頸肩部疼痛常見(jiàn)病的診斷

1、在對(duì)頸肩部痛癥的診療實(shí)踐中，最常見(jiàn)的是軟組織損害性疼痛，但頸肩部感染性疾病及同感染有關(guān)的后遺神經(jīng)痛、頸肩部原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤、主要反映在頸肩部疼痛的全身性疾病、中樞性疼痛、心胸等臟器疾病引起的頸肩及上肢的牽涉痛亦非少見(jiàn)，心理性疼痛初診易被忽視。為了減少誤診，本文概述除了骨與關(guān)節(jié)急性損傷以外的常見(jiàn)頸肩部疼痛疾病的診斷要點(diǎn)。一、軟組織損害性頸肩痛1.椎管外軟組織損害性頸肩痛頸肩部急性損傷后遺、病毒等感染或發(fā)熱性疾病引起軟組織損害后遺、軟組織慢性勞損，使軟組織產(chǎn)生活躍的或潛在的無(wú)菌性炎癥的病理基礎(chǔ)，前者引起頸肩部慢性疼痛，后者可因固定的姿勢(shì)較久、輕微扭動(dòng)、風(fēng)寒潮濕、感冒等誘因激活無(wú)菌性炎癥使疼痛加劇或

2、突發(fā)。頸肩部解剖生理及功能聯(lián)系密切，一般講頸部軟組織損害者必具有同側(cè)肩部軟組織損害，只是前者的疼痛及壓痛點(diǎn)常成顯性，后者為潛在性；反之，肩部軟組織損害者必同時(shí)有頸部及鎖骨上窩的軟組織損害。另外腰骶部及背部的慢性軟組織損害引起的肌痙攣或攣縮可使頸肩部軟組織繼發(fā)性損害。因無(wú)菌性炎癥活躍的部位及牽涉范圍的不同，臨床可表現(xiàn)出不同的疼痛模式。診斷要點(diǎn)：（1）疼痛特點(diǎn)：慢性者感到頸肩部酸脹伴緊束感，雖難受但尚可耐受。急性發(fā)作者劇痛難忍。疼痛可反映在一側(cè)或兩側(cè)頸部、項(xiàng)枕部、頸肩部、項(xiàng)背部、肩背部、肩胛內(nèi)上角、肩胛岡上、肩胛岡下、肩峰下、三角肌下、肩前、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘、肘外側(cè)、肘內(nèi)側(cè)、手指、掌部尺側(cè)，有些患

3、者有類似神經(jīng)根性痛。（2）病史：應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)職業(yè)、頸肩部急性損傷史、長(zhǎng)期低頭等慢性勞損史，有無(wú)慢性腰痛史。（3）患者可伴有頸交感神經(jīng)紊亂及椎動(dòng)脈供血不足的癥狀，如頭昏眩暈、視力模糊、猝倒、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、頭面及上肢出汗異常、感覺(jué)異常、血壓升高、肢體發(fā)涼、耳鳴耳痛等癥狀。（4）頸肩部有明顯的壓痛點(diǎn)，可觸及緊張敏感的筋膜條索。（5）頸部、肩部、頸肩部活動(dòng)范圍可能受限，壓痛點(diǎn)推拿后癥狀減輕，且活動(dòng)受限的范圍改善。壓痛點(diǎn)經(jīng)密集型銀質(zhì)針治療多數(shù)效果好。（6）Hoffmann征陰性。皮膚感覺(jué)正常。（7）血檢驗(yàn)正常。（8）X線片可見(jiàn)頸椎序列改變，如頸椎生理前突度增大、前突度減小或消失、反曲、側(cè)突、“S”形改變

4、、肩胛骨位移等，其絕大多數(shù)是頸肩部軟組織疼痛的肌痙攣或攣縮引起的繼發(fā)性改變，是肌肉力學(xué)系列補(bǔ)償調(diào)節(jié)的結(jié)果。此外頸椎一系列退化性改變，除非增生的骨唇明顯突向椎管內(nèi)，且已壓迫脊髓及誘發(fā)椎管內(nèi)硬膜外脂肪等組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥外，不應(yīng)認(rèn)為是頸肩部疼痛的原因。2.椎管內(nèi)或椎管內(nèi)外混合型軟組織損害性頸肩痛頸椎間盤向后突出或膨隆、椎體后部上下緣骨唇增生、后縱韌帶鈣化，從前方對(duì)脊髓產(chǎn)生壓迫；椎板增生、小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶增生肥厚或骨化等因素從后方對(duì)脊髓產(chǎn)生壓迫，引起椎管狹窄，通常侵犯椎體束，產(chǎn)生椎體束征，即“脊髓型頸椎病”，一般無(wú)痛。只有當(dāng)硬膜外軟組織發(fā)生損害，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥或合并椎管外軟組織損害時(shí)，脊髓壓

