血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及護(hù)理

1、1血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及護(hù)理血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及護(hù)理寶雞市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科寶雞市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科梁梁 斌斌2內(nèi) 容p概述p動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓p中心靜脈穿刺置管測(cè)壓p小結(jié)3一、概 述p1-有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)監(jiān)測(cè) 將穿刺管直接插入動(dòng)脈內(nèi)， 通過測(cè)壓管連接換能器直接測(cè)壓的監(jiān)測(cè)方法。數(shù)據(jù)-連續(xù)、準(zhǔn)確的SBP 、DBP、MAP；曲線-動(dòng)脈壓力曲線，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力變化；血?dú)?取動(dòng)脈血做動(dòng)脈血?dú)夥治?；不?人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響；首選-危重患者監(jiān)測(cè)的方法。4p2-IBP與NIBP比較無創(chuàng)測(cè)壓有創(chuàng)測(cè)壓概念 間接測(cè)壓直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓途徑 肘A、腘A橈A/足背A/股A方法 柯氏聽診法、振蕩技術(shù)壓力換能

2、器優(yōu)點(diǎn) 無創(chuàng),操作簡(jiǎn)便適用范圍廣,按需按時(shí)迅速,及時(shí),連續(xù)缺點(diǎn) 不能迅速,及時(shí),連續(xù)搶救時(shí)不能滿足臨床不易測(cè)得有創(chuàng),需要設(shè)備支持,費(fèi)用較大一、概 述5一、概 述p3-中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)： 是測(cè)定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈近心房入口處的壓力。反映-右室前負(fù)荷。途徑-右頸內(nèi)V、鎖骨下V、股V、左頸內(nèi)V。方法-換能器測(cè)壓、水壓力計(jì)測(cè)壓。意義-見下頁(yè)6三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)2. CVP臨床意義。正常值 5-12cmH2O。取決于-心功能、 血容量、 V血管張力、 胸膜腔內(nèi)壓、V回心血量、肺循環(huán)阻力 。反映-右室對(duì)回心血量的排出能力；不能反映-左室功能和整個(gè)循環(huán)功能狀態(tài)。注意-動(dòng)態(tài)

3、觀察比單次更有意義。監(jiān)測(cè)目的-提供適當(dāng)?shù)某溆瘔阂员Ｕ螩O。臨床中-左右心功一致無心臟瓣膜病和肺疾患者可.CVP BP原因處理血容量不足補(bǔ)充血容量心功良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量心功能差，心排出量減少?gòu)?qiáng)心,供氧,利尿,糾酸,適當(dāng)控制補(bǔ)液,或謹(jǐn)慎選用血管擴(kuò)張藥容量血管過度收縮、肺循環(huán)阻力增高用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張容量血管及肺血管CO容量血管過度收縮,血容量不足或已足強(qiáng)心、補(bǔ)液試驗(yàn)、容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液注意:左右心功一致無心臟瓣膜病和肺疾患者可參考。8一、概 述p4-關(guān)鍵技術(shù)l動(dòng)脈穿刺置管(測(cè)壓)術(shù)l中心靜脈穿刺置管(測(cè)壓)術(shù)9p1-1-適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：心血管手術(shù) ；血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大的手術(shù)；大量出血病

4、人手術(shù)；休克/嚴(yán)重高血壓/危重病人手術(shù)；血液稀釋，控制性降壓; 反復(fù)測(cè)血?dú)?；選擇性造影，動(dòng)脈插管化療時(shí)。二、IBP-動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)10p2-2-禁忌癥：禁忌癥：感染-穿刺部位或其附近； 凝血功能障礙；血管疾病者，如脈管炎等；手術(shù)操作涉及同一部位；ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性者二、IBP-動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)113優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)橈橈A(首選)易定位易定位/側(cè)支豐富側(cè)支豐富ALLEN試驗(yàn)試驗(yàn)尺尺A人類人類90的手是由尺動(dòng)脈供給的手是由尺動(dòng)脈供給股股A搏動(dòng)清晰搏動(dòng)清晰/ /易于穿刺易于穿刺不便管理不便管理/ /潛在感染潛在感染保留時(shí)間短保留時(shí)間短肱肱A并發(fā)癥少并發(fā)癥少/ /數(shù)值可靠數(shù)值可靠出血幾率大出血幾率大/

