不同進食狀態(tài)下誤吸風險與對策

1、 粵北人民醫(yī)院消化內(nèi)科粵北人民醫(yī)院消化內(nèi)科 寧雪蓮寧雪蓮 2013、6、28內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱進食與營養(yǎng)進食與營養(yǎng) 防止誤吸的建議防止誤吸的建議 誤吸的風險因素及護理對策誤吸的風險因素及護理對策 發(fā)生誤吸時應急處理發(fā)生誤吸時應急處理 誤吸的概況誤吸的概況12345進食與營養(yǎng) 人體每日攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，維持能量、保證正常的生長發(fā)育和生命活動。不吃飽哪有力氣減肥??？不吃飽哪有不吃飽哪有力氣減肥力氣減肥啊？啊？營養(yǎng)支持的途徑u腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) 途徑途徑當腸道有功能當腸道有功能,且能安全使用時且能安全使用時,使用它使用它u腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(PN)途徑途徑 外周靜脈營養(yǎng)外周靜脈營養(yǎng)(PPV) 經(jīng)

2、外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)經(jīng)外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)(PICC) 中心靜脈營養(yǎng)中心靜脈營養(yǎng)(CVC)口服口服經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻胃管鼻空腸置管鼻空腸置管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或空腸造口術經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或空腸造口術術中胃術中胃/空腸造口空腸造口經(jīng)腸瘺口營養(yǎng)經(jīng)腸瘺口營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥感染性：誤吸、肺部感染機械性：鼻、咽及食道損傷、堵塞胃腸性：惡心嘔吐、腹脹腹瀉代謝性：糖代謝紊亂、電解質(zhì)失衡誤吸是最為嚴重的并發(fā)癥誤吸是最為嚴重的并發(fā)癥內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱進食與營養(yǎng)進食與營養(yǎng) 防止誤吸的建議防止誤吸的建議 誤吸的風險因素及護理對策誤吸的風險因素及護理對策 發(fā)生誤吸時應急處理發(fā)生誤吸時應急處理 誤吸的概況誤吸的概

3、況12345案例1 患者患者 男、男、87歲，腦梗塞致偏癱歲，腦梗塞致偏癱10余年，半余年，半小時前吃豆腐后呼吸困難，急診入院后監(jiān)小時前吃豆腐后呼吸困難，急診入院后監(jiān)測測spo2 52 %，口唇紫紺，意識已不清，左，口唇紫紺，意識已不清，左肺呼吸音幾乎聽不到。肺呼吸音幾乎聽不到。案例2 患兒，男，患兒，男，12歲，診斷為右側腹股溝歲，診斷為右側腹股溝斜疝、包皮粘連。擬行右側腹股溝斜斜疝、包皮粘連。擬行右側腹股溝斜疝高位結扎術，包皮粘連松解術。疝高位結扎術，包皮粘連松解術。 于于15: 30在靜脈麻醉在靜脈麻醉+局部麻醉下進行局部麻醉下進行手術。手術。 約約1 min后，實習護生不小心碰撞到安后

4、，實習護生不小心碰撞到安裝在墻上的氧氣流量表并絆及輸氧管裝在墻上的氧氣流量表并絆及輸氧管 氧氣流量表松動側翻，導致濕化瓶里氧氣流量表松動側翻，導致濕化瓶里面的注射用水順著側翻時的沖力向輸面的注射用水順著側翻時的沖力向輸氧管沖流而出。氧管沖流而出。 患兒發(fā)生異常的嗆咳，繼而出現(xiàn)呼吸患兒發(fā)生異常的嗆咳，繼而出現(xiàn)呼吸困難，出現(xiàn)呼吸抑制。困難，出現(xiàn)呼吸抑制。 患兒躁動，掙扎，繼而發(fā)紺，肌張力患兒躁動，掙扎，繼而發(fā)紺，肌張力下降。監(jiān)測儀顯示血氧飽和度和血壓下降。監(jiān)測儀顯示血氧飽和度和血壓迅速下降，生命垂危。迅速下降，生命垂危。誤吸的概念誤吸的概念 誤吸是指進食（或非進食）時，在 吞咽過程中有數(shù)量不一樣的

