妊娠合并心臟病

1、膿毒癥護(hù)理查房膿毒癥護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)科 膿毒癥的治療膿毒癥的治療高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)后護(hù)理高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)后護(hù)理查查房房目目的的了解膿毒癥的定義及表現(xiàn)了解膿毒癥的定義及表現(xiàn)膿毒癥膿毒癥查房內(nèi)容查房內(nèi)容血液凈化治療血液凈化治療膿毒癥治療膿毒癥治療膿毒癥病因膿毒癥病因膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)查體、病例介紹查體、病例介紹病例介紹病例介紹姓名：李靜，女，25歲，住院天數(shù)：4入院情況：患者因反復(fù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱一周，最高體溫約39.7 ，憋喘加重2天于1.15入院。查體：T 38.8，P 149次分，R 47次分，BP 11062mmHg。青年女性，神志清楚，呼吸急促，自主體位，面容與表情煩躁，檢查

2、不能合作?？诖綗o紫紺，雙肺呼吸音粗，聞及干濕羅音。病例簡介病例簡介入院診斷：1 憋喘待查 2 急性左心衰 3 急性肺水腫 4 重癥肺炎 5 胎兒窘迫 6 32+6周妊娠 7 感染性休克 診療經(jīng)過診療經(jīng)過患者入科后給予心電監(jiān)護(hù)，完善輔助檢查。請產(chǎn)科會診，給予剖宮產(chǎn)終止妊娠。治療上給予控制液體入量、強(qiáng)心、利尿、改善心功能，抗炎、營養(yǎng)支持，持續(xù)床旁血濾。但患者病情極其危重，全身多處大片紫癜伴局部皮膚破潰，病人家屬簽字，于1.19要求自動出院。治療治療去甲腎上腺素泵入美羅培南烏司他丁 異甘草酸鎂利奈唑胺TPN等血液凈化實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查12.16 血培養(yǎng)：革蘭氏陰性桿菌感染 大腸埃希菌12.17 C

3、RRT前，APTT 不凝膿毒癥膿毒癥查房內(nèi)容查房內(nèi)容血液凈化治療血液凈化治療膿毒癥治療膿毒癥治療膿毒癥病因膿毒癥病因膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)查體、病例介紹查體、病例介紹膿毒癥的定義膿毒癥的定義膿毒血癥(sepsis)是指感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的劇烈全身性炎癥反應(yīng)，并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群。膿毒癥的相關(guān)概念膿毒癥的相關(guān)概念全身炎癥反應(yīng)（全身炎癥反應(yīng)（SIRS）：是機(jī)體對于多種外界損傷因素（感染或非感染）所發(fā)生的急性生理性反應(yīng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫38 或90次/分 呼吸30次/分或PCO2 12*109或0.1 符合兩條或兩條以上診斷為膿毒癥。符合兩條或兩條以上診斷為膿毒

4、癥。 膿毒癥的相關(guān)概念膿毒癥的相關(guān)概念重癥膿毒癥：重癥膿毒癥：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和臟器功能失調(diào)。是介于膿毒癥到膿毒癥休克的中間過程。膿毒性休克：膿毒性休克：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和持續(xù)性低血壓（收縮壓90mmHg）感染感染SIRSSIRS全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)SEPSISSEPSIS膿毒癥膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克膿毒性休克Septic shockSeptic shockMODSMODS膿毒癥臨床表現(xiàn)膿毒癥臨床表現(xiàn) 革蘭陰性菌感染后數(shù)小時(shí)即可發(fā)生膿毒癥性休克，主要表現(xiàn)為血壓急劇下降、發(fā)熱、腹瀉與彌散性凝血等癥狀。在臨床上，膿毒血癥導(dǎo)致的膿毒癥性休克是重癥監(jiān)護(hù)患者最常見的死亡

5、原因，死亡率可達(dá)20%80%。細(xì)菌的內(nèi)毒素成分所激發(fā)的免疫性炎癥是導(dǎo)致膿毒性休克的主要原因。膿毒癥膿毒癥查房內(nèi)容查房內(nèi)容膿毒癥治療膿毒癥治療膿毒癥病因膿毒癥病因膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)查體、病例介紹查體、病例介紹膿毒癥病因膿毒癥病因 細(xì)菌、真菌感染均可導(dǎo)致膿毒血癥。 導(dǎo)致膿毒血癥的革蘭陽性致病菌包括：葡萄球菌、 鏈球菌和腸球菌。 引起膿毒血癥的革蘭陰性致病菌多屬于腸桿菌科，包括大腸埃希菌，克雷伯菌和銅綠假單胞菌等，其中以大腸埃希菌感染最為常見。 大腸埃希菌是自然界普遍存在的條件致病菌。正常情況下生長在腸道內(nèi)，是人體不可缺少的有益菌。 大腸埃希菌的感染與創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)和透析等治

