賁門失弛緩癥

1、賁門失弛緩癥 【概述】 食管-賁門失弛緩癥（esophageal achalasia）又稱賁門痙攣、巨食管、是由食管神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，其主要特征是食管缺乏蠕動(dòng)，食管下端括約?。↙ES）高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適或疼痛。本病為一種少見?。ü烙?jì)每10萬人人中僅約1人），可發(fā)生于任何年齡，但最常見于2039歲的年齡組。兒童很少發(fā)病，男女發(fā)病大致相等，較多見于歐洲和北美。 【診斷】 咽下困難、食物反流和胸骨后疼痛為本病的典型臨床表現(xiàn)。若再經(jīng)食管吞鋇X線檢查，發(fā)現(xiàn)具有本病的典型征象，就可作出診斷。 縱隔腫瘤在鑒別診斷上并無困難。心絞痛多由勞累誘

2、發(fā)，而本病則為吞咽所誘發(fā)，并有咽下困難，此點(diǎn)可資鑒別。食管神經(jīng)官能癥（如癔球癥）大多表現(xiàn)為咽至食管部位有異物阻塞感，但進(jìn)食并無梗噎癥狀。食管良性狹窄和由胃、膽囊病變所致的反射性食管痙攣。食管僅有輕度擴(kuò)張。本病與食管癌、賁門癌的鑒別診斷最為重要。癌性食管狹窄的X線特征為局部粘膜破壞和紊亂；狹窄處呈中度擴(kuò)張，而本病則常致極度擴(kuò)張。 【治療措施】 （一）內(nèi)科療法 宜少食多餐、飲食細(xì)嚼，避免過冷過熱和刺激性飲食。對(duì)精神神經(jīng)緊張者可予以心理治療和外表劑。部分患者采用Valsalva動(dòng)作，以促使食物從食管進(jìn)入胃內(nèi)，解除胸骨后不適。舌下含硝酸甘油可解除食管痙攣性疼痛，如速食管排空。前列腺素E能降低患者LES

3、的靜止壓力，對(duì)本病有一定療效。1978年Weiser等首先發(fā)現(xiàn)鈣通道阻滯劑硝苯吡啶（nifedipine）10mg，一天4次，數(shù)周后可緩解癥狀，且食管動(dòng)力學(xué)測(cè)定也可證實(shí)本品能降低LES的靜息壓、食管收縮的振幅和瞬息萬變發(fā)性收縮和頻率，同時(shí)也能改善食物在食管中的排空。其后，相繼發(fā)現(xiàn)鈣通道阻滯劑異搏定（isoptin）和硫氮卓酮（diltiazem）也具類似降低LES靜息壓作用，但后者的臨床療效不甚顯著。食管極度擴(kuò)張者應(yīng)每易用睡前作食管引流灌洗，并予禁食、輸液，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂。 （二）食管擴(kuò)張療法 應(yīng)用氣囊或探條擴(kuò)張，使食管與胃的連接處得松弛。在透視下經(jīng)口插入以探條為前導(dǎo)的氣囊，

4、使探條進(jìn)入胃口，而氣囊固定于食管與胃的連接處，注氣或注液，出現(xiàn)胸痛時(shí)停止注氣或注液。留置510分鐘后拔出。一次治療后經(jīng)5年隨訪，有效率達(dá)60%80%。有效標(biāo)準(zhǔn)為因下困難消失，可以恢復(fù)正常飲食。但本療法的食管破裂發(fā)生就緒達(dá)1%6%，應(yīng)謹(jǐn)慎操作。 （三）外科手術(shù)療法 手術(shù)方法較多。以Heller食管下段肌層切開術(shù)為最常用。食管過度擴(kuò)張，食管在膈裂孔處纖維增生嚴(yán)重或食管下段重茺縮者，宜作賁門和食管下段切除和重建術(shù)。手術(shù)治療后癥狀好轉(zhuǎn)率約為80%85%，但可能發(fā)生食管粘膜破裂、裂孔疝和胃食管反流等并發(fā)癥。 【發(fā)病機(jī)理】 本病的病因迄今不明。一般認(rèn)為，本病屬神經(jīng)原性疾病。病變可見食管壁內(nèi)迷走神經(jīng)及其背核