5、液體或固體食物（甚至還包括分泌物）進入聲門以下氣道。誤吸的表現(xiàn)誤吸的表現(xiàn) 輕者；嗆咳、氣喘輕者；嗆咳、氣喘 重者：致命性下呼吸道感染，氣道重者：致命性下呼吸道感染，氣道堵塞，窒息、死亡堵塞，窒息、死亡 表現(xiàn)：呼吸急促，心動過速，肺順表現(xiàn)：呼吸急促，心動過速，肺順應性減低，應性減低，SaO2下降。下降。 誤吸后果取決于知覺、呼吸道的防御和免疫反應能力內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱進食與營養(yǎng)進食與營養(yǎng) 防止誤吸的建議防止誤吸的建議 誤吸的風險因素及護理對策誤吸的風險因素及護理對策 發(fā)生誤吸時應急處理發(fā)生誤吸時應急處理 誤吸的概況誤吸的概況12345誤吸的危險因素誤吸的危險因素意識狀態(tài)改變意識狀態(tài)改變吞咽功能障礙

6、吞咽功能障礙體位不當體位不當胃內(nèi)殘留量胃內(nèi)殘留量胃腸功能減弱胃腸功能減弱喂養(yǎng)量與方法喂養(yǎng)量與方法鼻飼管位置鼻飼管位置護理人員對進食安全認識不足護理人員對進食安全認識不足經(jīng)口進食狀態(tài)經(jīng)口進食狀態(tài) 正常吞咽時：軟腭上舉，會厭覆蓋喉口，呼吸正常吞咽時：軟腭上舉，會厭覆蓋喉口，呼吸暫停，聲門緊閉暫停，聲門緊閉 如果呼吸未停，如果呼吸未停，會厭閉鎖不全會厭閉鎖不全不能引起咽下反射，因而食不能引起咽下反射，因而食物易誤入氣管。物易誤入氣管。案例3 患者、男、48歲 因“上腹痛2小時” 于01：55入院。入院時體格檢查：T36.5，P92次/分，R20次/分，BP:98/60mmHg。肝病面容，腹部柔軟，右

7、上腹壓痛，無反跳痛，肝肋下14cm劍突下10cm可及，質(zhì)硬，有觸痛，腹平片：左膈下少量游離氣體。 7：48護士查房時發(fā)現(xiàn)病人神志清，呼吸稍促，詢問病人訴無不適，予搖起床頭45。后，病人訴感覺舒服。案例3 7：54左右在病人說話時，家人給予了飲水2口，7：55突然出現(xiàn)神志不清，呼之不應，口吐白沫，口唇發(fā)紺，正好護士晨間護理發(fā)現(xiàn)病人情況，急予面罩吸氧、心電監(jiān)護、心肺復蘇術，并予腎上腺素2mg靜脈推注，緊急吸痰，吸出黃白色痰液，急氣管插管輔助呼吸，反復靜推腎上腺素。 案例3 病人于8：55恢復心跳，心率106次/分，血壓恢復至57/30mmHg，但無自主呼吸，予多巴胺及阿拉明升壓維持，血壓升至102

8、/52mmHg。 9：10緊急轉ICU繼續(xù)治療。無自主呼吸，氣管插管后人工氣囊控制呼吸。持續(xù)升壓，血壓持續(xù)低。間斷予腎上腺素靜推，同時予心肺復蘇術， 11：44分死亡。 家人要求尸體解剖經(jīng)口進食狀態(tài)誤吸的風險因素經(jīng)口進食狀態(tài)誤吸的風險因素 進食過程中，嗓音改變進食過程中，嗓音改變 吞咽中或吞咽后咳嗽吞咽中或吞咽后咳嗽 吞咽緩慢，食物從嘴角流出或殘留吞咽緩慢，食物從嘴角流出或殘留 呼吸時發(fā)出痰鳴音或咕咕聲呼吸時發(fā)出痰鳴音或咕咕聲 聽診有異常的呼吸音聽診有異常的呼吸音 進食后突發(fā)的呼吸困難、氣喘，甚至紫紺進食后突發(fā)的呼吸困難、氣喘，甚至紫紺經(jīng)口進食狀態(tài)誤吸的護理對策經(jīng)口進食狀態(tài)誤吸的護理對策 進食

