在機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題的處理.

1、（人機(jī)對(duì)抗的處理）（人機(jī)對(duì)抗的處理） 劉劉 硯硯 l 隨著呼吸機(jī)在救治呼吸衰竭的廣泛應(yīng)用，我們隨著呼吸機(jī)在救治呼吸衰竭的廣泛應(yīng)用，我們?cè)趹?yīng)用機(jī)械通氣過(guò)程中遇到的并發(fā)癥和問(wèn)題越來(lái)在應(yīng)用機(jī)械通氣過(guò)程中遇到的并發(fā)癥和問(wèn)題越來(lái)越多，其中主要是：人機(jī)的不同步，氣壓傷、越多，其中主要是：人機(jī)的不同步，氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及撤機(jī)困難等，由于時(shí)間的限呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及撤機(jī)困難等，由于時(shí)間的限制，在這里本人將結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)向大家介紹制，在這里本人將結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)向大家介紹一下人機(jī)不同步的處理，有不當(dāng)處請(qǐng)大家給予一下人機(jī)不同步的處理，有不當(dāng)處請(qǐng)大家給予幫助指正。幫助指正。l 所謂人機(jī)協(xié)調(diào)是指患者的呼吸泵（

2、呼吸驅(qū)動(dòng)、所謂人機(jī)協(xié)調(diào)是指患者的呼吸泵（呼吸驅(qū)動(dòng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、肺和胸廓的機(jī)械力學(xué)特征共同決神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、肺和胸廓的機(jī)械力學(xué)特征共同決定）與呼吸機(jī)（機(jī)械泵由呼吸機(jī)模式和參數(shù)的設(shè)定）與呼吸機(jī)（機(jī)械泵由呼吸機(jī)模式和參數(shù)的設(shè)置決定）之間的配合，兩者如配合良好，患者會(huì)置決定）之間的配合，兩者如配合良好，患者會(huì)得到適當(dāng)?shù)暮粑С郑襞浜喜患?，可產(chǎn)生人機(jī)得到適當(dāng)?shù)暮粑С?，若配合不佳，可產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，造成患者不適，增加呼吸功，產(chǎn)生肺動(dòng)態(tài)對(duì)抗，造成患者不適，增加呼吸功，產(chǎn)生肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣，撤機(jī)困難，甚至導(dǎo)致呼吸機(jī)誘發(fā)的肺過(guò)度充氣，撤機(jī)困難，甚至導(dǎo)致呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷和其它器官功能衰竭（如誘發(fā)心功能不全損傷和

3、其它器官功能衰竭（如誘發(fā)心功能不全等）。等）。 l影響人機(jī)不同步的主要因素：影響人機(jī)不同步的主要因素：l患者因素患者因素 呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)因素l鎮(zhèn)靜肌松的程度鎮(zhèn)靜肌松的程度 觸發(fā)靈敏度的設(shè)置觸發(fā)靈敏度的設(shè)置l吸氣或呼氣驅(qū)動(dòng)吸氣或呼氣驅(qū)動(dòng) 壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間l呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病 呼氣閥的反應(yīng)速度呼氣閥的反應(yīng)速度l內(nèi)源性內(nèi)源性PEEP的產(chǎn)生的產(chǎn)生 吸氣流速的產(chǎn)生：氣流類型、流速的大小吸氣流速的產(chǎn)生：氣流類型、流速的大小l人工氣道插管大小、位置人工氣道插管大小、位置 吸氣向呼氣的切換：呼氣時(shí)間、呼氣靈吸氣向呼氣的切換：呼氣時(shí)間、呼氣靈l呼吸管路漏氣呼吸管路漏氣 敏度、呼氣閥的功能