5、迫征及頸肩部疼痛才同時(shí)存在，也就是有退變突出物的椎管內(nèi)或椎管外混合型軟組織損害。臨床對(duì)無(wú)痛的“脊髓型頸椎病”經(jīng)頸前路施行脊髓減壓、椎體間融合固定術(shù)后，如脊髓未發(fā)生不可逆性變性，椎體束受累的癥狀立即或漸漸緩解至消失。但對(duì)脊髓壓迫癥伴有頸肩痛的患者，前路減壓術(shù)后，脊髓受壓的癥狀緩解消失而疼痛可能無(wú)改善，常需對(duì)壓痛點(diǎn)施行治療，必要時(shí)需經(jīng)頸后路手術(shù)，祛除脊髓后方的壓迫因素，松解椎管內(nèi)軟組織，清除硬膜外脂肪，否則頑固性頸肩痛難以治愈。診斷要點(diǎn)（1）疼痛特點(diǎn)：頸肩部、頸肩背及上肢頑固性酸麻脹痛，常無(wú)典型的神經(jīng)根性痛，重癥患者難以入睡。（2）有脊髓壓迫癥狀，如手動(dòng)作不靈活、握物無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)、上下肢麻木、肌

6、張力增高、反射亢進(jìn)、Hoffmann征和/或Babinski征陽(yáng)性、髕陣攣、踝陣攣等。（3）頸肩部有顯性或無(wú)明顯壓痛點(diǎn)。（4）血檢驗(yàn)正常。（5）頸椎MRI提示脊髓前方或前后方有壓迫，受壓處脊髓信號(hào)改變。（6）經(jīng)頸前路施行脊髓減壓及植骨融合固定術(shù)后，脊髓受壓癥狀緩解或消失，而頸肩部疼痛仍然存在者，要考慮椎管內(nèi)或椎管內(nèi)外還存在軟組織損害的無(wú)菌性炎癥。二、頸肩部感染性疾病及同感染有關(guān)的神經(jīng)痛1、急性化膿性感染 頸肩部骨與關(guān)節(jié)、軟組織發(fā)生急性化膿性感染者多有潛在的或皮膚感染病灶存在。診斷要點(diǎn)（1）疼痛特點(diǎn)：起病急，以感染灶為中心突發(fā)性持續(xù)性疼痛，局部拒觸拒按，如關(guān)節(jié)感染則拒動(dòng)，輕微被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)即劇痛。

7、（2）局部紅腫、皮溫升高。（3）發(fā)熱，嚴(yán)重者可有敗血癥表現(xiàn)。（4）白血球總數(shù)及中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，血沉加快。（5）病灶穿刺液涂片可找到致病菌，培養(yǎng)可為陽(yáng)性。（6）血培養(yǎng)可為陽(yáng)性。（7）X線片或CT片：骨感染者一般10天左右可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，骨小梁紊亂、斑點(diǎn)狀溶骨性病灶，繼續(xù)發(fā)展可見(jiàn)新骨形成。2、頸肩部結(jié)核診斷要點(diǎn)（1）疼痛特點(diǎn)：起病隱襲，疼痛較輕，受累的骨與關(guān)節(jié)腫脹，早期為間隙性后為持續(xù)性鈍痛，當(dāng)病灶刺激到神經(jīng)根或神經(jīng)干時(shí)疼痛加重，向病灶的上下放射。（2）肺部多有原發(fā)結(jié)核病灶。（3）多伴有低熱及午后潮熱等中毒癥狀。（4）活動(dòng)期血沉加快。（5）后期可有寒性膿腫或竇道形成，流出酐酪樣膿液。（6）膿

