腦出血微創(chuàng)術(shù)后護理

1、腦出血微創(chuàng)術(shù)后護理 心神內(nèi)科 馮培鮮大綱1.臨床特點2.病情介紹3.術(shù)后護理4.術(shù)后并發(fā)癥護理5.康復護理6.效果評價7.健康指導 臨床特點 腦出血系指原發(fā)性非損傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，腦出血占全部腦卒中的10%30%，好發(fā)于50歲以上的人群，男性女性，目前發(fā)病有年輕化趨勢。該病起病急，多在活動狀態(tài)下突然發(fā)病，發(fā)病前多無先兆 ，發(fā)病時多有情緒激動，血壓上升，常有嘔吐、偏癱、失語、昏迷等，意識障礙呈持續(xù)加重，意識清楚者常感劇烈頭痛、頭昏不適。預后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復工作，重癥者病死率高。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。Y 病例介紹Y 32床，王毛兒

2、，男，61歲，因突發(fā)意識不清3 h，于2015年3月09日收入神經(jīng)內(nèi)科病房?；颊?小時前摔倒，無惡心、嘔吐，意識不清。Y入院查體：體溫36.5 ，脈搏74/min，呼吸20/min，血壓112/74Hg,呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2，對光反應遲鈍。左側(cè)肢體不能自主活動，左下肢巴賓斯基征陽性。右下肢巴賓斯基征陰性。心臟聽診無雜音，雙肺呼吸音清，腦CT示右側(cè)基底節(jié)出血，出血量 26ml,中線移位，立即行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，術(shù)中引流出暗紅色半凝固血液 25 ml。同時向血腫腔內(nèi)注入含尿激酶4萬u的生理鹽水10 ml閉管，術(shù)后4 h開放引流。Y實驗室檢查：白細胞10.58109/L,中性粒細胞

3、79.60%,血糖6.80mmol/L.、Y治療：絕對臥床，脫水降顱壓，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流，止血，抑酸，醒腦，加強護理防止并發(fā)癥。 Y2015/3/10：患者呈昏睡狀，壓眶刺激可清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2，對光反應遲鈍。3萬單位尿激酶沖洗引流，沖洗出15ml淡紅色液體?；颊咭庾R不清，進食差，給予鼻飼飲食加強營養(yǎng)。Y2015/3/11：患者呈昏睡狀，壓眶刺激可清醒，先天聾啞，問答不配合。雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2，對光反應遲鈍。復查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后改變。顱內(nèi)仍有血腫，繼續(xù)沖洗引流。Y2015/3/12：患者呈昏睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2，對光反應遲鈍。左側(cè)肢體可見床上水

4、平移動，右側(cè)肢體可見自主活動。繼續(xù)鼻飼飲食，留置尿管。復查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后改變，出血量較前明顯吸收，無菌操作下拔出頭部引流管，操作過程中患者無明顯異常，加壓包扎傷口。Y2015/3/13：患者呈嗜睡狀，醒后可自行進食，拔除鼻飼管。雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2，對光反應遲鈍。左側(cè)肢體可見床上水平移動，右側(cè)肢體可見自主活動。Y2015/3/15：患者神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2，對光反應遲鈍。左側(cè)肢體可見床上水平移動，右側(cè)肢體可見自主活動。食納可，夜休可。Y2015/3/18：患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2.5，對光反應靈敏。左上肢肌力II級，左下肢肌力III級

5、，肌張力，腱反射正常。右側(cè)肢體肌力、肌張力、腱反射正常。復查頭顱CT示：顱內(nèi)血腫基本吸收，腦水腫明顯，增加甘露醇脫水降顱壓，余治療同前。 術(shù)后護理Y 術(shù)后密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。Y 頭部引流管要妥善固定，高度不超過床沿，嚴防躁動患者將引流管自行拔出。嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)，量，并做好記錄。術(shù)后引流液一般呈淡紅色，如引流管內(nèi)有新鮮血液流出，要考慮再出血的可能，如血量減少后突然出現(xiàn)無色液體，要考慮有引流出腦脊液的可能，應報告醫(yī)生及時處理。保持引流管暢通，嚴防引流管受壓、成角、折疊。如引流管引流不暢，一般為血凝塊堵塞，可用生理鹽水、尿激酶沖洗。保持穿刺部位及敷料干燥無污染，每天用

6、2%的碘伏棉球消毒穿刺點周圍及引流管兩次。搬動患者時，應先暫時夾管，避免顱內(nèi)壓波動，防逆行感染。更換接管、敷料時應嚴格無菌操作。拔管前必須閉管2448h，觀察意識、瞳孔、生命體征、有無顱內(nèi)壓升高。若出現(xiàn)意識障礙、煩躁不安、雙側(cè)瞳孔忽大忽小以至不等大，血壓升高，呼吸緩慢不規(guī)則，應立即開放封閉的引流管，同時采取相應的搶救措施。若病情平穩(wěn)即可拔管，拔除引流管時應適當加壓包扎，拔管后除應觀察意識、瞳孔、生命體征外，還應注意穿刺處有無腦脊液漏。 術(shù)后并發(fā)癥的護理Y4.1預防再出血的護理術(shù)后引流管的血液顏色多為暗紅色，如果突然引流血量增多，呈鮮紅色，意識不清加重，提示有可能發(fā)生再出血，應立即報告醫(yī)生進行處