4、（廠家直接設(shè)置）。敏度、呼氣閥的功能（廠家直接設(shè)置）。l呼氣時(shí)相：呼氣時(shí)相：PEEP的產(chǎn)生、的產(chǎn)生、 霧化器產(chǎn)生額外氣流。霧化器產(chǎn)生額外氣流。l保證人機(jī)協(xié)調(diào)需要操作者充分了解影響人機(jī)保證人機(jī)協(xié)調(diào)需要操作者充分了解影響人機(jī)同步性的主要因素，呼吸力學(xué)曲線能夠提供同步性的主要因素，呼吸力學(xué)曲線能夠提供更加直觀的信息，及時(shí)判斷造成人機(jī)不協(xié)調(diào)更加直觀的信息，及時(shí)判斷造成人機(jī)不協(xié)調(diào)的原因，并采取相應(yīng)的糾正措施。的原因，并采取相應(yīng)的糾正措施。 l下面介紹我們處理人機(jī)對(duì)抗的幾個(gè)實(shí)例，供大家借鑒。下面介紹我們處理人機(jī)對(duì)抗的幾個(gè)實(shí)例，供大家借鑒。l觸發(fā)不同步：觸發(fā)不同步：l呼吸機(jī)觸發(fā)困難是指患者呼吸肌有觸發(fā)而無(wú)呼

5、吸機(jī)觸發(fā)，（呼吸呼吸機(jī)觸發(fā)困難是指患者呼吸肌有觸發(fā)而無(wú)呼吸機(jī)觸發(fā)，（呼吸機(jī)輔助呼吸模式時(shí)涉及此問(wèn)題）。機(jī)輔助呼吸模式時(shí)涉及此問(wèn)題）。l正常輔助呼吸氣道壓力曲線之一正常輔助呼吸氣道壓力曲線之一l正常流速波型曲線之一 l正常壓力容積曲線之一正常壓力容積曲線之一 l例（例（1）患者男，）患者男，62歲，歲，COPD 20年加重年加重4天，出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸困難，常規(guī)應(yīng)用抗炎天，出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸困難，常規(guī)應(yīng)用抗炎及激素及茶堿類藥物擴(kuò)氣道治療，患者出及激素及茶堿類藥物擴(kuò)氣道治療，患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼衰，給予氣管插管建立人工氣現(xiàn)進(jìn)行性呼衰，給予氣管插管建立人工氣道通氣模式采用道通氣模式采用PCVPEEP，上機(jī)時(shí)給，

6、上機(jī)時(shí)給予充分鎮(zhèn)靜，在治療第三天，患者突然出予充分鎮(zhèn)靜，在治療第三天，患者突然出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率：現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率：40次次/分左右，明分左右，明顯人機(jī)對(duì)抗血氧濃度下降：顯人機(jī)對(duì)抗血氧濃度下降： l患者當(dāng)時(shí)流速曲線：患者當(dāng)時(shí)流速曲線：l l l l壓力曲線：壓力曲線：l l l l l l從流速時(shí)間曲線顯示，呼氣末曲線，無(wú)法回到從流速時(shí)間曲線顯示，呼氣末曲線，無(wú)法回到基線位置，提基線位置，提l示產(chǎn)生了內(nèi)源性示產(chǎn)生了內(nèi)源性PEEP。l在壓力曲線上可以看到存在多個(gè)無(wú)效觸發(fā)的自在壓力曲線上可以看到存在多個(gè)無(wú)效觸發(fā)的自主呼吸。主呼吸。l處置：（處置：（1）充分吸痰（）充分吸痰（2）擴(kuò)氣道（）擴(kuò)

7、氣道（3）降低）降低呼吸頻率，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，模式改為呼吸頻率，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，模式改為PV（4）適當(dāng)提高適當(dāng)提高PEEP。（如果存在內(nèi)源性。（如果存在內(nèi)源性PEEP，患，患者吸氣努力首先克服內(nèi)源性者吸氣努力首先克服內(nèi)源性PEEP者才能觸發(fā)者才能觸發(fā)呼吸機(jī)）。呼吸機(jī)）。 l病例（病例（2）l患者男，患者男，70歲，以歲，以COPD 十余年，加重十余年，加重一天入院診斷為一天入院診斷為型呼衰，行氣管插管型呼衰，行氣管插管呼吸機(jī)支持治療，通氣模式為壓力控制呼吸機(jī)支持治療，通氣模式為壓力控制模式，第模式，第5天突發(fā)呼吸困難，人機(jī)對(duì)抗天突發(fā)呼吸困難，人機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī)設(shè)置頻率呼吸機(jī)設(shè)置頻率15次次/分，患者實(shí)