8、液涂片、培養(yǎng)可能找到抗酸桿菌。（7）影像檢查：X線片、CT片、MRI早期為骨質(zhì)疏松。后期有關(guān)節(jié)破壞，死骨形成。3、急性帶狀皰疹診斷要點(diǎn)（1）疼痛特點(diǎn)：起病急，頸肩部燒灼痛、刺痛伴皮膚撕裂感。34天內(nèi)逐漸加重。絕大多數(shù)疼痛持續(xù)23周逐漸減輕到消失。少數(shù)遺留皰疹后神經(jīng)痛。（2）頸肩部皰疹：皰疹可與頸肩痛同時(shí)出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在疼痛后12天，或先出現(xiàn)皰疹，后發(fā)生頸肩劇痛。（3）常有全身不適、發(fā)熱、頭痛，可伴有瘙癢，胃腸功能紊亂。（4）腦脊液（CSF）中蛋白和細(xì)胞數(shù)增加。4、皰疹后神經(jīng)痛 急性帶狀皰疹后受累的神經(jīng)脫髓鞘變、進(jìn)行性結(jié)痂及纖維化，其中大的A纖維較小的C纖維受累多，引起慢性頑固性頸肩上肢痛或三叉

9、神經(jīng)痛。診斷要點(diǎn)（1）疼痛特點(diǎn)：持續(xù)性頸肩上肢或三叉神經(jīng)燒灼痛，陳發(fā)生加劇呈撕裂痛，數(shù)月至數(shù)年不愈。（2）有急性帶狀皰疹的病史。（3）60歲以上多見(jiàn)。（4）受累皮節(jié)觸覺(jué)減退或缺失，感覺(jué)異常，痛覺(jué)過(guò)敏。（5）皮膚結(jié)痂，色素消失，呈白褐色斑駁或大皰疹性皮疹。5、臂叢神經(jīng)炎 病因不明，可能與感染、自身免疫反應(yīng)有關(guān)。診斷要點(diǎn)（1）疼痛特點(diǎn)：刀割樣或燒灼樣疼痛，常向上肢放射，疼痛呈持續(xù)性或陣發(fā)性加劇。（2）常在受涼、流感后急性或亞急性起病。（3）肩胛帶肌、上肢肌肉無(wú)力或麻痹。腱反射減弱或消失。（4）感覺(jué)障礙及植物神經(jīng)癥狀少見(jiàn)。（5）大多數(shù)于24周后癥狀逐漸消失且可完全恢復(fù)，少數(shù)遷延數(shù)月或數(shù)年，并可后遺肌

10、萎縮。三、頸肩部腫瘤1、良性骨腫瘤及腫瘤樣疾病良性骨腫瘤如骨瘤、骨樣骨瘤、骨軟骨瘤、成軟骨細(xì)胞瘤等；腫瘤樣疾病如孤立性骨囊腫、動(dòng)脈瘤性骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、骨嗜伊紅肉芽腫，骨血管瘤等。診斷要點(diǎn)(1)疼痛特點(diǎn)：長(zhǎng)期存在可無(wú)疼痛，有些因其他疾病或外傷后攝片偶然發(fā)現(xiàn)。增大的腫塊刺激周圍組織可引起局部疼痛不適。(2)起病慢，局部可能觸及腫塊。(3)頸椎良性腫瘤如壓迫脊髓可引起相應(yīng)的癥狀。(4)骨結(jié)構(gòu)破壞的良性腫瘤及腫瘤樣病變易因外傷發(fā)生骨折。(5)血檢驗(yàn)正常。(6)影像檢查：X線、CT等為良性腫瘤或瘤樣病變表現(xiàn)。(7)必要時(shí)行組織活檢確診。2、原發(fā)惡性骨腫瘤骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、尤文氏肉瘤，軟骨肉瘤、

11、脊索瘤、骨髓瘤等均可發(fā)生于頸肩部骨骼。診斷要點(diǎn)(1)疼痛特點(diǎn)：隨病情的發(fā)展，疼痛漸漸加重，從間歇性隱痛到持續(xù)性劇痛。(2)頸肩部?？捎|及到腫物，發(fā)展快，壓痛明顯。(3)早期可有全身癥狀，如低熱、進(jìn)行性消瘦等。(4)多有貧血、白細(xì)胞增多、血沉快。骨肉瘤血堿性磷酸酶增高，尤文氏肉瘤尿鄰苯二酚胺陽(yáng)性率高達(dá)90%，骨髓瘤患者尿本周氏蛋白（Bence Jones protein）增高。(5)影像檢查：X線、CT、MRI有相應(yīng)的惡性骨腫瘤的骨破壞等特殊的表現(xiàn)。(6)同位素掃描有特定的核素濃集改變。(7)病理檢查有確診價(jià)值。3、原發(fā)性有惡性傾向的骨腫瘤骨母細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤多為良性，但部分可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒浴?1

