山東省天使投資引導(dǎo)基金項目庫項目信息表doc

1、山東省天使投資引導(dǎo)基金項目庫項目信息表項 目 名 稱： 申 報 單 位 名 稱： （公章）申報單位法定代表人： （簽章）申報單位所在地區(qū)： 市 縣（市、區(qū)）填 報 日 期： 年 月 日推 薦 單 位： （公章）填 報 日 期： 年 月 日填報單位聲明1. 本單位自愿填報，并對申報材料的真實性負(fù)責(zé)，且同意相關(guān)信息錄入山東省天使投資引導(dǎo)基金項目庫；2.本申報材料不存在任何違反中華人民共和國保守國家秘密法等相關(guān)法律法規(guī)的情況；3.本申報材料不存在侵犯他人商業(yè)秘密、知識產(chǎn)權(quán)的情形。如有不符，愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任并接受相應(yīng)的處理。填 報 單 位（蓋章）：填報單位法人代表（簽字）：年 月 日編制說明一、本

2、表適用范圍符合山東省天使投資引導(dǎo)基金管理實施細(xì)則規(guī)定的企業(yè)項目。二、填報要求1.企業(yè)信息須與營業(yè)執(zhí)照上完全一致；2.發(fā)展階段分為：種子期、初創(chuàng)期。種子期：、尚未正式發(fā)起設(shè)立或成立時間不超過1年（以工商登記日期為準(zhǔn)，下同）；、企業(yè)主要技術(shù)還處于研發(fā)階段，尚未形成銷售；或者企業(yè)有產(chǎn)品試銷，尚未形成成熟的盈利模式；或者企業(yè)有產(chǎn)品銷售，但收入少于支出，尚未盈利。初創(chuàng)期：、企業(yè)成立時間在1年以上但不超過3年；、企業(yè)在技術(shù)創(chuàng)新及商業(yè)模式創(chuàng)新上特色明顯，有一定的業(yè)績；或者企業(yè)已有穩(wěn)定盈利模式，開始由研發(fā)中試階段向批量生產(chǎn)及銷售發(fā)展。3.行業(yè)：填寫到具體細(xì)分行業(yè)；4.企業(yè)性質(zhì)：有限責(zé)任、股份有限、私營、中外合

3、資、外商投資；5.企業(yè)類型：小型企業(yè)，微型企業(yè)6.股權(quán)結(jié)構(gòu)：不同性質(zhì)的股份所占的比例及其相互關(guān)系7.股東性質(zhì)：國有股東（包括國有控股的股權(quán)投資機構(gòu)）、集體股東、自然人、外資股東8.主營業(yè)務(wù)：企業(yè)主要的業(yè)務(wù)范圍、產(chǎn)品簡介等；9核心技術(shù)（商業(yè)模式）：企業(yè)產(chǎn)品、團隊、渠道、技術(shù)、商業(yè)模式、經(jīng)營理念等方面的核心競爭力；10所屬細(xì)分行業(yè)：介紹所屬細(xì)分行業(yè)情況、未來發(fā)展等；11核心管理團隊:介紹企業(yè)管理的核心力量；12競爭優(yōu)勢：介紹企業(yè)技術(shù)、品牌、質(zhì)量、服務(wù)等方面的優(yōu)勢；13資金用途（投資價值）：募集資金的使用方向、前景等；14擬融資項目情況：介紹擬融資項目經(jīng)濟、社會效益、投資回收期等情況。項目基本表 填

4、表日期：年 月 日一、企業(yè)概況企業(yè)全稱注冊地址成立日期注冊資本萬元發(fā)展階段所屬細(xì)分行業(yè)主管部門企業(yè)性質(zhì)是否高新企業(yè)是 否員工數(shù)量人聯(lián)系人及職務(wù)聯(lián)系電話傳真電子郵箱企業(yè)類型組織機構(gòu)股權(quán)結(jié)構(gòu)股東名稱股東性質(zhì)出資金額(萬元)出資方式出資比例(%)二、業(yè)務(wù)情況主營業(yè)務(wù)200字以內(nèi)核心技術(shù)（或商業(yè)模式）200字以內(nèi)所屬細(xì)分行業(yè)簡介200字以內(nèi)核心管理團隊200字以內(nèi)競爭優(yōu)勢200字以內(nèi)發(fā)債方案（適用債券項目）200字以內(nèi)三、融資信息擬股權(quán)融資金額擬出讓股份比例資金用途及投資價值200字以內(nèi)擬融資項目情況200字以內(nèi)四、財務(wù)狀況審計情況財務(wù)報表是否審計是 否審計機構(gòu)名稱主要財務(wù)數(shù)據(jù)（萬元）類別2014年2013年2012年資產(chǎn)總額負(fù)債總額凈資產(chǎn)營業(yè)收入凈利潤五、財務(wù)預(yù)測營業(yè)收入凈利潤凈資產(chǎn)利潤率3年后財務(wù)數(shù)據(jù)預(yù)測依據(jù)200字以內(nèi)希望獲得的其他支持（如引入的基金要求，行業(yè)資源、基礎(chǔ)支持，上市輔導(dǎo)等）200字以內(nèi)六、重點關(guān)注事項事項是/否情況說明1、股東人數(shù)是否超過200人2、是否存在涉嫌出資不實的情形（重點關(guān)注無形資產(chǎn)出資、實物出資、自有資產(chǎn)評估增資等）3、是否與控股股東、實際控制人存在同業(yè)競爭4、是否存在影響?yīng)毩⑿缘某掷m(xù)性關(guān)聯(lián)交易5、是否存在帳外收入及是否需要大額補稅6、是否存在重大違法違規(guī)行為7、是否存在對