8、際頻率分，患者實(shí)際頻率45次次/分左右，需持續(xù)鎮(zhèn)靜。分左右，需持續(xù)鎮(zhèn)靜。l壓力和流通曲線如圖，壓力容積曲線如圖。壓力和流通曲線如圖，壓力容積曲線如圖。 l將通氣模式改為壓力支持通氣，人機(jī)仍不同步。將通氣模式改為壓力支持通氣，人機(jī)仍不同步。l從呼吸力學(xué)可以看出，患者曲線平臺(tái)壓消失，出現(xiàn)從呼吸力學(xué)可以看出，患者曲線平臺(tái)壓消失，出現(xiàn)雙峰，流速曲線中出現(xiàn)自主呼吸波形。雙峰，流速曲線中出現(xiàn)自主呼吸波形。l查體：雙肺呼吸音不對(duì)稱，急查胸片，發(fā)現(xiàn)右側(cè)自查體：雙肺呼吸音不對(duì)稱，急查胸片，發(fā)現(xiàn)右側(cè)自發(fā)性氣胸，做閉式引流后呼吸平穩(wěn)，人機(jī)對(duì)抗消發(fā)性氣胸，做閉式引流后呼吸平穩(wěn)，人機(jī)對(duì)抗消失。失。l這提示我們一旦出現(xiàn)人

9、機(jī)不同步，氧合惡化需首這提示我們一旦出現(xiàn)人機(jī)不同步，氧合惡化需首先排除是否發(fā)生了氣胸，呼吸力學(xué)曲線可出現(xiàn)壓力先排除是否發(fā)生了氣胸，呼吸力學(xué)曲線可出現(xiàn)壓力平臺(tái)不能維持或峰壓及平臺(tái)壓增高。平臺(tái)不能維持或峰壓及平臺(tái)壓增高。l流速設(shè)置不當(dāng)流速設(shè)置不當(dāng)l是人機(jī)對(duì)抗比較常見(jiàn)，特別是在容量控制通氣時(shí)更是人機(jī)對(duì)抗比較常見(jiàn)，特別是在容量控制通氣時(shí)更易發(fā)生。易發(fā)生。 l例（例（3），患者女，），患者女，74歲，以歲，以COPD 20年，年，2d前病情加重，伴意識(shí)不清前病情加重，伴意識(shí)不清2小時(shí)小時(shí)住院，立即建立人工氣道通氣支持模式采用住院，立即建立人工氣道通氣支持模式采用CV上機(jī)后患者出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，呼上機(jī)后患者出

10、現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，呼吸頻率：吸頻率：35次次/分，潮氣量在分，潮氣量在200300ml/次。次。l呼吸力學(xué)曲線如下：呼吸力學(xué)曲線如下：l流速曲線：流速曲線：l壓力容積曲線壓力容積曲線l曲線特征：流速曲線向上突起，壓力曲線形態(tài)發(fā)生變化。曲線特征：流速曲線向上突起，壓力曲線形態(tài)發(fā)生變化。l處置：增加潮氣量、增加流速，同時(shí)加用處置：增加潮氣量、增加流速，同時(shí)加用PSV，氣道加強(qiáng)濕化吸痰后人機(jī)，氣道加強(qiáng)濕化吸痰后人機(jī)對(duì)抗逐漸消失。對(duì)抗逐漸消失。l臨床上經(jīng)常面臨的問(wèn)題之一是究竟給多大的吸氣流速才能滿足患者的需求，臨床上經(jīng)常面臨的問(wèn)題之一是究竟給多大的吸氣流速才能滿足患者的需求，一般認(rèn)為機(jī)械通氣初期流速一般認(rèn)為

