講課用 上消化道出血.

1、一、概念一、概念上消化道出血：上消化道出血： 屈氏韌帶以上，食道、胃、 十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段。上消化道大出血：上消化道大出血： 數(shù)小時內(nèi)，1000mL或20%，常伴急性周圍循環(huán)衰竭.死 亡率10%，病因誤診率20%。二、病因二、病因 常見?。撼Ｒ姴。合詽?，急性胃粘膜損害，食道胃 底靜脈曲張，胃癌。前三者占全部出血原因 的90%。 消化性潰瘍： 首位，侵及底部肉芽組織的血管，與高胃酸密切相 關(guān)。DuGu, 可有/無病史。 消化性潰瘍腐蝕血管消化性潰瘍腐蝕血管胃潰瘍胃潰瘍4急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變 起病急驟，常以起病急驟，常以出血出血為首發(fā)癥狀為首發(fā)癥狀 多有誘因多

2、有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后或應(yīng)用激素、染、大手術(shù)后或應(yīng)用激素、NSAIDsNSAIDs消炎藥后消炎藥后 病變多發(fā)生于病變多發(fā)生于胃體高位胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍 出血可在出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕，但愈合迅速不留瘢痕7NSAIDsNSAIDs所致的糜爛性胃炎所致的糜爛性胃炎8食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張破裂出血 驟然起病，以驟然起病，以大量嘔血伴黑糞大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大，色鮮紅反復(fù)發(fā)作；勢兇猛，出血量大，色鮮紅反復(fù)發(fā)作；

3、 有慢性肝炎、慢性酒精中毒或肝硬化病史、有慢性肝炎、慢性酒精中毒或肝硬化病史、血血吸蟲病等吸蟲病等； 體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、肝掌、體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮小縮?。?食管靜脈曲張（伴紅色征）串珠樣食管靜脈曲張串珠樣食管靜脈曲張11胃底靜脈曲張食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血13上消化道腫瘤上消化道腫瘤 食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤、胃間質(zhì)瘤等15胃胃 癌癌1617病因病因鄰近器管疾??；鄰近器管疾?。?膽道出血、胰腺癌（炎）、動脈瘤、 縱隔腫瘤破入食道。全身疾病：全身疾?。貉翰?/p>

4、、尿毒癥、血管疾病、結(jié)締組 織病。血管畸形：血管瘤、動靜脈畸形、Dieulafoy病其他：其他： 食管賁門粘膜撕裂癥、十二指腸炎、食管炎等 恒徑動脈綜合癥恒徑動脈綜合癥（DieulafoyDieulafoy?。┎。┪竸用}出血胃動脈出血20 胃血管增生不良胃血管增生不良21食管賁門粘膜撕裂伴出血食管賁門粘膜撕裂伴出血 劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增驟增 賁門、食管遠端粘賁門、食管遠端粘膜、粘膜下層縱向膜、粘膜下層縱向撕裂大出血撕裂大出血 急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)2224三、臨床表現(xiàn)：三、臨床表現(xiàn)：1.1.嘔血與黑糞嘔血與黑糞 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)二者關(guān)系：二者關(guān)系： 1.上消化道

5、出血均有黑糞，嘔血不定 2.幽門以下出血，一般只黑便，無嘔血。幽門以 上出血，常有嘔血。 3.出血量大，速度快嘔血黑糞 出血量小，速度慢黑糞 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嘔血顏色嘔血顏色 棕褐色，咖啡色血液經(jīng)胃酸作用形成正 鐵血紅素。 鮮紅色出血速度快，未與胃酸充分作用黑糞黑糞 柏油樣便典型。血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫 化物作用形成硫化鐵。例外例外：上消化道出血速度快、量大暗紅色、 鮮紅色 下消化道出血量小，速度慢黑糞 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀癥狀：頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑 朦、暈厥等。排便后站立時暈倒。體征：體征：P（120次/分） 脈壓縮小30mmHg) BP（收

6、縮壓80mmHg) 皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意 識模糊、尿量減少等 處理不及時死亡。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.3.發(fā)熱發(fā)熱 38.5C，持續(xù)35天 機制： 過去腸道血液吸收后引起，但動物實 驗證明胃腸道注入血液并不引起 發(fā)熱。 目前周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫 調(diào)解中樞功能障礙。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4.4.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 血液BUN腸源性氮質(zhì)血癥 6.7mmoL/L 出血后數(shù)小時開始上升，2448小時達高 峰，34日降為正常機制：腸源性；腎臟血流量減少，腎臟 排泄減少。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 5.5.血象血象 早期： RBC、Hb、MCV無變化 34小時后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小時后：W