6、療環(huán)節(jié)關(guān)系密切。其感染常始發(fā)于泌尿道、肺部、腹部和皮膚，因細(xì)菌在血液中大量繁殖或菌體內(nèi)毒素成分大量入血而致病。膿毒癥膿毒癥查房內(nèi)容查房內(nèi)容血液凈化治療血液凈化治療膿毒癥治療膿毒癥治療膿毒癥病因膿毒癥病因膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)查體、病例介紹查體、病例介紹膿毒癥治療膿毒癥治療早期調(diào)整組織供氧量糾正胰島素抵抗抗凝治療血管活性藥物烏司他丁早期使用抗生素血液凈化治療為什么？為什么？ 膿毒癥早期，常表現(xiàn)為血容量不足、外周血管擴(kuò)張、心肌抑制和高代謝狀態(tài)。高代謝會引起過度的氧需求，而循環(huán)衰竭會引發(fā)組織氧供不足，兩者協(xié)同可導(dǎo)致全身組織缺氧。早期積極改善心臟前、后負(fù)荷和收縮力可提高膿毒癥患者的生

7、存率。措施包括補(bǔ)充液體、血管活性物質(zhì)及紅細(xì)胞為什么？為什么？ 胰島素對于膿毒癥的保護(hù)性機(jī)制：可能與調(diào)控初期炎性反應(yīng)有關(guān)，伴有高血糖的膿毒癥患者體內(nèi)中性粒細(xì)胞吞噬作用受損，糾正高血糖可改善其吞噬細(xì)菌的膿毒癥休克時(shí)血管對血管收縮劑敏感度降低，以致血管持續(xù)性擴(kuò)張，導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。常用的血管升壓藥中，去甲腎上腺素現(xiàn)被認(rèn)為是治療膿毒性休克的常規(guī)首選用藥。它對增加腎灌注和尿量,改善腎功能均有明顯作用。內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌胞壁結(jié)構(gòu)的組分之一，只有早期使用抗生素，抑制細(xì)菌的繁殖,才可防止內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，細(xì)菌大量繁殖后才使用抗生素會加重內(nèi)毒素血癥。D-D FDP 3P的關(guān)系D-D的水平升高，表明體內(nèi)存在著頻繁

8、的纖維蛋白降解過程。 D-D是深靜脈血栓，肺栓塞，DIC的關(guān)鍵指標(biāo)。DIC時(shí)，由于廣泛的微血栓形成，以及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致D-D水平顯著增高，其敏感性和特異性顯著高于血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）等篩選檢測試驗(yàn)纖維蛋白原與全血粘度、血沉及血小板聚集之間呈顯著正相關(guān)，F(xiàn)DP含量升高，可使血液粘度增高，紅細(xì)胞、血小板聚集增高，從而使血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成。 3P試驗(yàn)陽性，常見于DIC伴繼發(fā)性纖溶的早期。而在DIC后期，因纖溶物質(zhì)極為活躍，纖維蛋白單體及纖維蛋白碎片X均被消耗，結(jié)果3P試驗(yàn)反呈陰性。烏司他丁烏司他丁是一種廣譜蛋白酶抑制劑，多種酶有抑制作用。抑制

9、過度的炎性反應(yīng)能夠改善微循環(huán)改善膿毒癥患者的凝血狀態(tài)能抑制急性肺損傷時(shí)炎性細(xì)胞的聚集和激活，減輕肺水腫，保護(hù)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，防止肺臟進(jìn)一步損傷，改善肺功能。保護(hù)胃腸的黏膜,抑制細(xì)菌的移位保護(hù)腦細(xì)胞的功能膿毒癥膿毒癥查房內(nèi)容查房內(nèi)容血液凈化治療血液凈化治療膿毒癥治療膿毒癥治療膿毒癥病因膿毒癥病因膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)查體、病例介紹查體、病例介紹血液凈化治療CVVHD 彌散 小分子物質(zhì)CVVH 對流 中分子物質(zhì)血液吸附 濾膜吸附作用清除炎性介質(zhì)血漿濾過吸附（CPFA）血漿置換CBP治療膿毒癥的作用通過彌散或?qū)α鳟a(chǎn)生的吸附/濾過作用，清除促炎、抗炎介質(zhì)和血管活性物質(zhì) 與膜接觸有關(guān)的反應(yīng)： 激活白細(xì)胞和前炎癥反應(yīng) 消耗血小板 其它作用 降低血液溫度，治療發(fā)熱 抗凝可能起到抗炎作用 減輕組織水腫，改善供氧和器官功能 清除乳酸(使用不含乳酸的置換液時(shí))