蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷與治療

1、 病例 女性，59歲，因洗澡后頭痛半小時(shí)入院。 神志清醒，行動(dòng)自如，查體輕度頸抵抗，其余未見異常。 2008年10月28日19時(shí) 神志清醒 2008年10月29日 中度昏迷定義： 顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。損傷性：顱腦外傷引起非損傷性（自發(fā)性）包括：原發(fā)性：腦底或表面血管發(fā)生病變，破裂而使血液直接或主要流入蛛網(wǎng)膜下腔。繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血后血液穿破腦組織而進(jìn)入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔。全世界總發(fā)病率為：10.5/10萬人/年 占新發(fā)腦卒中2%-5%發(fā)病率隨年齡增大而增高，平均年齡55歲女性男性平均病死率51%，在卒中死亡中占5%1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形破裂 （占總病例57%）2、高血壓、動(dòng)

2、脈硬化引起的動(dòng)脈破裂。3、血液?。喝绨籽?、血友病、惡性貧血、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、紅細(xì)胞增多癥等。4、顱內(nèi)腫瘤：如膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤5、腦與腦膜炎癥：化膿性、細(xì)菌性、病毒性、結(jié)核性、梅毒性、鉤端螺旋體性、真菌性等。6、腦血管閉塞性疾病：腦底異常血管網(wǎng)（moyamoya病)7、抗凝治療的并發(fā)癥：癥狀：1、起病急，驟然發(fā)病，無明顯前兆。30%于重體力勞動(dòng)、激烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、解大小便時(shí)發(fā)病。2、頭痛：從來未有過的最嚴(yán)重“劈裂樣、爆炸樣”頭痛，分布于前額、后枕或整個(gè)頭部，伴有惡心、嘔吐和出冷汗。3、半數(shù)病人有全身不同程度意識(shí)障礙。4、部分病人有不同程度或局限癲癇發(fā)作。5、

3、起病初期血壓升高，1-2天后恢復(fù)原來水平。1、腦膜刺激征： 頸強(qiáng)直，克匿格征（Kernig）及布氏征（Brudzinski）陽性。2、一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。常提示動(dòng)脈瘤3、短暫或持久的局限受損體征：偏癱、單癱、 四肢癱、失語、感覺改變等。診斷：1、不論何種年齡，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征都應(yīng)高度擬診2、CT掃描發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔高密度影有確診意義。3、CT未能明確時(shí)應(yīng)做腰穿檢查，3-4管紅細(xì)胞測(cè)定。4、眼底檢查：玻璃體下膜片狀出血。鑒別診斷：1、腦出血：神經(jīng)局灶體征明顯，腦膜刺激征輕。2、偏頭痛：反復(fù)發(fā)作，頭痛程度較輕，恢復(fù)快3、顱內(nèi)感染：有相應(yīng)的病史及體征。1、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（P

4、T）和活化部分凝血激酶時(shí)間（HPTT）、紅細(xì)胞沉降率。2、血糖、血清電解質(zhì)。3、尿液分析。4、胸片。5、心電圖。6、頭顱CT或MRI；如果CT或MRI陰性但仍然考慮出血?jiǎng)t應(yīng)進(jìn)行腰穿檢查。7、重癥病人進(jìn)行心臟、血氧監(jiān)護(hù)。8、如果懷疑腦血管痙攣，考慮TCD檢查。9、腦血管造影。10、懷疑癲癇，考慮腦電圖檢查。11、血?dú)夥治觥Ｔ瓌t：1、預(yù)防和處理神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（再出血、血管痙攣和腦缺血、腦積水和癲癇發(fā)作）。2、處理全身并發(fā)癥：低鈉血癥、電解質(zhì)紊亂、心律失常、心肌損害、神經(jīng)源性肺水腫、肢體靜脈血栓形成等。1、使患者安靜臥床。2、監(jiān)護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)情況。（意識(shí)水平、神經(jīng)功能缺損）3、心臟監(jiān)護(hù)。4、抬高床頭30

5、度。5、防止過度用力（必要時(shí)給予通便藥物和鎮(zhèn)咳藥物）6、咽反射正?；蚯逍颜呖诜M(jìn)食，意識(shí)水平下降或吞咽困難患者采用鼻飼。7、保持血容量等容和正常鈉離子水平，最初每天給予2-3升的5%葡萄糖水溶液和0.9%生理鹽水。8、如果患者躁動(dòng)不安，給予輕度鎮(zhèn)靜，苯巴比妥（30-60mg Bid）9、鎮(zhèn)痛；對(duì)乙酰氨基酚、可待因、嗎啡等10、如果血壓很高或存在靶器官損害證據(jù)，應(yīng)降壓。1、再出血2、血管痙攣和腦缺血3、急性腦積水4、癲癇發(fā)生于出血數(shù)天、尤其最初小時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)，血管內(nèi)治療和藥物治療?？估w溶藥物：-氨基已酸 24-36g/天，分3-4次注射氨甲環(huán)酸 4g/天 分3-4次注射副作用：腦梗死、深部靜脈血

