神志意識的觀察(講_座)--長沙市第四醫(yī)院神經(jīng)外科何承彪

1、 在臨床工作中，對顱腦外傷動態(tài)的病情觀察目的是： 1.是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段。 2.早期發(fā)現(xiàn)腦疝，及時改變治療方法。 3.也為了判斷療效和預(yù)后 即便是輕度頭部外傷不論受傷當(dāng)時有無昏迷，為了防止發(fā)血腫的漏診，均應(yīng)進(jìn)行一段時間的觀察與追蹤。在眾多的觀察項目中，以意識觀察最為重要。 何謂意識？ 所謂意識：意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力。 能對熟悉的人物，時間和空間能否正確定向作為意識清醒的標(biāo)準(zhǔn)。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力的減弱或消失,就是不同程度的意識障礙。 神志包括兩個方面內(nèi)容 1.覺醒狀態(tài)：發(fā)生障礙表現(xiàn)為嗜睡、昏睡

2、和昏迷； 2.意識內(nèi)容：發(fā)生障礙表現(xiàn)為意識模糊和譫妄，精神情感異常等 意識的維持依賴大腦皮質(zhì)的興奮。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受各種感覺信息的側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干向上傳至丘腦的非特異性核團(tuán)，再內(nèi)引彌散投射至大腦皮質(zhì)，使整個大腦皮質(zhì)保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。因此，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損可導(dǎo)致意識障礙。大腦皮質(zhì)根據(jù)其功能特點可分為感覺皮質(zhì)，運動皮質(zhì)和聯(lián)合皮質(zhì)。聯(lián)合皮質(zhì)包括前額葉聯(lián)合皮質(zhì)，頂葉聯(lián)合皮質(zhì)，顳葉聯(lián)合皮質(zhì)，枕葉聯(lián)合皮質(zhì)和邊緣葉聯(lián)合皮質(zhì)，約占整個大腦皮質(zhì)的75%。 聯(lián)合皮質(zhì)不參與純粹意義上的感覺或運動功能。聯(lián)合皮質(zhì)共同涉及腦高級功能的許多方面，包括隨意運動，感覺感知，認(rèn)知，情感行為，記憶和語言等

3、。 綜上得知：大腦皮質(zhì)機能活動的綜合是意識的內(nèi)容和源泉，而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦非特異性核團(tuán)相互作用形成的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是意識的開關(guān)。 換而言之：大腦皮質(zhì)是產(chǎn)生意識內(nèi)容的物質(zhì)基礎(chǔ)，是必要條件；上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是產(chǎn)生意識的充分條件。所以要維持正常的神志意識缺一不可。 舉例1 ： 植物人：是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)?；颊邔ψ陨砗屯饨绲恼J(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上 。 植物人即上行

4、網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能正學(xué)，而因大腦聯(lián)合皮質(zhì)受損，即產(chǎn)生意識的物質(zhì)基礎(chǔ)喪失，所植物人的意識內(nèi)容是空白的。 舉例2 DIA，腦干損傷，或丘腦，下丘腦的受損等 表現(xiàn)為昏迷狀。雖然產(chǎn)生意識的大腦皮質(zhì)功能正常，但由于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，大腦皮質(zhì)得不到非特異性剌激，不能維持機體的醒覺狀態(tài)。而醒覺狀態(tài)是產(chǎn)生意識的充分條件。 以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙1嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。2昏睡：是一種比嗜睡較重的意識障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)

5、能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。3昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼?；杳园磭?yán)重程度可分為三級：1）淺昏迷：意識完全喪失，但仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲，光等刺激全無反應(yīng)，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2）中昏迷：對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時生命體征已有改變。3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應(yīng)，全射

6、肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄：是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天。引起譫妄的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病有腦炎，腦血管