9、體位進食體位 床上半坐臥位：軀干床上半坐臥位：軀干大于大于30的仰臥位，頭、頸的仰臥位，頭、頸部前屈，偏癱側肩部墊枕。部前屈，偏癱側肩部墊枕。 坐位：雙膝關節(jié)屈曲坐位：雙膝關節(jié)屈曲90 能坐起來不要躺著，能在餐桌邊能坐起來不要躺著，能在餐桌邊不要躺在床上。不要躺在床上。經(jīng)口進食狀態(tài)誤吸的護理對策經(jīng)口進食狀態(tài)誤吸的護理對策 餐具的選擇： 匙羹：柄長而粗，邊緣鈍厚，容量約510ml。 碗：邊緣傾斜，加防滑墊。 杯：杯口不要接觸鼻部。經(jīng)口進食狀態(tài)誤吸的護理對策經(jīng)口進食狀態(tài)誤吸的護理對策 食物的要求食物的要求密度均勻。密度均勻。避免過于發(fā)粘的食物避免過于發(fā)粘的食物不易松散、稠厚食物不易松散、稠厚食物避

10、免半生不熟的蔬菜和大塊的食團，避免半生不熟的蔬菜和大塊的食團，以免窒息以免窒息稠厚較稀薄安全稠厚較稀薄安全經(jīng)口進食狀態(tài)誤吸的護理對策經(jīng)口進食狀態(tài)誤吸的護理對策 食團在口中的位置：在健側舌后部或健側頰部。 一口量：果醬或布丁57ml，濃稠泥狀食物35ml。 進食的速度：前一口吞咽完成后再進食下一口。 環(huán)境的要求：安靜，減少干擾。胃管管飼患者誤吸的風險因素胃管管飼患者誤吸的風險因素 胃管的影響p異物的刺激使分泌物增加p胃管的留置使食管相對關閉不全p胃管的留置減弱了咽反射 胃管的移位胃管管飼患者誤吸的危險因素胃管管飼患者誤吸的危險因素 胃管的管徑：管徑越粗對食管下端括約肌的擴張作用越大 操作不當：推

11、注或輸注速度過快，量過多 病人因素：胃排空障礙胃管管飼患者誤吸的護理對策胃管管飼患者誤吸的護理對策 確保胃管的位置傳統(tǒng)方法：聽診、觀察、回抽pH法:肺7.73，腸7.3，胃3.9X線:最有效的方法胃蛋白酶測定：代價高 延長胃管長度：耳垂鼻翼劍突最末側孔距尖端的長度（5570cm）。 X-ray證實鼻胃管放置正確證實鼻胃管放置正確胃管管飼患者誤吸的護理對策胃管管飼患者誤吸的護理對策 盡可能選用小管徑營養(yǎng)管。 減少胃殘余量p監(jiān)測胃殘余量：持續(xù)喂養(yǎng)：4小時。 間斷喂養(yǎng)：每次喂食前。 100ml，維持原速度，維持原速度 100ml-150ml，延緩、暫?；驕p慢輸注速度，延緩、暫?；驕p慢輸注速度 200

12、ml，暫停輸注，必要時胃腸減壓及予，暫停輸注，必要時胃腸減壓及予胃動力藥胃動力藥胃管管飼患者誤吸的護理對策胃管管飼患者誤吸的護理對策p促進胃蠕動：西沙比利。p逐漸增加管飼量p勻速的輸注速度：建議使用泵注觀察：痰液的性狀是否與鼻飼內(nèi)容物有關胃管管飼患者誤吸的護理對策胃管管飼患者誤吸的護理對策 合適的體位：抬高床頭30，保持3060分鐘。 及時清除口腔分泌物胃造瘺患者誤吸的危險因素胃造瘺患者誤吸的危險因素 嘔吐 胃潴留 體位不當 吸痰刺激病人咳嗽增加腹壓刺激病人咳嗽增加腹壓胃造瘺患者誤吸的護理對策胃造瘺患者誤吸的護理對策 食物的量、輸注的速度、溫度。 合適的體位。 合理安排吸痰時間： 管飼前徹底吸

