消化性潰瘍出血的Forrest分級與內(nèi)鏡治療(修改版).

1、消化性潰瘍出血的Forrest分級與內(nèi)鏡治療前言 上消化道出血是臨床常見的急癥之一，在全球范圍內(nèi)其年患病率為（48%160）/106，病死率高達(dá)10%14%，上消化道出血中以急性非靜脈曲張性上消化道出血（nonvariceal upper gastrointinal bleeding，NvUGIB）最為常見，而消化性潰瘍出血又是NVLGIB中最主要的一種。前言 胃鏡下的消化性潰瘍分期 目前，胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍的最先進(jìn)的方法。在做完胃鏡后，醫(yī)生要給你寫一張報告。如果發(fā)現(xiàn)有潰瘍病，常在報告單寫上是哪一期。這是怎么回事呢?了解一下對患者還是很有用的。內(nèi)鏡下一般把潰瘍病分為三期： 前言 活動期(

2、A期)：此期潰瘍面長有厚苔，又稱厚苔期。A期分為2個不同階段。A1期潰瘍面苔厚而污穢，周邊粘膜充血腫脹，無皺續(xù)集中；A2期潰瘍面苔厚而清潔，周圍粘膜腫脹逐漸消失，開始出現(xiàn)向潰瘍集中的粘膜皺襞。此期患者必須積極治療。 前言 愈合期(H期)：此期因苔薄，又叫薄苔期。H1期特征為潰瘍縮小，周邊有上皮再生，形成紅暈，粘膜皺壁向潰瘍集中；H2期潰瘍明顯縮小，接近愈合。此期患者一般尚需維持治療。 前言瘢痕期(S期)：此期已無苔，而形成瘢痕。S1為紅色瘢痕期，潰瘍面消失，中央充血，瘢痕呈紅色，屬不穩(wěn)定可再發(fā)的時期，仍須鞏固治療。S2期為白色瘢痕期，有淺小凹陷粘膜皺壁向該處集中，顏色與正常粘膜相似，此凹陷可保

3、留很久，以后亦可完全消失，代表潰瘍?nèi)⒎€(wěn)定。進(jìn)入此期時一般可停止治療。 我國是消化性潰瘍的高發(fā)地區(qū)，消化性潰瘍的患病率達(dá)J7. 2%因此，如何及時診斷從而降低消化性潰瘍的再出血率和病死率，是消化科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生面臨的重要課題。下面，我們將結(jié)合最新的NVUGIB國際指南和亞太指南，對消化性潰瘍出血的Forrest分級與內(nèi)鏡治療作一介紹，一、Forrest分級 近幾十年來，內(nèi)鏡技水逐漸成為消化性潰瘍臨床診治的重要手段。消化性潰瘍的內(nèi)鏡下表現(xiàn)一般選擇Forrest分級加以描述.20世紀(jì)70年代，英崮愛丁堡皇家醫(yī)院消化內(nèi)科的Forrest等研究發(fā)現(xiàn)，對急性上消化道出血患者僅憑其臨床癥狀和影像學(xué)檢查難

4、以做出正確診斷，常導(dǎo)致治療延誤，而消化內(nèi)鏡則能夠明確出血原因，指導(dǎo)后續(xù)治療。 1974年，F(xiàn)orrest等在Lancet雜志發(fā)袁內(nèi)鏡在消化道出血中的應(yīng)用價值的研究，這一研究納入106例表現(xiàn)為上消化道出血的患者，將其內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為活動性出血、近期出血征象和無出血征象3類。這一分類方法在隨后被補充完善，形成了目前我們熟知的Forrest分級（表1，圖1）。表1：Forrest分級及對應(yīng)的再出血概率Forrest分級潰瘍病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)再出血概率（%）a噴射樣出血55b活動性滲血55a血管顯露43b附著血凝塊22c黑色基底10基底潔凈5圖1：Forrest分級典型圖片 Forrest分級的重要性在于

5、通過內(nèi) 鏡下征象將上消化道出血（主要指消化性潰瘍）病灶進(jìn)行分類，各分類對應(yīng)不同的再出血率和病死率，這為臨床診斷、評估預(yù)后以及檢驗療效提供了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。1980年左右，先后有3篇文獻(xiàn)發(fā)表于BMJ和NEJM雜志，這些研究均表明活動性出血和血管顯露時后續(xù)治療具有重要提示作用，不同 Forrest分級的病灶對應(yīng)的預(yù)后差異顯著。此后Forrest分級對治療的指導(dǎo)意義逐漸引起重視。 1989年德國慕尼黑大學(xué)的研究者在Endoscopy發(fā)表了旨莊驗證Forrest分級有效性的一項前瞻性研究結(jié)果，這一研究證明了非動脈性出血（b、b、）的轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于動脈性出血（a、a）。)研究者認(rèn)為，F(xiàn)orrest標(biāo)準(zhǔn)對潰瘍出