7、病、腦外傷有代謝性腦病等。其他系統(tǒng)疾病也可引起，如酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)缺乏，高熱，中毒等。 腦死亡是指大腦和腦干功能全部喪失時，其確定標(biāo)準(zhǔn)是：患者對外界任何刺激均無反應(yīng)，無任何自主動動，但脊髓反射可以存在；腦干反射（包括對光反射，角膜反射，頭眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）完全消失，呈一直線；經(jīng)顱多普勒超聲提示無腦血流灌注現(xiàn)象；體感誘發(fā)電位提示腦干功能喪失；上述情況持續(xù)時間至少12小時，經(jīng)各種搶救無效。意識觀察即重要又不易掌握，對意識障礙程度的分級，迄今已有多種方法用于臨床，神內(nèi)，神外，診斷學(xué)及神經(jīng)病學(xué)上的分類各不相同。神內(nèi)分為：輕度意識障礙（意識模糊嗜睡狀態(tài)）；中度意識障礙（昏睡狀態(tài)，

8、譫妄狀態(tài)，混濁狀態(tài)）；昏迷狀態(tài)(淺昏迷，中昏迷，深昏迷狀態(tài)）診斷學(xué)上分為:嗜睡；意識模糊；昏睡；昏迷（輕度昏迷，中度昏迷和深度昏迷）神經(jīng)病學(xué)上分為：以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙，以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 神外分為：神清，意識模糊，昏迷（淺昏迷，昏迷，深昏迷）Glasgow昏迷評分法E1-4V1-5M1-6神外分為意識清楚，意識模糊，淺昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五個階段或級別。1意識模糊為最輕或最早出現(xiàn)的意識障礙，因而也是最需要熟悉和關(guān)注的。在此階段對外界反應(yīng)能力降低，語言與合作能力減低，但尚未完全喪失，可有淡漠，遲鈍，嗜睡，語言錯亂，定向障礙(不能辯別時間，地點，人物)、躁動，譫妄和遺尿

9、等表現(xiàn)；重的意識模糊與淺昏迷的區(qū)別僅在于前者尚保存呼之能應(yīng)或呼之能睜眼這種最低限度的合作。2 淺昏迷指對語言已完全無反應(yīng)，對痛覺尚敏感的意識障礙階段，痛刺激（如壓眶上神經(jīng)）時，能用手簡單的防御動作，或有回避動作，或僅能表現(xiàn)皺眉。3 昏迷指痛覺反應(yīng)已甚遲鈍，隨意運動已完全喪失的意識階段，可有鼾聲，尿潴留等表現(xiàn)，瞳孔對光反應(yīng)與角膜反射尚存在。4深昏迷時對痛刺激的反應(yīng)完全喪失，雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。 在實際應(yīng)時除了要指出意識障礙的階段性以外，還須對一、二項表現(xiàn)如語言，痛覺反應(yīng)等在程度上加以具體描寫，以資比較，例如:意識模糊，嗜睡，輕喚能醒，僅能回答簡單問題，無錯亂

10、。 Glasgow昏迷評分法：以其簡單易行已廣泛應(yīng)用于臨床。從睜眼，語言和運動三個方面分別訂出具體評分標(biāo)準(zhǔn)。 Glasgow昏迷評分法 睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運動反應(yīng)能自行睜眼 4 能對答，定向正確 5 能遵囑完成動作 6呼之能睜眼 3 能對答，定向有誤 4 刺痛能定位，手舉向痛處 5刺痛能睜眼 2 胡言亂語，不能對答 3 刺痛時肢體能回縮 4不能睜眼 1 僅能發(fā)音，無語言 2 刺痛時雙上肢呈過度屈曲 3 不能發(fā)音 1 刺痛時四肢呈過度伸展 2 刺痛時肢體松馳，無動作 1 對GCS評分的剖析： 睜眼反應(yīng) ：主要是對醒覺狀態(tài)的觀察 言語反應(yīng)： 主要是對意識內(nèi)容的觀察 運動反應(yīng)：是對大腦皮質(zhì)和腦干功