5、和食管壁肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少，甚至完全缺如，但LES內(nèi)的減少比食管體要輕此致。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，冰凍刺激或切斷胸水平以上段迷走神經(jīng)（雙側(cè)），可引起下端食管缺乏蠕動(dòng)和LES松弛不良。而在切斷單側(cè)或下段胸水平以下迷走神經(jīng)并不能影響LES的功能。由此可見，迷走神經(jīng)的支配僅止于食管的上段，而食管下端的功能則由食管壁肌間神經(jīng)叢支配，其神經(jīng)遞質(zhì)為嘌呤核苷酸和血管活性腸肽（VIP）。有人測(cè)得在本病患者LES內(nèi)的VIP為8.5±3.6mol/g,明顯低于正常人（95.6±28.6mol/g）。VIP具有抑制靜息狀態(tài)下LES張力的作用。LES內(nèi)VIP的明顯減少，因LES失去抑制作用而張力增

6、高，乃引起失弛緩癥。 一些食管失弛緩癥的慢性動(dòng)物模型是經(jīng)雙側(cè)頸迷走神經(jīng)切斷術(shù)或用毒素破壞迷走神經(jīng)背核或食管壁肌間神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞而產(chǎn)生的。此外，南美洲錐蟲侵入食管肌層釋放出外毒素，破壞神經(jīng)叢，可致LES緊張和食管擴(kuò)大(Chageas病)，胃癌侵犯LES的肌層神經(jīng)叢也能引起與本病相似的癥狀。某些食管賁門失弛緩癥者的咽下困難常突然發(fā)生，且具有迷走神經(jīng)和食管壁肌層神經(jīng)叢的退行性變，故也有人認(rèn)為本病可能由神經(jīng)毒性病毒所致，但迄今未被證實(shí)。雖曾有文獻(xiàn)報(bào)道，在同一家庭中有多人同患本病，也偶見孿生子同患本病者，但本病的發(fā)生是否有遺傳背景，尚不能肯定。 正常吞咽動(dòng)作開始，LES即反射性地松弛，其壓力下降，以

7、利食物進(jìn)入胃腔。當(dāng)迷走神經(jīng)功能障礙或食管壁肌內(nèi)神經(jīng)叢損害時(shí)，LES壓力可上升至6.67kPa(50mmHg)左右。在吞咽動(dòng)作后，壓力不下降，LES亦不能松弛，以致食物不能順利地進(jìn)入胃內(nèi)；加上食管的推動(dòng)性蠕動(dòng)不能，不能推動(dòng)食物前進(jìn)。于是，大量食物和水份淤積在食管內(nèi)，直至其重為超過LES壓力時(shí)，才得進(jìn)入胃內(nèi)。由于食物滯留，初期食管呈梭狀擴(kuò)張，以后逐漸伸長(zhǎng)和彎曲。食管擴(kuò)張的程度，遠(yuǎn)較食管癌或其他食管疾病所致者為著，其容量最大可達(dá)1L以上。此外，食管壁尚可有斷發(fā)性肥厚、炎癥、憩室、潰瘍或癌變，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。 【臨床表現(xiàn)】 （一）咽下困難 無痛性咽下困難是本病最常見最早出現(xiàn)的癥狀，占80%95

8、%以上。起病多較緩慢，但亦可較急，初起可輕微，僅在餐后有飽脹感覺而已。咽下困難多呈間歇性發(fā)作，常因情緒波動(dòng)、發(fā)怒、憂慮、驚駭或進(jìn)食過冷和辛辣等刺激性食物而誘發(fā)。病初咽下困難時(shí)有時(shí)無，時(shí)輕時(shí)重，后期則轉(zhuǎn)為持續(xù)性。少數(shù)患者咽下液體較固體食物更困難，有人以此征象與其他食管器質(zhì)性狹窄所產(chǎn)生的咽下困難相鑒別。但大多數(shù)病人咽下固體比液體更困難，或咽下固體和液體食物同樣困難。 （二）疼痛 約占40%90%，性質(zhì)不一，可為悶痛、灼痛、針刺痛、割痛或錐痛。疼痛部位多在胸骨后及中上腹；也可在胸背部、右側(cè)胸部、右胸骨緣以及左季肋部。疼痛發(fā)作有時(shí)酷似心絞痛，甚至舌下含硝酸甘油片后可獲緩解。疼痛發(fā)生的機(jī)理可由于食管平滑