13、痰 管飼后1小時不吸痰內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱進食與營養(yǎng)進食與營養(yǎng) 防止誤吸的建議防止誤吸的建議 誤吸的風險因素及護理對策誤吸的風險因素及護理對策 發(fā)生誤吸時應急處理發(fā)生誤吸時應急處理 誤吸的概況誤吸的概況12345發(fā)生誤吸時的應急對策發(fā)生誤吸時的應急對策 1. 立即使患者采取側臥位，頭低腳高，并同時通知醫(yī)生。 2. 快速將吸入物排除（氣管插管或氣管切氣管插管或氣管切開、開、纖支鏡 ）。 3. 清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物。發(fā)生誤吸時的應急對策發(fā)生誤吸時的應急對策 4、觀察生命體征。配合醫(yī)生做好搶救工作。 5、通知家屬，向家屬交待病情及注意事項，給予心理支持。 6、做好護理記錄。 7、分析誤吸原因，制定預防

14、措施。案例1 患者患者 男、男、87歲，腦梗塞致偏癱歲，腦梗塞致偏癱10余年，半余年，半小時前吃豆腐后呼吸困難，急診入院后監(jiān)小時前吃豆腐后呼吸困難，急診入院后監(jiān)測測spo2 52 %，口唇紫紺，意識已不清，左，口唇紫紺，意識已不清，左肺呼吸音幾乎聽不到。肺呼吸音幾乎聽不到。 氣管切開后纖支鏡檢查氣管切開后纖支鏡檢查 術前吸純氧氧飽和度術前吸純氧氧飽和度70多，切開氣管后吸多，切開氣管后吸出好多碎豆腐及痰液，并且咳出一塊豆腐出好多碎豆腐及痰液，并且咳出一塊豆腐。 血氧馬上到了血氧馬上到了99，病人神志及生命體征開，病人神志及生命體征開始好轉，聽左肺也有呼吸音始好轉，聽左肺也有呼吸音 家屬萬分感激

15、！家屬萬分感激！ 案例2 患兒，男，患兒，男，12歲，診斷為右側腹股溝歲，診斷為右側腹股溝斜疝、包皮粘連。擬行右側腹股溝斜斜疝、包皮粘連。擬行右側腹股溝斜疝高位結扎術，包皮粘連松解術。疝高位結扎術，包皮粘連松解術。 患兒出現(xiàn)異常嗆咳時，立即查找原因患兒出現(xiàn)異常嗆咳時，立即查找原因 判斷結果為吸入濕化瓶里面的注射用判斷結果為吸入濕化瓶里面的注射用水所致。水所致。 即刻撤離鼻導管氧氣吸入。即刻撤離鼻導管氧氣吸入。 去枕，頭偏向一側，保持氣道垂直通去枕，頭偏向一側，保持氣道垂直通暢。暢。 在咽喉鏡直視下將患兒誤吸入的注射在咽喉鏡直視下將患兒誤吸入的注射用水吸除干凈。用水吸除干凈。 面罩大流量加壓氧氣

16、吸入。面罩大流量加壓氧氣吸入。 在在23 min后監(jiān)測儀顯示血氧飽和度和血壓后監(jiān)測儀顯示血氧飽和度和血壓逐漸恢復至正常。逐漸恢復至正常。內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱進食與營養(yǎng)進食與營養(yǎng) 防止誤吸的建議防止誤吸的建議 誤吸的風險因素及護理對策誤吸的風險因素及護理對策 發(fā)生誤吸時應急處理發(fā)生誤吸時應急處理 誤吸的概況誤吸的概況12345小結與建議小結與建議 1、加大對腸內(nèi)營養(yǎng)相關知識的培訓，增加操作的、加大對腸內(nèi)營養(yǎng)相關知識的培訓，增加操作的依從性。依從性。2、氣囊壓力及胃殘余量監(jiān)測每、氣囊壓力及胃殘余量監(jiān)測每4小時一次，最少小時一次，最少4小時檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管的位置。小時檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管的位置。3、鼻胃管盡量選擇細長、深插的原則。、鼻胃管盡量選擇細長、深插的原則。 4、保持吸痰裝置及用物應急狀態(tài)，吸痰時機把握、保持吸痰裝置及用物應急狀態(tài)，吸痰時機把握好，避免吸痰過度刺激好，避免吸痰過度刺激小結與建議小結與建