11、能的觀 察 神內(nèi)意識觀察評定 一、輕度意識障礙 1.意識模糊：意識呈一過性、短暫性地不清晰，表現(xiàn)為迷罔和茫然感。可有短暫的情 感爆發(fā)，如哭泣、恐懼、不安等。2.嗜睡狀態(tài)：意識輕度障礙，大部分時間陷入睡眠，但喚醒后定向力基本完整，意識范 圍不縮小。但注意力不集中，如不繼續(xù)對答，很快又可入睡。思維內(nèi)容開 始減少。反射都正常。二、中度意識障礙 1.混濁狀態(tài)：或精神錯亂狀態(tài)，意識障礙加重，定向力和自知力均差。思維凌亂，出現(xiàn) 片斷的、不系統(tǒng)的幻覺和妄想。情感反應(yīng)緊張、不安、恐懼。意識障礙的 波動性 大，時輕時重，晝輕夜重為其特奌。2.譫妄狀態(tài)：意識障礙嚴(yán)重。定向力和自知力均差。注意力渙散，有豐富的錯覺、

12、幻 覺，形象生動而逼真，情感反應(yīng)恐懼，可有外逃或傷人行為。反射仍正常。 3 昏睡狀態(tài)：意識障礙較重，對外界刺激應(yīng)答反應(yīng)減弱，有時發(fā)出含混不清的、無目 的的喊叫。處于較深睡眠，較重的疼痛或言語刺激可喚醒，模糊作答，旋 即熟睡。三、昏迷從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識的變化是相一致的。即:1.只要當(dāng)四疊體池和環(huán)池清晰可見時，患者不會出現(xiàn)昏迷。從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識的變化是相一致的。即:2. 當(dāng)四疊體池和環(huán)池消失時，患者就分呈現(xiàn)不同程度的昏迷狀。從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識的變化是相一致的。即:1.只要當(dāng)四疊體池和環(huán)池清晰可見時，患者不會出現(xiàn)昏迷。從

13、CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識的變化是相一致的。即:2. 當(dāng)四疊體池和環(huán)池消失時，患者就分呈現(xiàn)不同程度的昏迷狀。 神經(jīng)外科除了原發(fā)性腦干損傷，原發(fā)性視丘下部損傷和彌漫性軸索損傷（DIA）可以表現(xiàn)為立即深度昏迷外，其余情況下發(fā)生的昏迷，不論緩慢與迅速，都有由輕到重或存在一個中間清醒的過程，這對正確診斷，及時治療和斷定預(yù)后都至關(guān)重要，這個演變過程即使在監(jiān)護(hù)病房也常有疏漏，因此在監(jiān)護(hù)設(shè)備齊全的條件下，仍舊不可忽視醫(yī)師，特別是護(hù)士的床前觀察的基本功。1.去皮質(zhì)綜合征：多見于雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存。患者表現(xiàn)為意識喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無意識地

14、睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動，貌似清醒但對外界刺激無反應(yīng)。光反射，角膜反射，甚至咀嚼動作，吞咽，防亂御反射均存在，可有吸吮，強握等原始反射，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側(cè)錐體束征陽性。身體姿勢為上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲，有時稱為去皮質(zhì)強直。該綜合征常見于缺氧性腦病，腦炎，中毒和嚴(yán)重顱腦外傷。 無動性緘默癥 又稱睜眼昏迷：由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁。肌張力減低，無錐體束征。強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒-睡眠周期。本癥常見于腦干梗死。植物狀態(tài)是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。患者對自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上。 1閉鎖綜合征：雙稱之為去傳出狀態(tài)，病變位于腦橋基底部，雙側(cè)錐體束和皮質(zhì)腦干束受累?；颊咭庾R清醒，因運動傳出通路幾乎完全受損而呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，不能張口，四肢癱瘓，不能言語，僅能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯(lián)系。本綜合征可由腦血管病，感染，腫瘤