9、肌強(qiáng)烈收縮，或食物滯留性食管炎所致。隨著咽下困難的逐漸加劇，梗阻以上食管的進(jìn)一步擴(kuò)張，疼痛反可逐漸減輕。 （三）食物反流 發(fā)生率可達(dá)90%，隨著咽下困難的加重，食管的進(jìn)一步擴(kuò)張，相當(dāng)量的內(nèi)容物可潴留在食管內(nèi)至數(shù)小時(shí)或數(shù)日之久，而在體位改變時(shí)反流出來。從食管反流出來的內(nèi)容物因未進(jìn)入過胃腔，故無胃內(nèi)嘔吐物的特點(diǎn)，但可混有大量粘液和唾液。在并發(fā)食管炎、食管潰瘍時(shí)，反流物可含有血液。 （四）體重減輕 體重減輕與咽下困難影響食物的攝取有關(guān)。對(duì)于咽下困難，患者雖多采取選食、慢食、進(jìn)食時(shí)或食后多飽湯水將食物沖下，或食后伸直胸背部、用力深呼吸或摒氣等方法以協(xié)助咽下動(dòng)作，使食物進(jìn)入胃部，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。量病程長(zhǎng)久

10、者仍可有體重減輕，營(yíng)養(yǎng)不良和維生素缺乏等表現(xiàn)，而呈惡病質(zhì)者罕見。 （五）出血和貧血 患者?？捎胸氀加杏墒彻苎姿碌某鲅?。 （六）其他癥狀 由于食管下端括約肌張力的增高，患者很少發(fā)生呃逆，乃為本病的重要特征。在后期病例，極度擴(kuò)張的食管可壓迫胸腔內(nèi)器官而產(chǎn)生干咳、氣急、紫紺和聲音嘶啞等。 【并發(fā)癥】 （一）吸人性呼吸道感染 食管反流物被呼入氣道時(shí)可引起支氣管和肺部感染，尤其在熟睡時(shí)更易發(fā)生。約1/3患者可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性嗆咳或反復(fù)呼吸道感染。 （二）食管本身的并發(fā)癥 本病可繼發(fā)食管炎、食管粘膜糜爛、潰瘍和出血、壓出型憩室、食管-氣管瘺、自發(fā)性食管破裂和食管癌等。本病食管癌的并發(fā)率為0.3%20%

11、。綜合19081975年間文獻(xiàn)報(bào)告的5235例食管賁門失弛緩癥，并發(fā)食管癌者173例，平均發(fā)生率為3.3%，顯著高于一般人群，應(yīng)予重視。 【輔助檢查】 （一）X線檢查 對(duì)本現(xiàn)的診斷和鑒別診斷最為重要。 1.鋇餐檢查 鋇餐常難以通過賁門部而潴留于食管下端，并顯示為13cm長(zhǎng)的、對(duì)稱的、粘膜紋政黨的漏斗形狹窄，其上段食管呈現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張、處長(zhǎng)與彎曲，無蠕動(dòng)波。如予熱飲，舌下含服硝酸甘油片或吸入亞硝酸異戊酯，每見食管賁門弛緩；如予冷飲，則使賁門更難以松弛。潴留的食物殘?jiān)稍阡^餐造影時(shí)呈現(xiàn)充盈缺損，故檢查前應(yīng)作食管引流與灌洗。 2.胸部平片 本病初期，胸片可無異常。隨著食管擴(kuò)張，可在后前位胸片見到縱

12、隔右上邊緣膨出。在食管高度擴(kuò)張、伸延與彎曲時(shí)，可見縱隔增寬而超過心臟右緣，有時(shí)可被誤診為縱隔腫瘤。當(dāng)食管內(nèi)潴留大量食物和氣體時(shí)，食管內(nèi)可見液平。大部分病例可見胃泡消失。 （二）乙酰甲膽堿（mecholyl）試驗(yàn) 正常人皮下注射乙酰甲膽堿510mg后，食管蠕動(dòng)增加壓力無顯著增加。但在本病患者則注射后12分鐘起，即可產(chǎn)生食管強(qiáng)力的收縮；食管內(nèi)壓力驟增，從而產(chǎn)生劇烈疼痛和嘔吐，X線征象更加明顯（作此試驗(yàn)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備阿托品，以備反應(yīng)劇烈時(shí)用）。食管極度擴(kuò)張對(duì)此藥不起反應(yīng)，以致試驗(yàn)結(jié)果為陰性；胃癌累及食管臂肌間神經(jīng)叢者以及某些彌漫性食管痙攣者，此試驗(yàn)也可為陽性。可見，該試驗(yàn)缺乏特特異性。 （三）內(nèi)鏡和細(xì)胞學(xué)檢查 對(duì)本病的診斷幫助不大，但可用于本病與食管賁門癌等病之間的鑒別診斷。 治療:手術(shù)是目前比較理想的治療方法，多采用改良Heller手術(shù)：即在食管下端前壁縱行切開環(huán)形肌層至粘膜下，