6、血患者正確選擇內(nèi)鏡治療還是急診手術(shù)具有極其重要的意義。 同年，JAMA發(fā)表了美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)關(guān)于消化性潰瘍內(nèi)鏡診斷及內(nèi)鏡治療的建議，該建議完全采用了Forrest分級。此后，來自香港中文大學(xué)威爾土親王醫(yī)院的研究表明，F(xiàn)orrest分級對內(nèi)鏡下表現(xiàn)的描述簡潔、準(zhǔn)確，利于內(nèi)鏡醫(yī)生掌握，觀察者間變異程度為低至中度。時至今日Forrest分級在全球得到廣泛認(rèn)可。 雖然北美的臨床醫(yī)生更傾向于使用直觀的描述性術(shù)語“近期出血征象（stigmata of ree ent benorrhage SRH）”，但這些術(shù)語與Forrest分級逐一對應(yīng)，并無實質(zhì)性的差異。表2反映了 SRH與Forrest分

7、級的對應(yīng)關(guān)系，以及全美72家醫(yī)院2401例消化性潰瘍住院患者的SRH構(gòu)成情況。 表2：近期出血征象與Forrest分級的對應(yīng)關(guān)系及美國2401例消化性潰瘍住院患者構(gòu)成情況近期出血征象Forrest分級構(gòu)成比例活動性噴射樣出血a12%活動性滲血b未出血的顯露血管a8%附著血凝塊b8%平坦色素斑點c16%基底潔凈55% 鑒于Forrest分級對臨床實踐良好的指導(dǎo)意義，諸多上消化道出血臨床研究采用其作為選樣干預(yù)措施的標(biāo)準(zhǔn)以及評估療效的方法。2010年發(fā)表的NVUGIB國際指南和2011年發(fā)表的亞太指南對消化性潰瘍病灶的內(nèi)鏡下描述也均與Forrest分級一致。我國ZD09年發(fā)布的急性非靜脈曲張性上消化

8、道出血診治指南也指出：內(nèi)鏡榆查時對出血性病變應(yīng)作Forrest分級。二、消化性潰瘍的內(nèi)鏡治療 對上消化道出血的處理應(yīng)遵循多學(xué)科、個體化的處理原則，符合指征的患者均應(yīng)接受內(nèi)鏡檢查。入院后，須判斷患者臨床情況進(jìn)行分檢。Blatchford評分量表和Rockall評分量表均包括病情嚴(yán)重程度，變量評分0123年齡（歲）6060-7980一休克狀況無休克a心動過速b低血壓c一伴發(fā)病無一心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征無潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病一內(nèi)鏡下出血征象或有黑斑一上消化道血液漪留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血一表3:急

9、性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分變量 注： “收縮壓100 mm Hg(1 mm Hg =0. 133 kPa)， 心率100次min;b收縮壓100 mm Hg， 心率100次min;c收縮壓100 mm Hg,心率100次min； 積分5分為高危，3-4分為中危，0一2分為低危表4:急性上消化道出血患者的Blatchford評分項目檢測結(jié)果評分收縮壓（mmHg)100-109190-992903血尿素氮（mmol/L)6.5-7.928.0-9.9310.0一24.9425.06血紅蛋白（g/L)男性120129110011931006表4:急性上消化道出血患者的B

10、latchford評分項目檢測結(jié)果評分血紅蛋白（g/L)女性）10011911006其他表現(xiàn)脈搏100次min1黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2注：積分6分為中高危，6分為低危；1mmHg=0.133kPa 2010年NVUGIB同際共識意見指出兩者均可對NVUGIB患者進(jìn)行分類，以區(qū)分需要進(jìn)行內(nèi)鏡處理的患者。2011年亞太地區(qū)NVUGIB專家共識意見則要據(jù)香港的一項前瞻性研究推薦使用Blatchford評分帚表來評估患者，即Blatchford評分為0的患者無需接受內(nèi)鏡檢查和干預(yù)，而Blatchford評分l的患者則須接受內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡下干預(yù)。 須接受內(nèi)鏡診治的患者應(yīng)在24h內(nèi)完成急診內(nèi)鏡。