12、)疼痛特點(diǎn)：疼痛一般較輕，多為局部隱痛，少數(shù)可有根性或干性神經(jīng)痛。如轉(zhuǎn)為惡性疼痛加劇。(2)一般無(wú)全身癥狀，腫塊生長(zhǎng)較慢。如轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?，腫塊生長(zhǎng)快，且可有全身癥狀。(3)良性者血生化、血沉等正常，轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒哉哐量杉涌臁⒇氀?4)惡性變者X線、CT的改變快，且有惡性腫瘤的特征。(5)病理檢查有確診價(jià)值4、骨轉(zhuǎn)移性腫瘤診斷要點(diǎn)(1)疼痛特點(diǎn)：早期為隱痛，逐漸加重且發(fā)展快，夜間尤甚，一般止痛藥不能緩解。(2)多有乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌等惡性腫瘤史，也可無(wú)惡性腫瘤史。(3)多有全身反應(yīng)。(4)血沉加快。(5)X線片、CT片或MRI提示溶骨性骨破壞，骨膜反應(yīng)多不明顯。(6)核素掃描有異常改變。(7)

13、必要時(shí)組織活檢，有確診價(jià)值。5、頸椎椎管內(nèi)腫瘤根據(jù)腫瘤與脊椎及硬脊膜的位置關(guān)系，可分為髓外硬膜內(nèi)、硬膜外、髓內(nèi)腫瘤。常見(jiàn)為脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、膠質(zhì)細(xì)胞瘤。診斷要點(diǎn)（1）疼痛特點(diǎn)：受累的神經(jīng)根性痛，多為陣發(fā)性，咳嗽、大便時(shí)疼痛加劇。夜間及平臥位疼痛加重。（2）頸部脊髓受壓或侵犯的癥狀。如脊髓半切綜合征或脊髓橫貫性損害征。（3）CSF蛋白含量增高，套根氏試驗(yàn)(Queckenstedts test)陽(yáng)性。（4）MRI檢查有特殊價(jià)值。6、肺尖腫瘤引起上溝綜合征診斷要點(diǎn)（1）疼痛特點(diǎn)：病變常侵犯C8和T1神經(jīng)根，頸部及上肢尺側(cè)呈持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加重，多為劇痛，燒灼痛、撕裂痛。（2）手部?jī)?nèi)在肌

14、萎縮。尺側(cè)感覺(jué)減退或消失。（3）頸交感神經(jīng)受累者可致霍納氏癥候群(Horners syndrome)。（4）肌電圖有失神經(jīng)電位。（5）X線片、CT或M RI檢查發(fā)現(xiàn)肺尖有腫瘤。（6）腫瘤活檢多為肺尖癌或轉(zhuǎn)移癌。7、頸肩部外周神經(jīng)腫瘤頸叢及臂叢原發(fā)性腫瘤有多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、孤立的神經(jīng)纖維瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤等。繼發(fā)性腫瘤及受周圍組織惡性腫瘤的侵犯亦多見(jiàn)。診斷要點(diǎn)(1)疼痛特點(diǎn)：常為持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加重的創(chuàng)痛和燒灼痛。(2)進(jìn)行性感覺(jué)異常，嚴(yán)重者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)喪失。(3)頸肩部可觸及包塊，觸痛明顯。(4)X線及CT檢查可見(jiàn)包塊。(5)病理有診斷價(jià)值。四、全身性疾病引起的頸肩痛1、風(fēng)濕熱 少數(shù)首

15、發(fā)于頸椎及肩關(guān)節(jié)的患者常給早期診斷帶來(lái)一定的困難。診斷要點(diǎn)(1)疼痛特點(diǎn)：急性起病者為多數(shù)，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛；少數(shù)起病隱匿，關(guān)節(jié)酸痛。(2)初發(fā)病年齡多在515歲。(3)多數(shù)起病時(shí)發(fā)熱、多汗、全身不適、脈搏加快。體溫正常后脈搏仍加快，呈體溫脈搏分離現(xiàn)象。(4)發(fā)病前多有上呼吸道感染史。(5)急性關(guān)節(jié)炎癥狀多在3周內(nèi)消退，功能可恢復(fù)正常，但可反復(fù)發(fā)作。(6)常有心臟炎及皮膚損害，如環(huán)形紅班或皮下結(jié)節(jié)。(7)少數(shù)有中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。(8)急性期血沉加快，白細(xì)胞增多，ASO及C-反應(yīng)蛋白(CRP)陽(yáng)性。(9)急性期咽拭子培養(yǎng)溶血性鏈球菌可陽(yáng)性。(10)心電圖及心臟X線片可有改變。2、類風(fēng)