5、/易打折易打折顳淺顳淺 多用于小兒置管多用于小兒置管血管扭曲血管扭曲/ /置管困難置管困難腋腋A易于定位易于定位/ /并發(fā)癥少并發(fā)癥少/ /可長(zhǎng)期使用可長(zhǎng)期使用足背足背 極少栓塞極少栓塞/保留方便保留方便/不易脫出不易脫出前提前提 不會(huì)出現(xiàn)血供遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血性損害不會(huì)出現(xiàn)血供遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血性損害二、IBP-動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)12陰性：5s內(nèi)手掌由蒼白變紅可疑：7s15s陽(yáng)性：15s13141517p5-注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)值高-IBP較NIBP高（520mmHg）；零點(diǎn)-換能器水平在第四肋間平腋中線；通暢-測(cè)壓通路保持通暢； -不能有任何氣泡和凝血塊； -最好持續(xù)沖洗； -條件不行則2小時(shí)沖洗一次。肝

6、素-12單位/毫升； -加壓袋。6-并發(fā)癥原因防治血栓形成導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒減少血栓、肝素沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝塊或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌饶δ苷系K動(dòng)脈硬化、提高技巧、固定妥切、加壓包扎；嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止穿刺；留管時(shí)間、無菌操作、護(hù)理、穿刺部位等無菌操作、無菌護(hù)理、發(fā)現(xiàn)情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng)19p7- 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)密切觀察：穿刺點(diǎn)變化、末梢血運(yùn)；妥切固定無菌操作排空氣泡沖洗完善嚴(yán)禁推注正壓拔管：拔管時(shí)不必壓迫， 待血流沖出局部微小血栓后壓迫；加壓止血20p監(jiān)測(cè)護(hù)理監(jiān)測(cè)護(hù)理1.保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢 連接緊密-無漏液/氣, 充滿肝素鹽水;更換肝素液-每24h;沖洗管道-每h

7、/每次抽血后,23ml肝素鹽水； 保證無回血,防止血液凝固。拔除-沖管阻力大,回抽無回血,不可沖管；活瓣樣作用沖管通暢,回抽無回血時(shí)；三通與測(cè)壓管連接處形成了凝血塊所引起；需在無菌操作下脫開三通清除血塊或拔除置。21p監(jiān)測(cè)護(hù)理監(jiān)測(cè)護(hù)理2.密切觀察監(jiān)護(hù)儀血壓波形變化 波形意義波形異常- 堵塞、折疊、升壓藥、 CO減少等及時(shí)解決；對(duì)照-定時(shí)與無創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓進(jìn)行對(duì)照重新較零-測(cè)壓導(dǎo)管變化時(shí)； 壓力換能器變化時(shí)； 肢體發(fā)生變化時(shí)。22p監(jiān)測(cè)護(hù)理監(jiān)測(cè)護(hù)理3.系統(tǒng)歸零 歸零-指校對(duì)或?qū)⒄麄€(gè)系統(tǒng)調(diào)至一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 避免因周圍溫度、元件新舊、電壓改變和大氣壓力造成的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。系統(tǒng)校零：每次監(jiān)測(cè)之前； 患者更

8、換體位； 更換管道都要常規(guī)進(jìn)行。注意：監(jiān)測(cè)結(jié)果與預(yù)期值差別較大； 先校零，然后尋找其他原因。校零后數(shù)據(jù)：最原始的、最基礎(chǔ)的； 也是判斷病情變化的依據(jù)。23p監(jiān)測(cè)護(hù)理監(jiān)測(cè)護(hù)理校零方法：相通-傳感器壓力通道和大氣相通按 -校零鍵，“” -當(dāng)壓力線變?yōu)橹本€并與基線重合; 壓力數(shù)字(SBP、DBP、MAP)為“”時(shí) 表示零點(diǎn)校正完畢。測(cè)壓-傳感器與動(dòng)脈相通 立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字， 表示校零成功。 24p 監(jiān)測(cè)護(hù)理監(jiān)測(cè)護(hù)理4.管路的維護(hù)觀察-血流搏動(dòng)，有無阻塞；阻塞-肝素鹽水試沖洗；回抽-如果擠壓有阻力， 可回抽將血塊吸出；拔出-若仍不能恢復(fù)通暢。25p監(jiān)測(cè)護(hù)理監(jiān)測(cè)護(hù)理5.為減少管道阻塞的發(fā)生應(yīng)做到：

