心肺復蘇和腦死亡的相關問題

1、心肺復蘇和腦死亡的相關問題北京市兒童醫(yī)院 樊尋梅心肺復蘇的病理生理改變n缺氧與代謝性酸中毒n二氧化碳潴留與呼吸性酸中毒n能量代謝受累，水電解質紊亂n腦缺血再灌注損害心、腦等重要臟器對缺氧極其敏感n心肌缺血310分鐘，ATP減少50%以上，心肌即失去復蘇可能。n1.無氧代謝的腦細胞只能維持45分鐘即開始死亡。n2.因此，在常溫下心跳停止46分鐘，即存在大腦不可逆性損害，即是復蘇成功，也必定留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。二氧化碳潴留與呼吸性酸中毒n呼吸心博停止后人體內(nèi)CO?以0.40.8KPa的速度增長。n1. CO?可直接抑制竇房結、房室結的傳導和興奮，引起心律不齊、心動過緩，并可興奮心臟抑制中樞，使心肌

2、收縮無力。n2. CO?可使腦血管擴張，形成腦水腫。濃度過高，還可直接造成CO?麻醉，抑制呼吸中樞。能量代謝受累，水電解質紊亂n葡萄糖無氧酵解時所產(chǎn)生的能量，僅為有氧時的1/81/9，故能量供應大量減少。n膜泵功能障礙，膜離子通道失活，造成腦細胞內(nèi)外離子穩(wěn)態(tài)的改變。腦缺血再灌注損害n心博停止后，血PH值急劇下降，腦血管的自動調節(jié)能力喪失，腦血管擴張。n心臟復跳后，早期腦血流增多，造成腦過渡灌注，引起腦充血、水腫、顱內(nèi)壓增高。n血腦屏障受損，一些毒性代謝產(chǎn)物滲入腦內(nèi)。心臟按壓的有關問題n胸外心臟按壓（Extrathoracic Cardiac Massage,ETCM),又稱心臟胸外按壓（Clo

3、sed Chest Cardiac Compression CCC)或閉式心臟按壓（Closed Chest CPR,CCCPR)n胸內(nèi)心臟按壓(Intrathoracic Cardiac Massage,ITCM)或開胸式心肺復蘇術（Open Chest CPR,OCCCPR).胸外心臟按壓的指征n1.突然昏迷伴大動脈搏動消失或心音消失。n2.心動過緩或嚴重循環(huán)不足：年長兒心率小于30次/分，新生兒心率小于80次/分，產(chǎn)房新生兒心率小于100次/分。胸外按壓的方法nAHA 1986年規(guī)定按壓次數(shù)為80-100次/分；1992年為80-100次/分，深度為3.755cm，按壓占全周期的50%n

4、按壓位置在胸骨中下1/3交界處。胸內(nèi)心臟按壓（OCCPR)適應癥n1.常規(guī)CCCPRn2.舒張壓小于40mmHgn3.體外除顫不成功nOCCPR經(jīng)驗公式：心按壓-注藥-心臟按壓-選擇有利時機除顫給藥途徑n1.靜脈：為首選給藥途徑，以中心靜脈為最佳n2.氣管：適用于有氣管插管而無靜脈通道者，腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡酮等均可，劑量要加大，腎上腺素0.1mg/kg（相當于擴大十倍）用藥總量嬰兒不超過5ml,成人不超過10mln3.骨髓：美國心臟學會規(guī)定，靜脈穿刺失敗3次，或時間超過90秒，應建立骨髓通路。n4.心內(nèi)注射：不得已時用骨髓通路永不萎陷的靜脈n1.操作方法：局麻下，用16或18號針

5、或骨髓穿刺針，在脛骨粗隆內(nèi)下方11.5厘米處垂直或呈60度角向下刺入脛骨干，有空陷感，用注射器回抽，觀察到有骨髓流出，即確定進入骨髓腔，然后推注1015毫升生理鹽水，確保通道通暢，再接輸液裝置并調節(jié)速度。n2.優(yōu)點：操作簡單，穿刺成功率高（首次75%），還可用于快速輸液、輸血、采集標本n3.注意事項：要避開小兒股骺板，否則可影響小兒骨骼發(fā)育n4.并發(fā)癥：骨髓炎、骨室筋膜綜合癥、皮下膿腫、脂肪栓塞等心肺復蘇的藥物治療n1.藥物治療的目的n2.給藥途徑n3.藥物的選擇藥物治療的目的n1.提高心、腦灌注壓，增加心、腦血流量n2.減輕酸血癥，有利于血管活性藥物發(fā)揮作用，并維持臟器功能n3.提高室顫閾值