7、BC 1-2萬，23天恢復(fù)正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小時左右：網(wǎng)織紅細胞、周圍血中可見 晚幼紅細胞。四、診斷四、診斷1.早期識別：早期識別：癥狀頭昏、心悸、出汗、口渴 體征P。 鑒別：鑒別：中毒性休克、心源性休克、過敏性休 克。 排除消化道以外的出血排除消化道以外的出血診診 斷斷 思思 路路是上消化道出血嗎是上消化道出血嗎? ?出了多少血出了多少血? ?出血停止了嗎出血停止了嗎? ?什么原因引起的出血什么原因引起的出血? ?32診診 斷斷 排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素排除來自排除來自呼吸道出血呼吸道出血: : 大量咯血時大量咯血時, , 可吞咽可吞咽入消化道入消

8、化道, ,而引起嘔血或黑便。而引起嘔血或黑便。排除排除口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血: :注意病史詢問和局注意病史詢問和局部檢查部檢查排除排除進食引起黑便進食引起黑便: :如動物血、炭粉、如動物血、炭粉、 含鐵含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等 早期識別上消出血，及時進行直腸指診。早期識別上消出血，及時進行直腸指診。診斷的確立診斷的確立33與下消化道出血鑒別與下消化道出血鑒別 鑒別要點鑒別要點 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有潰瘍病多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝, ,膽疾患病史膽疾患病史 塊及

9、排便異常塊及排便異常 或有嘔血史?；蛴袊I血史。 病史或便血史。病史或便血史。 出血先兆出血先兆 上腹部悶脹上腹部悶脹, ,疼疼 中、下腹不適或中、下腹不適或 痛或絞痛痛或絞痛, ,惡心惡心 下墜下墜, , 欲排大便欲排大便 出血方式出血方式 嘔血伴柏油樣便嘔血伴柏油樣便 便血便血, ,無嘔血無嘔血 便血特點便血特點 柏油樣便柏油樣便, ,稠或稠或 暗紅或鮮紅暗紅或鮮紅, ,稀稀 成形成形, ,無血塊無血塊. . 多不成形多不成形, ,大量出大量出 血時可有血塊血時可有血塊34診斷診斷 出血量的估計出血量的估計1.糞便隱血試驗陽性每日出血量5mL;2.黑糞每日出血量50100mL;3.嘔血胃內(nèi)積

10、血達250300mL;4.一次出血量400mL-無全身癥狀；5.一次出血量400mL頭昏、心悸等；6.短期內(nèi)出血量1000mL周圍循環(huán)衰竭。 上述估計僅作參考診斷診斷 出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷 下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：1.反復(fù)嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅， 腸鳴音亢進；2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血后未見明顯 改善或改善后又惡化；3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)上 升；4.在補液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再 次上升。診斷診斷可能再出血的判斷可能再出血的判斷 1.48小時未再出血，再出血的可能性??； 2.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血 再出血可

11、能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原發(fā)性高血壓或動脈硬化者再出血可能 性大。診斷診斷2.2.出血病因的診斷出血病因的診斷1 1. .病史、癥狀和體征病史、癥狀和體征反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血-消化性消化性潰瘍并出血；潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血-食管賁門撕食管賁門撕裂癥裂癥急性胃粘膜損害：黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血、便血等-肝硬化食肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血胃病出血：厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出

12、咖啡樣物咖啡樣物-胃癌胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史-膽道膽道出血出血 發(fā)病概率發(fā)病概率 消化性潰瘍和食管靜脈曲張是上消化道出血消化性潰瘍和食管靜脈曲張是上消化道出血最常見的病因最常見的病因 年齡因素年齡因素青少年青少年：消化性潰瘍并出血或十二指腸憩室并出血：消化性潰瘍并出血或十二指腸憩室并出血青、中年青、中年：消化性潰瘍并出血，肝硬化食管、胃底靜：消化性潰瘍并出血，肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血，脈曲張破裂出血，DieulafoyDieulafoy潰瘍等；潰瘍等；老年老年：消化性潰瘍并出血、胃癌、胃血管畸形、：消化性潰瘍并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAIDNSAI

13、D等等出血的病因出血的病因40出血病因的診斷出血病因的診斷 2.實驗室檢查：實驗室檢查： WBC不升甚至下降、血小板下降肝硬化 肝功明顯異常肝硬化 膽紅素肝硬化、膽道出血、壺腹部腫瘤 3.吞線檢查：吞線檢查： 4.胃鏡檢查：胃鏡檢查：2448小時內(nèi)；病理檢查；鏡下 止血。出血病因的診斷出血病因的診斷 5. X線檢查：線檢查：兩種意見 其一：急診淺小潰瘍可在短期內(nèi)愈合 其二：引起再出血； 胃內(nèi)有積血和血塊； 病人不能滿意配合 多主張：不能或不愿行胃鏡檢查者 疑及病變在十二指腸降段以下小腸 出血停止一周后進行。出血病因的診斷出血病因的診斷 6. 選擇性動脈造影選擇性動脈造影： 方法：膓系膜上、下動