11、國際共識意見指出，內(nèi)鏡檢查前，可于質(zhì)子泵抑制劑（protonpump inhibitor,PPI）治療，以降低出血病灶的Forrest分級、減少需要內(nèi)鏡干預(yù)的比例。一項納入2223例患者的薈萃分析顯樂，PPI治療組與安慰劑組和H2受體阻滯劑組相比，內(nèi)鏡前PPI治療可顯著降低內(nèi)鏡高危征象和須行內(nèi)鏡治療者的比例。 亞太共識進(jìn)一步明確內(nèi)鏡檢查前PPI治療的必要性。來自香港的分析結(jié)果提示，內(nèi)鏡檢查前使用大劑量的PPI能降低需要內(nèi)鏡治療的患者比例，縮短住院時問，符合成本效益原則。此外，亞太共識明確指出在無法進(jìn)行24 h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查時，應(yīng)給予NVUGIB患者PPI治療，為患者在獲得肯定有救的止血治療措施

12、前贏得時問。 1.低危征象者（潰瘍面有非凸起性紅斑或基底潔凈，對應(yīng)Forrest c和級）不推薦行內(nèi)鏡止血； 2.潰瘍面附著血凝塊者（對應(yīng)Forrestb級）須進(jìn)行沖洗，盡量使其脫落，并對病灶行適當(dāng)治療 3.對潰瘍面附著血凝塊者是否須行內(nèi)鏡治療尚存在爭議，雖然單獨PPI治療可有效止血，但仍可考慮行內(nèi)鏡治療； 4.高危征象者（活動性出血或有血管裸露，對應(yīng)Forrest a、b、a級）建議行內(nèi)鏡止血。對于不同分級的病灶，國際指南指出： 在Forrest分緩所描述的各級病灶中，b級是較為特殊的一類病灶。有關(guān)這個問題國際共識有2條意見但結(jié)論依然不甚清楚。由于血凝塊的遮擋，真正的病灶性狀難以直接判斷。根

13、據(jù)文獻(xiàn)報道，用力沖洗可去除26% 43%的血凝塊，暴露潰瘍下方的病變，其中70%為高危病變，須行適當(dāng)處理。對沖洗后仍黏附的血凝塊未行內(nèi)鏡治療（予或小予PPI治療）的再出血率為0-8%，高危患者的再出血率可高達(dá)25%35%。 一項對消化性潰瘍的回顧性分析中，發(fā)現(xiàn)有粘附血凝塊的潰瘍患者（17. 6%的患者在72 h內(nèi)出現(xiàn)再出血，OR=4.12,95%CI：1. 27-13. 30）比有裸露血管的潰瘍患者（11.3%的患者在72 h內(nèi)出現(xiàn)再出血，OR=2.62, 95%CI：1.056.54）有更高的再出血風(fēng)險。雖然這些結(jié)果提示應(yīng)對b級病灶進(jìn)行積極的內(nèi)鏡下處理，但臨床實踐中很難界定沖洗的力度與時間，

14、也無法統(tǒng)一規(guī)定何時該放棄沖詵血凝塊。 對此亞太共識建議，如內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)潰瘍面上附有血凝塊，需要用力沖洗至少5min，內(nèi)鏡下治療（包扦藥物注射、熱凝止血、機(jī)構(gòu)止血等）可以與PPI同時使用。雖然這一措施對于一些再出血風(fēng)險較低的患者來說是一種過度治療，但目前并沒有很好的方法來區(qū)別潰瘍底部血管再出血的風(fēng)險高低，需要更多臨床試驗來支持該建議。此外，美國NIH建議最好在有內(nèi)鏡下治療準(zhǔn)備時才可對附著血凝塊行強(qiáng)有力沖洗，以防可能的醫(yī)源性大出血。 常用的內(nèi)鏡止血方法有3種。 藥物局部注射：可選用1：10000腎上腺素氯化鈉鈉溶液、高滲鈉-腎上腺素溶液等，其優(yōu)點為方法簡便易行； 熱凝止血：包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗； 機(jī)械止血：主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某地部位的病灶難以操作。 臨床證據(jù)表明，在藥物注射冶療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法，可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果，但不主張單獨使用注射治療作為止血的方法。 值得注意的是，對消化性潰瘍患者的治療還須結(jié)合其他臨床情。內(nèi)鏡下Forrest分級是重要依據(jù)，其他年齡、合并癥等閑