向潰瘍集中；H2期潰瘍明顯縮小，接近愈合。此期患者一般尚需維持治療。 前言瘢痕期(S期)：此期已無苔，而形成瘢痕。S1為紅色瘢痕期，潰瘍面消失，中央充血，瘢痕呈紅色，屬不穩(wěn)定可再發(fā)的時期，仍須鞏固治療。S2期為白色瘢痕期，有淺小凹陷粘膜皺壁向該處集中，顏色與正常粘膜相似，此凹陷可保

3、留很久，以后亦可完全消失，代表潰瘍痊愈并穩(wěn)定。進入此期時一般可停止治療。 我國是消化性潰瘍的高發(fā)地區(qū)，消化性潰瘍的患病率達J7. 2%因此，如何及時診斷從而降低消化性潰瘍的再出血率和病死率，是消化科醫(yī)生和內鏡醫(yī)生面臨的重要課題。下面，我們將結合最新的NVUGIB國際指南和亞太指南，對消化性潰瘍出血的Forrest分級與內鏡治療作一介紹，一、Forrest分級 近幾十年來，內鏡技水逐漸成為消化性潰瘍臨床診治的重要手段。消化性潰瘍的內鏡下表現(xiàn)一般選擇Forrest分級加以描述.20世紀70年代，英崮愛丁堡皇家醫(yī)院消化內科的Forrest等研究發(fā)現(xiàn)，對急性上消化道出血患者僅憑其臨床癥狀和影像學檢查難

4、以做出正確診斷，常導致治療延誤，而消化內鏡則能夠明確出血原因，指導后續(xù)治療。 1974年，F(xiàn)orrest等在Lancet雜志發(fā)袁內鏡在消化道出血中的應用價值的研究，這一研究納入106例表現(xiàn)為上消化道出血的患者，將其內鏡下表現(xiàn)分為活動性出血、近期出血征象和無出血征象3類。這一分類方法在隨后被補充完善，形成了目前我們熟知的Forrest分級（表1，圖1）。表1：Forrest分級及對應的再出血概率Forrest分級潰瘍病變的內鏡下表現(xiàn)再出血概率（%）a噴射樣出血55b活動性滲血55a血管顯露43b附著血凝塊22c黑色基底10基底潔凈5圖1：Forrest分級典型圖片 Forrest分級的重要性在于

5、通過內 鏡下征象將上消化道出血（主要指消化性潰瘍）病灶進行分類，各分類對應不同的再出血率和病死率，這為臨床診斷、評估預后以及檢驗療效提供了統(tǒng)一的標準。1980年左右，先后有3篇文獻發(fā)表于BMJ和NEJM雜志，這些研究均表明活動性出血和血管顯露時后續(xù)治療具有重要提示作用，不同 Forrest分級的病灶對應的預后差異顯著。此后Forrest分級對治療的指導意義逐漸引起重視。 1989年德國慕尼黑大學的研究者在Endoscopy發(fā)表了旨莊驗證Forrest分級有效性的一項前瞻性研究結果，這一研究證明了非動脈性出血（b、b、）的轉歸明顯優(yōu)于動脈性出血（a、a）。)研究者認為，F(xiàn)orrest標準對潰瘍出

6、血患者正確選擇內鏡治療還是急診手術具有極其重要的意義。 同年，JAMA發(fā)表了美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)關于消化性潰瘍內鏡診斷及內鏡治療的建議，該建議完全采用了Forrest分級。此后，來自香港中文大學威爾土親王醫(yī)院的研究表明，F(xiàn)orrest分級對內鏡下表現(xiàn)的描述簡潔、準確，利于內鏡醫(yī)生掌握，觀察者間變異程度為低至中度。時至今日Forrest分級在全球得到廣泛認可。 雖然北美的臨床醫(yī)生更傾向于使用直觀的描述性術語“近期出血征象（stigmata of ree ent benorrhage SRH）”，但這些術語與Forrest分級逐一對應，并無實質性的差異。表2反映了 SRH與Forrest分

7、級的對應關系，以及全美72家醫(yī)院2401例消化性潰瘍住院患者的SRH構成情況。 表2：近期出血征象與Forrest分級的對應關系及美國2401例消化性潰瘍住院患者構成情況近期出血征象Forrest分級構成比例活動性噴射樣出血a12%活動性滲血b未出血的顯露血管a8%附著血凝塊b8%平坦色素斑點c16%基底潔凈55% 鑒于Forrest分級對臨床實踐良好的指導意義，諸多上消化道出血臨床研究采用其作為選樣干預措施的標準以及評估療效的方法。2010年發(fā)表的NVUGIB國際指南和2011年發(fā)表的亞太指南對消化性潰瘍病灶的內鏡下描述也均與Forrest分級一致。我國ZD09年發(fā)布的急性非靜脈曲張性上消化

8、道出血診治指南也指出：內鏡榆查時對出血性病變應作Forrest分級。二、消化性潰瘍的內鏡治療 對上消化道出血的處理應遵循多學科、個體化的處理原則，符合指征的患者均應接受內鏡檢查。入院后，須判斷患者臨床情況進行分檢。Blatchford評分量表和Rockall評分量表均包括病情嚴重程度，變量評分0123年齡（歲）6060-7980一休克狀況無休克a心動過速b低血壓c一伴發(fā)病無一心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征無潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病一內鏡下出血征象或有黑斑一上消化道血液漪留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血一表3:急