14、脈造影 時機：出血活動期造影劑外溢 穩(wěn)定期血管異常 治療：滴入止血藥五、治療五、治療 原則：原則：先救命，后治病先救命，后治病 一般措施：一般措施：觀察出血量、神志、出入量、 生命體征、末梢循環(huán)、RBC、Hb、MCV、 CVP等。治療治療 積極補充血容量：積極補充血容量： 1.快，大號針頭，必要時鎖骨下靜脈插 管； 2.先用生理鹽水、林格液、低右及其他 血漿代用品； 3.及早輸入足量全血新鮮血； 4.出多少，補多少：肝硬化補2/3,保持 Hb90-100g/L。 輸血指征：輸血指征：1. 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心 率增快；2. 收縮壓90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降 25）；3. Hb70g

15、/L或MCV25%。 血容量補足的參考指標(biāo)血容量補足的參考指標(biāo)* P快、弱正常有力 * 四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤* 收縮壓接近正?；蛘?* 脈壓差4kpa(30mmHg)* 尿量25ml/h * 中心靜脈壓恢復(fù)正常止血措施止血措施（一）降低門脈壓力（一）降低門脈壓力 機制：機制：降低門脈壓力, 出血處血流量, 利于凝血 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：一切消化道出血 血管收縮劑：血管收縮劑： 收縮內(nèi)臟動脈，減少門脈血流，降低門脈壓力 *血管加壓素血管加壓素 降低門脈壓力8.5% 用法：用法：0.2u/min0.4u0.6u/min，止血 后以0.1u/min維持12小時. 0.8u/min，療效不再增加，副作用

16、增加。 療效：療效：止血率50%70% 合并用藥：合并用藥：硝酸甘油舌下含化。 生長抑素及其衍生物生長抑素及其衍生物 機制：機制：選擇性收縮內(nèi)臟血管；抑制胃腸 道及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌。 藥物：藥物：奧曲肽奧曲肽 施他寧施他寧 止血率：止血率：曲張靜脈破裂：70%87% 消化性潰瘍：87%100%。 血管擴張劑血管擴張劑 機制：機制：降低門脈血管阻力，多與縮血管藥合用 及預(yù)防再出血，不主張大出血時單用。 *硝酸甘油：硝酸甘油：舌下含化， iv *腎上腺素能受體阻滯劑：腎上腺素能受體阻滯劑：酚妥拉明 與垂體合用止血率為91.6%。（二）局部止血（二）局部止血 留置鼻胃管：留置鼻胃

17、管：（1）抽取胃內(nèi)容物觀察；（2）提高止血藥療效，減少不適感；（3）補充營養(yǎng)。 * 8%去甲腎上腺素去甲腎上腺素 * 中藥：中藥：云南白藥、三七粉、白芨煎劑 * 凝血酶凝血酶 機制機制 ：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋 白,在出血處形成血凝塊，促進 上皮細胞生長，加速創(chuàng)傷愈合。 孟氏液孟氏液（堿式硫酸鐵） 機制：機制：強烈收斂，促進血凝，閉塞出血血管 用法：用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, 副作用：副作用：惡心嘔吐，食管、胃痙攣 胃管內(nèi)注：胃管內(nèi)注：10%-20%，20-30ml/次，q6h（三）抑制胃酸分泌（三）抑制胃酸分泌 機制：機制：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH以助 凝血,減慢血塊溶

18、解 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：所有原因引起的消化道出血 質(zhì)子泵抑制劑： Omeprazole, Lasoprazole, pantoprazole, Rabeprazole 藥物：藥物：H2受體拮抗劑：西咪替?。ㄌ槊溃?、雷尼西咪替?。ㄌ槊溃?、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_）替丁、法莫替?。ǜ呤孢_）質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（PPIPPI）奧美拉唑（洛賽克）奧美拉唑（洛賽克）蘭索拉唑（蘭川、悅康）蘭索拉唑（蘭川、悅康）潘妥拉唑潘妥拉唑雷貝拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑（耐信）埃索美拉唑（耐信） 胃內(nèi)胃內(nèi)PH對止血過程的影響對止血過程的影響 止血過程為高度PH敏感性 PH7.0 止血反應(yīng)正常 PH6.8止血反應(yīng)異常 PH6.0血小板解聚 CT延長4倍以上 PH5.4血小板不能聚集 PH4.0纖維蛋白血栓溶解（四）糾正出凝血機制障礙（四）糾正出凝血機制障礙 新鮮血、血小板、新鮮血漿新鮮血、血小板、新鮮血漿 凍干凝血酶原復(fù)合物：凍干凝血酶原復(fù)合物： Vitk1、 6-氨基已酸氨基已酸（五）氣囊壓迫止血（五）氣囊壓迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊食管囊(3545mmHg)(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)(5070mmHg)優(yōu)點優(yōu)點: :止血確實止血確