6、栓形成、肺栓塞 早期治療動(dòng)脈瘤已經(jīng)成為預(yù)防再出血的主要措施。 動(dòng)脈瘤的治療方法 當(dāng)前，固定破裂動(dòng)脈瘤的2種主要治療方法是顯微血管神經(jīng)外科夾閉術(shù)和血管內(nèi)彈簧圈技術(shù)。歷史上，顯微外科夾閉一直是首選的治療方法。雖然對(duì)手術(shù)時(shí)間一直存在爭(zhēng)論，但大多數(shù)神經(jīng)血管外科醫(yī)師都建議早期手術(shù)。臨床試驗(yàn)的證據(jù)提示，接受早期手術(shù)的病人與治療較晚的病人相比，再出血發(fā)生率較低，并趨向于恢復(fù)更好。 顯微血管神經(jīng)外科夾閉術(shù) 在最近15年中，動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療已經(jīng)成為手術(shù)治療外的另一種選擇。彈簧圈由鉑制成，可附在傳送導(dǎo)絲上。一旦到達(dá)動(dòng)脈瘤內(nèi)的合適位置，彈簧圈脫離導(dǎo)絲。經(jīng)常將多個(gè)不同長(zhǎng)度和直徑的彈簧圈填充在動(dòng)脈瘤中，阻斷動(dòng)脈瘤中的

7、血液循環(huán)。 國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤研究（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT) 國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤臨床試驗(yàn) (ISAT)對(duì)動(dòng)脈瘤破裂病人進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床性試驗(yàn)，這些病人被認(rèn)為同時(shí)適合血管內(nèi)彈簧圈技術(shù)或顯微外科夾閉。研究者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于該特殊亞組病人，接受血管內(nèi)彈簧圈技術(shù)治療者比手術(shù)夾閉者有顯著更多病人有較好的轉(zhuǎn)歸(定義為一年時(shí)無殘疾生存)。接受血管內(nèi)彈簧圈技術(shù)治療者的癲癇風(fēng)險(xiǎn)顯著較低，但再出血的危險(xiǎn)較高。另外，在接受腦血管造影隨訪的病人中，手術(shù)夾閉者的動(dòng)脈瘤完全閉合率較高。 動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療 最佳適應(yīng)征： 出血后3天內(nèi) Hunt

8、-Hess分級(jí)1-3級(jí) 級(jí) 別 標(biāo) 準(zhǔn) 無癥狀或輕微頭痛或頸項(xiàng)強(qiáng)直 中度到嚴(yán)重的頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、除了顱神經(jīng)麻痹外無其他神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損 嗜睡朦朧或輕微的局限性體征 昏睡、中度到嚴(yán)重的偏癱，可有早期去腦姿勢(shì) 深昏迷發(fā)生率：30%發(fā)生時(shí)間：出血后3-5天，最大效應(yīng)5-14天 2-3周后緩解檢查：TCD 動(dòng)脈造影處理：（1）采用預(yù)防措施：包括補(bǔ)足液體和鈉離子，慎用降壓藥，并給予鈣離子通道阻滯劑；尼莫地平：注射15-30umg/公斤體重/小時(shí)或口服60mg每4小時(shí)1次（2）采用5%白蛋白，膠體液擴(kuò)容，維持中心靜脈壓8-12mmHg。血壓低可用多巴胺升壓。平均動(dòng)脈壓保持130-140mmHg為宜。（3）

9、腰穿，清除蛛網(wǎng)膜下腔積血。發(fā)生率：20%表現(xiàn)：入院時(shí)反應(yīng)遲鈍或恢復(fù)數(shù)天后再次出現(xiàn)嗜睡，CT可見腦室擴(kuò)大。治療：輕、中度：保守治療，抑制分泌，腰穿。重度：腦室外引流發(fā)生率：3%-5%治療：1、地西泮5-10mg靜注后， 50mg/250ml維持 2、抗癲癇藥物：大倫丁，托吡酯1、低鈉血癥發(fā)生率：30%-35%表現(xiàn)：意識(shí)水平降低，癲癇、撲翼樣震顫 多發(fā)生于出血后2-10天原因：抗利尿素異常分泌有關(guān)治療：靜注3%鹽水（每小時(shí)25-50ml）2、心臟異?？砂槎喾N心律失常治療：心電監(jiān)護(hù)，對(duì)癥處理長(zhǎng)期神經(jīng)功能康復(fù)治療、日常生活工作能力康復(fù)、精神心理康復(fù)等。盡量減少神經(jīng)功能缺損，使病人及早回歸社會(huì)。 69歲

10、女性病人，有長(zhǎng)期吸煙史和高血壓史，因嚴(yán)重頭痛伴惡心和嘔吐4小時(shí)而到急診室就診。體檢顯示有假性腦膜炎。最初的頭部計(jì)算機(jī)化體層攝影檢查(CT)顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血、提示為前交通支動(dòng)脈瘤的右額葉血腫以及腦積水(圖A)。就診后即予插入腦室外引流管。數(shù)字減影腦血管造影(斜位像)顯示一個(gè)源于前交通支的動(dòng)脈瘤(圖B，箭)。三維數(shù)字減影血管造影清楚顯示，動(dòng)脈瘤呈雙葉不規(guī)則狀(圖C，箭)。病人接受了開顱術(shù)和動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉，術(shù)后恢復(fù)良好。 住院后6天，病人迅速發(fā)生皮質(zhì)性失語和右側(cè)偏癱。經(jīng)顱多普勒超聲檢查顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的血流速度嚴(yán)重升高(200cm秒)。血管造影顯示(圖D)，左側(cè)大腦前動(dòng)脈的近端(箭頭)和大腦中動(dòng)脈(箭)有相當(dāng)程度的血管痙