9、 肝素稀釋液 2-4u/ml、300mmHg， 2-4 ml/h 的持續(xù)沖洗； 嚴(yán)重?zé)齻缙谔幱诟吣隣顟B(tài)， 可 2u/ml ； 非壓力袋者，每h手動(dòng)擠入 2-4ml 肝素鹽水。管道無殘留-抽出血標(biāo)本完畢時(shí)； 嚴(yán)防進(jìn)氣 在測(cè)壓、取血樣本等操作過程中 氣泡可降低壓力傳遞的敏感性， 使數(shù)值降低26三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)p1-中心靜脈壓(CVP)：是測(cè)定位于胸腔內(nèi) 的上、下腔靜脈近心房入口處的壓力。反映-右室前負(fù)荷。途徑-右頸內(nèi)V/鎖骨下V/股V/左頸內(nèi)V。方法-換能器測(cè)壓、水壓力計(jì)測(cè)壓p2-中心靜脈穿刺置管 是將特制的導(dǎo)管置入人體大靜脈，如上腔靜脈和下腔靜脈，可以直接快速輸注液體或藥物進(jìn)

10、入循環(huán)。27三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)p3-適應(yīng)癥快速輸血輸液；靜脈路徑供給高營(yíng)養(yǎng)(TPN治療)；輸注高濃度/刺激性大/血管活性等藥物；外周靜脈輸液途徑難以建立者；進(jìn)行CVP及血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)， 用于危重病人的搶救和治療；大手術(shù)：如嗜鉻細(xì)胞瘤、心臟手術(shù)；安裝起搏器。28二、禁忌證二、禁忌證p4-4-禁忌癥禁忌癥穿刺局部有感染或腫塊；凝血機(jī)制障礙；穿刺部位靜脈有血栓形成者。三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)29三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)p5-穿刺置管途徑頸內(nèi)靜脈（首選右側(cè)） 粗-成人擴(kuò)張時(shí)可達(dá)2cm 直-右頸內(nèi)V與右頭臂/上腔V呈垂直位; 低-右側(cè)胸膜頂較低， 無-無胸導(dǎo)管。 鎖骨

11、下靜脈股靜脈頸外靜脈等30p6-穿刺技術(shù) 上述各種途徑僅提供了中心靜脈插管的可能性，要使置管成功，關(guān)鍵是技術(shù)操作。目前主要是“針內(nèi)管”（中心靜脈穿刺包）置管技術(shù)基本上是一樣的。 定位準(zhǔn)確試穿穿刺判斷動(dòng)靜脈 插入導(dǎo)引鋼絲置入導(dǎo)管 縫合固定消毒包扎。三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)313233p7-穿刺置管并發(fā)癥血腫；氣胸 ；血胸、水胸；空氣栓塞 ； 輸液裝置脫離，空氣將隨著病人的呼吸快速進(jìn)入血液，造成肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重后果。心包填塞 ；感染：血栓性靜脈炎。三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)34p8-護(hù)理A：保持導(dǎo)管通暢抗凝劑沖注：低濃度肝素 23ml的肝素(10100uml)NS沖洗；生理鹽水沖

12、管： 輸注酸堿藥物之間； 輸注刺激性藥物粘附性強(qiáng)的藥物前后順序：先輸乳劑,后輸非乳劑;更換：輸液器應(yīng)每24h ； 導(dǎo)管每1530d 。三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)35三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)p 8-護(hù)理B-血栓形成和栓塞好發(fā)：長(zhǎng)期置管者； 全靜脈營(yíng)養(yǎng)者。注意：保證液體持續(xù)滴注； 定期肝素生理鹽水沖洗。處理：新近阻塞-可試用1mlNS沖管； 無效或阻塞較舊-拔除導(dǎo)管。36三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)p8-護(hù)理C-觀察并發(fā)癥鎖骨下靜脈穿刺常見：氣胸、血胸、血管損傷。觀察：觀察生命體征與局部情況，了解主訴。時(shí)間：置管后即刻與置管后的24h股靜脈穿刺常見：易出血（針頭較大）處理：加壓包扎/沙袋壓迫/保持干燥和固定，觀察：注意有無血腫（尤其是誤穿動(dòng)脈者）；37三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)p8-護(hù)理護(hù)理D-置管期間穿刺傷口的護(hù)理 每日換藥1 次, 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作； 絡(luò)合碘消毒導(dǎo)管入口及周圍皮膚； 再用無菌膜固定，保持干燥； 觀察傷口周圍是否有紅腫，觸痛； 觀察導(dǎo)管有無脫出。38三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)p8-護(hù)理護(hù)理E-防止導(dǎo)管滑脫 關(guān)鍵-導(dǎo)管固定是否有效；告知-及時(shí)告知病人注意事項(xiàng)；注意-重