胸痛的鑒別診斷和診斷流程

1、胸痛的鑒別診斷及診治流程胸痛的鑒別診斷及診治流程胸痛的臨床意義 胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛 原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致 以急性胸痛、胸部不適為主訴來(lái)醫(yī)院急診科的患者十分常見(jiàn) 超過(guò)30種疾病可有胸痛表現(xiàn)胸痛常見(jiàn)的病因1、胸壁病變 皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎2、胸腔臟器疾病 心絞痛；急性心肌梗死；主動(dòng)脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患:包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等.3、腹部臟器疾病 膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血

2、、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病 胸痛伴起病急劇胸痛伴起病急劇：胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓和或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險(xiǎn)性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）胸部壓榨感伴呼吸困難胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增呼吸頻率突然增加加）、暈厥、咯血、心臟驟

3、停）、暈厥、咯血、心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈夾層 胸痛伴有高血壓和胸痛伴有高血壓和 (或或) 冠心病史冠心病史：心絞痛、心肌梗死 突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸 胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等 胸痛伴有特定體位緩解：胸痛伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位 胸痛伴咳嗽：胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致 胸痛伴吞咽困難胸痛伴吞咽困難

4、：食管、縱隔疾病所致的 胸痛伴有咯血胸痛伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌 胸痛的危險(xiǎn)分層 高危性胸痛 低危性胸痛胸痛的病情千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性存在較大差異 胸痛的危險(xiǎn)分層 首先應(yīng)在眾多表現(xiàn)為急性胸痛的患者中識(shí)別出高危疾病，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸等；這些疾中有些具病有發(fā)病急，病情變化快，死亡率高的特點(diǎn)；如能早期快速診斷，及時(shí)治療，可以著顯改善預(yù)后。 胸痛的危險(xiǎn)分層 其次對(duì)低危胸痛的種類的分析要全面，包括頸椎病、胸壁本身疾?。ɡ哕浌枪悄ぱ?、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹）、食管病變（食管原性功能性胸痛、胃食道反流?。?、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄐ啬ぱ?、自發(fā)性氣胸、大葉肺炎）、心臟神經(jīng)官能癥等等。

5、 胸痛的危險(xiǎn)分層 兩者的危險(xiǎn)性不同，高危胸痛需要迅速診斷，并給予及時(shí)、準(zhǔn)確的處理;低危胸痛患者，則可觀察6-8小時(shí)，若無(wú)反復(fù)胸痛發(fā)作，且輔助檢查結(jié)果陰性則可暫時(shí)出院。 對(duì)急性胸痛患者，診斷的難點(diǎn)在于如何快速鑒別高危胸痛尤其心源性胸痛與低危胸痛，應(yīng)盡快了解病史、查體、并完成ECG及心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)，進(jìn)行綜合判斷。 危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性段抬高型心肌梗死，急性非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸力性

6、氣胸心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓、心臟病史多有高血壓、心臟病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū)疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū), 少數(shù)位于劍突少數(shù)位于劍突下下, 并可向左肩放射并可向左肩放射; 常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇, 休息后可好轉(zhuǎn)或終休息后可好轉(zhuǎn)或終止止; 常有血壓改變常有血壓改變(降低或增高降低或增高); 心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變, 部部分病人可聞及心臟雜音。分病人可聞及心臟雜音。 心電圖多有異常。心電圖多有異常。 急性主動(dòng)脈夾層（AAD）危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、長(zhǎng)期高血壓、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病

7、等；高度懷疑高度懷疑：突發(fā)胸痛，開(kāi)始即達(dá)到高峰，疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹?？砂橛猩窠?jīng)系統(tǒng)體征、脈搏缺失。AAD的輔助檢查 X線見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。線見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。 UCG CT、核磁（、核磁（MRI) 主動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影肺栓塞（PE）癥狀：癥狀：最常見(jiàn)的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/或心臟驟停等。危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過(guò)重。PE的輔助檢查 胸片：胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。 檢驗(yàn)：檢驗(yàn)：D-dime

8、r 螺旋螺旋CT：肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。 肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。自發(fā)性氣胸胸痛胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體查體：病變側(cè)無(wú)呼吸音或叩診為鼓音胸片胸片：立位可明確診斷。1.病史、體格檢查、輔助檢查（病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸、胸片等）、檢驗(yàn)等片等）、檢驗(yàn)等2.區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性源性3.判斷危險(xiǎn)度判斷危險(xiǎn)度了解胸痛特點(diǎn)部位、放射痛性質(zhì)、范

9、圍時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往史和已做的處理體格檢查皮膚皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：輔助檢查必查：必查：心電圖心電圖 （有研究顯示，記錄一份（有研究顯示，記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需概需2-4分鐘，而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性分鐘，而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)可達(dá)85%）有目的：有目的：B超、胸片、超、胸片、CT、MRI等等重要的輔助檢查心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物 肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（3-6h）、）、CK-MB（4-6h）凝血功能

10、和凝血功能和D-Dimer血常規(guī)、血?dú)?、腎功等血常規(guī)、血?dú)?、腎功等 病例分享病例1： 范xx，男，49歲，體型偏胖，長(zhǎng)途汽車司機(jī)；因“反復(fù)上腹絞痛1+月，再發(fā)1天”入院，癥狀多于活動(dòng)后發(fā)作，也有休息狀態(tài)下發(fā)病情況，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間5-15分鐘能自行緩解，多伴有惡心、欲吐不適；病程中曾就診我市某醫(yī)院急診科，行急診ECG檢查未提示明顯異常，考慮“急性胃痙攣”給予阿托品肌注后癥狀緩解。本次發(fā)病也是由急診入住我院消化內(nèi)科。入院后經(jīng)積極制酸、護(hù)胃處理過(guò)程中患者腹痛情況也時(shí)有發(fā)生，后經(jīng)我科會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科。既往長(zhǎng)期吸煙史20+年，約25-30支/日；無(wú)“高血壓”、“糖尿病史”，體檢發(fā)現(xiàn)血脂偏高（具體不詳）；心肌酶學(xué)：肌鈣蛋白0.74ng/ml、CK-MB 28u/L.病例分享 病例2：任xx，男，64歲，因“反復(fù)右上腹疼痛伴胸部緊縮感2月，加重4+小時(shí)”入院；常于活動(dòng)