9、性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分變量 注： “收縮壓100 mm Hg(1 mm Hg =0. 133 kPa)， 心率100次min;b收縮壓100 mm Hg， 心率100次min;c收縮壓100 mm Hg,心率100次min； 積分5分為高危，3-4分為中危，0一2分為低危表4:急性上消化道出血患者的Blatchford評分項目檢測結果評分收縮壓（mmHg)100-109190-992903血尿素氮（mmol/L)6.5-7.928.0-9.9310.0一24.9425.06血紅蛋白（g/L)男性120129110011931006表4:急性上消化道出血患者的B

10、latchford評分項目檢測結果評分血紅蛋白（g/L)女性）10011911006其他表現(xiàn)脈搏100次min1黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2注：積分6分為中高危，6分為低危；1mmHg=0.133kPa 2010年NVUGIB同際共識意見指出兩者均可對NVUGIB患者進行分類，以區(qū)分需要進行內鏡處理的患者。2011年亞太地區(qū)NVUGIB專家共識意見則要據(jù)香港的一項前瞻性研究推薦使用Blatchford評分帚表來評估患者，即Blatchford評分為0的患者無需接受內鏡檢查和干預，而Blatchford評分l的患者則須接受內鏡檢查和內鏡下干預。 須接受內鏡診治的患者應在24h內完成急診內鏡。

11、國際共識意見指出，內鏡檢查前，可于質子泵抑制劑（protonpump inhibitor,PPI）治療，以降低出血病灶的Forrest分級、減少需要內鏡干預的比例。一項納入2223例患者的薈萃分析顯樂，PPI治療組與安慰劑組和H2受體阻滯劑組相比，內鏡前PPI治療可顯著降低內鏡高危征象和須行內鏡治療者的比例。 亞太共識進一步明確內鏡檢查前PPI治療的必要性。來自香港的分析結果提示，內鏡檢查前使用大劑量的PPI能降低需要內鏡治療的患者比例，縮短住院時問，符合成本效益原則。此外，亞太共識明確指出在無法進行24 h內急診內鏡檢查時，應給予NVUGIB患者PPI治療，為患者在獲得肯定有救的止血治療措施

12、前贏得時問。 1.低危征象者（潰瘍面有非凸起性紅斑或基底潔凈，對應Forrest c和級）不推薦行內鏡止血； 2.潰瘍面附著血凝塊者（對應Forrestb級）須進行沖洗，盡量使其脫落，并對病灶行適當治療 3.對潰瘍面附著血凝塊者是否須行內鏡治療尚存在爭議，雖然單獨PPI治療可有效止血，但仍可考慮行內鏡治療； 4.高危征象者（活動性出血或有血管裸露，對應Forrest a、b、a級）建議行內鏡止血。對于不同分級的病灶，國際指南指出： 在Forrest分緩所描述的各級病灶中，b級是較為特殊的一類病灶。有關這個問題國際共識有2條意見但結論依然不甚清楚。由于血凝塊的遮擋，真正的病灶性狀難以直接判斷。根

13、據(jù)文獻報道，用力沖洗可去除26% 43%的血凝塊，暴露潰瘍下方的病變，其中70%為高危病變，須行適當處理。對沖洗后仍黏附的血凝塊未行內鏡治療（予或小予PPI治療）的再出血率為0-8%，高?；颊叩脑俪鲅士筛哌_25%35%。 一項對消化性潰瘍的回顧性分析中，發(fā)現(xiàn)有粘附血凝塊的潰瘍患者（17. 6%的患者在72 h內出現(xiàn)再出血，OR=4.12,95%CI：1. 27-13. 30）比有裸露血管的潰瘍患者（11.3%的患者在72 h內出現(xiàn)再出血，OR=2.62, 95%CI：1.056.54）有更高的再出血風險。雖然這些結果提示應對b級病灶進行積極的內鏡下處理，但臨床實踐中很難界定沖洗的力度與時間，

14、也無法統(tǒng)一規(guī)定何時該放棄沖詵血凝塊。 對此亞太共識建議，如內鏡下發(fā)現(xiàn)潰瘍面上附有血凝塊，需要用力沖洗至少5min，內鏡下治療（包扦藥物注射、熱凝止血、機構止血等）可以與PPI同時使用。雖然這一措施對于一些再出血風險較低的患者來說是一種過度治療，但目前并沒有很好的方法來區(qū)別潰瘍底部血管再出血的風險高低，需要更多臨床試驗來支持該建議。此外，美國NIH建議最好在有內鏡下治療準備時才可對附著血凝塊行強有力沖洗，以防可能的醫(yī)源性大出血。 常用的內鏡止血方法有3種。 藥物局部注射：可選用1：10000腎上腺素氯化鈉鈉溶液、高滲鈉-腎上腺素溶液等，其優(yōu)點為方法簡便易行； 熱凝止血：包括高頻電凝、氬離子凝固術、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設備與技術經驗； 機械止血：主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某地部位的病灶難以操作。 臨床證據(jù)表明，在藥物注射冶療的基礎上，聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果，但不主張單獨使用注射治療作為止血的方法。 值得注意的是，對消化性潰瘍患者的治療還須結合其他臨床情。內鏡下Forrest分級是重要依據(jù)，其他年齡、合并癥等閑