7、理。Y4.2預防壓瘡的護理保持床鋪整潔、干燥、平整、無渣屑 。每2小時翻身、按摩受壓處皮膚，必要時每小時翻身1次，避免推、拖、拉等動作，以免皮膚受損。定時溫水擦浴，增加皮膚抵抗力。應用氣墊床或骨隆突處墊氣圈。合理安放便器。Y 4.3預防肺部感染的護理做好口腔護理，每日2次。定時翻身叩背，協(xié)助排痰。鼓勵病人有效咳嗽，痰液黏稠者可配合霧化吸入或予祛痰藥。及時清理口鼻分泌物，嘔吐者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。保持室內(nèi)溫濕度適宜，定時消毒。Y 4.4預防應激性潰瘍的護理嚴密觀察嘔吐情況，注意患者大便的顏色、性狀，使用預防消化道出血的藥物。清醒患者術(shù)后6小時可進流食，以后逐步改為半流食到普食；吞咽困難及昏迷患

8、者給鼻飼，定時胃管內(nèi)注入流食，如牛奶、米湯，防止消化道黏膜的自身損傷，避免刺激性食物及生、冷、硬食物。有消化道出血者，立即停止進食或鼻飼，給生理鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶口服或胃管注入。Y4.5預防泌尿系感染的護理觀察尿液的顏色、量、氣味、比重。留置尿管的患者每周更換引流袋兩次，每天會陰護理兩次，保持外陰清潔。每隔兩小時開放引流尿液一次尿液有渾濁、沉淀、結(jié)晶時每天膀胱沖洗兩次，嚴格無菌操作，防止逆行感染，定時行尿常規(guī)檢查。Y4.6預防顱內(nèi)感染的護理室內(nèi)定時開窗通風，每日紫外線消毒，盡量減少人員流動。嚴格無菌操作，穿刺針一般放置37天，合理使用抗生素預防顱內(nèi)感染。Y4.7預防潛在并發(fā)癥腦疝的護理

9、嚴密觀察意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動，做好護理記錄。腦疝的先兆表現(xiàn)是劇烈頭痛、頻繁的嘔吐、伴有不同的意識改變，煩躁或昏迷，健側(cè)肢體活動障礙，脈搏慢而有力。出現(xiàn)以上情況應立即靜脈輸注20%甘露醇250 mL內(nèi)加地塞米松5 mg10 mg。協(xié)助醫(yī)師做好對癥處理。Y4.8預防顱內(nèi)壓增高的護理病人保持情緒穩(wěn)定，盡量減少探視人數(shù)，情緒激動可引起血壓升高導致再次出血。保持大便通暢，排便用力腹壓升高可導致顱內(nèi)壓升高。避免用力咳嗽。 康復護理Y患者的功能鍛煉Y被動功能鍛煉，應緩慢而柔和、有節(jié)律，避免做沖動性動作，范圍要逐步加大。盡量不引起病人明顯的疼痛，常用于肩、肘、腕、手指、髖、膝、踝關(guān)節(jié)緩慢的伸

10、展和屈曲，肌肉按摩應遵循由輕到重、再由重到輕的原則，手法可采用搓、捏、滾等，每日2次，每次20 min。保持患肢功能位，仰臥位時肩部要用合適的枕頭墊起來，使肩部略向前伸，把患肢的上肢放在體旁的枕頭上，使肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)伸展并略抬高，髖部放一合適的枕頭，防止骨盆向后傾斜和兩腿外旋，避免下肢伸肌痙攣可用以軟枕置于患肢膝下并使膝關(guān)節(jié)略屈曲，同時應避免被子壓在足背上而造成足下垂。Y主動功能鍛煉，當患肢的肌力有所恢復時，應積極做主動運動。不能下床的病人，自己要外展肩關(guān)節(jié)，同時還要做屈曲和伸展肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、握拳和伸掌動作，下肢要堅持做外展和內(nèi)旋動作，每次10 min，每日2次。2周3周后開始床上坐立訓練，然后再做站立行走，剛開始離床下地行走的病人，應先在他人幫助下練習站立逐漸過渡到自己扶持物體，適應后再做原地踏步，行走時應平穩(wěn)緩慢，培養(yǎng)正確的步態(tài)，糾正八字足，防止身體過于向健側(cè)傾斜?？祻陀柧氁种院?、循序漸進、勞逸結(jié)合。 效果評價Y患者生命體征平穩(wěn)，神志由淺昏迷轉(zhuǎn)為清楚，腦室引流管已拔除，經(jīng)口進食，小便已恢復正常，大便1次，大便干。先天聾啞，問答不配合。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。腹軟，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2.5。對光反應靈敏。左上肢肌力II級，左下肢肌力III級，肌張力，腱反射正常。右側(cè)肢體肌力、