11、機(jī)械通氣初期流速80L/min可滿足大多數(shù)患者的通氣需求，這需要根可滿足大多數(shù)患者的通氣需求，這需要根據(jù)患者的呼吸力學(xué)狀態(tài)調(diào)整吸氣流速，滿足多種疾病在病理、生理情況下的據(jù)患者的呼吸力學(xué)狀態(tài)調(diào)整吸氣流速，滿足多種疾病在病理、生理情況下的流速需要：流速需要：l下圖是流速?gòu)南聢D是流速?gòu)?0L/min90L/min的壓力曲線變化：的壓力曲線變化： l不同種流速對(duì)呼吸力學(xué)影響的曲線：不同種流速對(duì)呼吸力學(xué)影響的曲線：l從這些曲線中可以看出，流速過(guò)大也可以造成從這些曲線中可以看出，流速過(guò)大也可以造成吸氣提前結(jié)束，也可能導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗。吸氣提前結(jié)束，也可能導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗。l與容量控制調(diào)節(jié)吸氣流速比較，壓力控制調(diào)整

12、與容量控制調(diào)節(jié)吸氣流速比較，壓力控制調(diào)整壓力上升時(shí)間改變吸氣流速可能更符合生理需壓力上升時(shí)間改變吸氣流速可能更符合生理需要的吸氣流速。要的吸氣流速。吸氣終止不同步包括：吸氣終止不同步包括： 提前吸氣終止：壓力、流速曲線：提前吸氣終止：壓力、流速曲線： 延遲吸氣終止：呼吸機(jī)送氣結(jié)束前患者呼氣已經(jīng)開(kāi)始，造成壓力壓力曲線末端異常，流速曲線上，流速為O。 壓力曲線變化圖壓力曲線變化圖 處置：降低吸氣時(shí)間設(shè)置。 呼氣不同步：呼氣不同步：由于呼氣時(shí)間過(guò)短，導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP所致，主要影響隨后的觸發(fā)困難，臨床上監(jiān)測(cè)是否存在內(nèi)源性PEEP有兩種方法： （1） （2） 呼氣末按扭測(cè)定如果由內(nèi)源性PEEP導(dǎo)致的觸

13、發(fā)障礙，加用一定的外源性PEEP可以改善觸發(fā)。（1）觀察流速曲線總結(jié)：在一個(gè)呼吸周期內(nèi)每個(gè)階段都可以出現(xiàn)人機(jī)不總結(jié)：在一個(gè)呼吸周期內(nèi)每個(gè)階段都可以出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)，在人對(duì)抗時(shí)首先判斷人機(jī)不協(xié)調(diào)的病因問(wèn)題，觸發(fā)協(xié)調(diào)，在人對(duì)抗時(shí)首先判斷人機(jī)不協(xié)調(diào)的病因問(wèn)題，觸發(fā)不協(xié)調(diào)，在流速和壓力曲線上能夠較好的顯示出來(lái)。不協(xié)調(diào)，在流速和壓力曲線上能夠較好的顯示出來(lái)。流速曲線上要注意觸發(fā)的吸氣努力與病人的實(shí)際呼情流速曲線上要注意觸發(fā)的吸氣努力與病人的實(shí)際呼情況做對(duì)照，能夠發(fā)現(xiàn)無(wú)效觸發(fā)或觸發(fā)困難。況做對(duì)照，能夠發(fā)現(xiàn)無(wú)效觸發(fā)或觸發(fā)困難。內(nèi)源性內(nèi)源性PEEP是導(dǎo)致無(wú)效觸發(fā)的主要原因，評(píng)估內(nèi)源性是導(dǎo)致無(wú)效觸發(fā)的主要原因，評(píng)估內(nèi)源性PEEP的存