16、濕性關(guān)節(jié)炎 少數(shù)起病于一側(cè)頸、肩、肘關(guān)節(jié)的患者，早期診斷有一定困難。診斷要點(diǎn)(1)疼痛特點(diǎn)：肩及肘關(guān)節(jié)腫脹，頸肩部疼痛，活動(dòng)后加重，少數(shù)有神經(jīng)炎癥狀。(2)多數(shù)起病隱匿，少數(shù)急性起病。常伴有疲勞、低熱、手發(fā)麻，受累關(guān)節(jié)晨僵或僵硬。可留有關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。(3)心臟可受累但無(wú)臨床癥狀。(4)16歲以前發(fā)病，伴有高熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大或并發(fā)心包炎者要考慮幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Stills disease）。(5)活動(dòng)期血沉加快，C-反應(yīng)蛋白增加，類風(fēng)濕因子(RF)80%以上為陽(yáng)性。(6)滑膜液渾濁或有不完全粘蛋白沉淀。(7)后期有典型的X線片特征：骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面下有多個(gè)小囊樣

17、破壞。3、強(qiáng)直性脊柱炎 少數(shù)患者早期從頸椎關(guān)節(jié)炎開(kāi)始，出現(xiàn)頸肩背上肢疼痛。診斷要點(diǎn)(1)疼痛特點(diǎn)：起病隱匿，開(kāi)始為間隙性隱痛，數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，靜息后特別是夜間加重，活動(dòng)后緩解。(2)起病多在20歲左右，男女發(fā)病率為671。(3)頸椎后突或側(cè)突，頭可呈固定性前屈位，脊柱進(jìn)行性強(qiáng)直，多有不同程度的駝背。胸廓擴(kuò)張進(jìn)行性受限。(4)活動(dòng)期血沉加快，95%HLAB27陽(yáng)性。(5)X線表現(xiàn)：早期骨質(zhì)疏松、隨著病程發(fā)展可出現(xiàn)“方形椎”，椎體間骨橋形成，呈竹節(jié)狀強(qiáng)直。五、中樞性疼痛1、丘腦痛和假性丘腦痛丘腦腹后外側(cè)核發(fā)生損害可出現(xiàn)丘腦痛；大腦腳、橋腦、延髓及丘腦附近的損害可出現(xiàn)假性丘腦痛。診斷要點(diǎn)

18、(1)疼痛特點(diǎn)：常為身體一側(cè)自發(fā)性灼痛、刺痛，亦有少數(shù)為頭面及上肢痛，發(fā)作時(shí)難以忍受。腦干損害可出現(xiàn)同側(cè)面頸部及對(duì)側(cè)肢體疼痛。(2)有的有腦部外傷或手術(shù)史。腦血管意外后幾周至2年內(nèi)發(fā)生者不少見(jiàn)。(3)伴有痛覺(jué)異化，痛覺(jué)減退或過(guò)敏，觸覺(jué)減退。出現(xiàn)受累區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征。(4)MRI可能顯示丘腦或腦干等部位的損害。2、頸脊髓空洞綜合征診斷要點(diǎn)(1)疼痛特點(diǎn)：常為單側(cè)肩胛帶及手呈現(xiàn)周期性彌漫性鈍痛，有時(shí)劇烈灼痛。(2)早期手內(nèi)在肌無(wú)力萎縮，后向上發(fā)展。上肢腱反射消失。(3)痛覺(jué)及溫覺(jué)受損，其他感覺(jué)存在是本病特點(diǎn)。(4)頸部MRI可提示脊髓存在空洞。六、心胸臟器疾病引起的頸肩部牽涉痛心絞痛或心肌梗塞的患者有時(shí)感到頸肩部疼痛，且向上肢或手放射，特別是左上肢內(nèi)側(cè)，臨床應(yīng)注意鑒別。1、心絞痛多在應(yīng)急情況下發(fā)作，心前區(qū)鈍痛，且有壓榨沉重緊縮感；呼吸急促、出汗、惡心呃逆；休息及硝酸甘油含服可緩解癥狀。心電圖常提示ST段降低，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影有助診斷。2、心機(jī)梗塞是常見(jiàn)的心源性死亡及致殘的原因。其來(lái)勢(shì)兇猛，按心絞痛的方法處理無(wú)效，常需用嗎啡方能緩解疼痛；心電圖有典型改變，如出現(xiàn)病理性Q波，STT動(dòng)態(tài)改變等；心肌酶譜異常；放射性核素掃描有異常。七、心理性疼痛這是一個(gè)值得重視的問(wèn)題，它可以單獨(dú)發(fā)病，也可以同其他非心理性疼痛疾病并存。