6、，為除顫創(chuàng)造條件不可缺少的藥物氧氣n復蘇時許多因素均可導致嚴重低氧血癥，即使復蘇方法正確，也只能提供正常需氧量的1617%n此時，可不必顧慮氧中毒，給病人吸入純氧n擴大的瞳孔縮小為氧和作用及血液灌注適宜的最早表現(xiàn)，此后皮膚、粘膜方轉紅潤復蘇的首選藥物腎上腺素n能興奮a、B受體n92年美國心臟學會推薦用法：首次1：10000濃度，每次0.1ml/kg（0.01mg/kg)，靜注；或氣管內(nèi)0.1mg/kg。35分鐘無效，任何通道均為0.10.2mg/kg(1:1000)最大劑量不超過1mg.23次無效后可以20ug/kg.min的速度靜滴，直到心跳恢復后以每分鐘0.052ug/kg.min的速度維

7、持。碳酸氫鈉n已經(jīng)不作為一線復蘇藥物n足量通氣、且第一次用腎上腺素后反應不佳時考慮使用，5ml/kg稀釋成等滲液n注意沖洗管道，以免影響血管活性藥物n雙氫醋酸鈉（DCA)新型糾酸劑,可用于缺氧或其他原因引起的乳酸中毒阿托品n能減弱心臟迷走神經(jīng)張力，加快傳導，用于心動過緩、房室傳導阻滯n劑量0.010.1mg/kg,靜脈注射，5分鐘一次，最大劑量每次1mg,三度房室傳導阻滯可加大劑量n治療電機械分離效果不肯定利多卡因n用于缺血缺氧、酸中毒、心肌病變所引起的頻發(fā)室早、室速、室顫n劑量：1mg/kg,510分鐘重復一次，總量不超過5mg/kg(5%GS稀釋為10ml,氣管內(nèi)5ml,靜脈、氣管、骨隨劑

8、量同上)n中毒表現(xiàn)：惡心嘔吐、嗜睡、定向力消失、昏迷驚厥、室性異常節(jié)律、傳導減慢、阻滯甘露醇n復蘇后常規(guī)使用n劑量：0.51mg/kg，第一日46小時一次，此后酌情給予呼吸興奮劑n因缺氧造成呼吸中樞嚴重受損和抑制時，使用呼吸興奮劑會增加耗氧量，加重中樞神經(jīng)的損害n呼吸道不暢時禁止使用其他藥物n血管活性藥物維持血壓n納洛酮可對抗內(nèi)源性嗎啡樣物質，解除呼吸抑制，中華醫(yī)學會已列入復蘇藥物n腎上腺皮質激素、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、能量合劑、苯妥英鈉等均可酌情使用腦死亡的概念n腦死亡是指全腦功能不可逆性喪失n通過先進的生命支持療法，可在一定時間內(nèi)維持心跳和循環(huán)n腦死亡實際是一種人們不太熟悉的特殊死亡狀態(tài)n198

9、6年南京草擬了第一個成人腦死亡診斷標準，1989年丹東制定了第一個小兒腦死亡診斷標準試用草案腦死亡的基本臨床表現(xiàn)n有原發(fā)或繼發(fā)嚴重腦損傷，如腦外傷、出血、占位、呼吸心跳停止所致嚴重腦缺氧n持續(xù)深昏迷：Glasgow評分小于等于3分對任何刺激無反應n無自主呼吸：排除藥物等因素的影響n腦干反映消失：瞳孔反射、角膜反射、頭眼反射均消失腦死亡的特殊臨床表現(xiàn)特納氏三聯(lián)征（Turner trial）n中樞性尿崩癥n高血糖：指輸糖速度小于等于4mg/kg.分時，血糖仍高于13.8mmol/Ln低PaCO ：指接受正?；虻陀谡Ｍ饬康幕純?， PaCO 仍低于25mmHg（1mmHg=0.133KPa）小兒腦死亡的診斷標準n嬰幼兒特別是新生兒、早產(chǎn)兒、對缺氧性腦損傷的耐受性強于成人，年齡越小，預后越難以判斷n有人主張新生兒應留觀72小時n截至目前，小兒腦死亡診斷尚無統(tǒng)一公認的標準美國PICU多采用以下診斷標準n排除任何可治性昏迷n無腦皮質及腦干活動的臨床跡象n經(jīng)腦電圖和（或）腦血流檢查證實n至少兩位醫(yī)生，最好是一位神經(jīng)科醫(yī)生檢查結果相同n留觀24h后臨床和輔助檢查仍與初診一致n上述5點均符合，方可診斷我國兒童腦死亡診斷標準試用草案1989年兒科學會提出n持續(xù)深昏迷，無自主運動，對外界刺激無反應n經(jīng)反復停機實驗證實無自主呼吸