5[1].江志偉：胃腸腫瘤病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持_刪除圖片

1、全國(guó)首家腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持病房全國(guó)首家腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持病房在在 南南 京京 軍軍 區(qū)區(qū) 南南 京京 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 成成 立立v 黎介壽院士領(lǐng)導(dǎo)黎介壽院士領(lǐng)導(dǎo) 2001年始年始v 34病區(qū)病區(qū)v 癌性惡液質(zhì)根底研究癌性惡液質(zhì)根底研究 v 惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持v 提供院外及家庭內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效勞提供院外及家庭內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效勞目前腫瘤治療的現(xiàn)狀目前腫瘤治療的現(xiàn)狀(二二)腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)Nutritional oncology概念概念目前腫瘤治療的現(xiàn)狀目前腫瘤治療的現(xiàn)狀(一一)Current status of cancer therapy問題二問題二 癌性惡液質(zhì)的臨床概況癌性惡液

2、質(zhì)的臨床概況 治療的耐受性降低治療的耐受性降低 生活質(zhì)量低下生活質(zhì)量低下 住院日延長(zhǎng)住院日延長(zhǎng) 生存率下降生存率下降化療化療+家庭口服營(yíng)養(yǎng)家庭口服營(yíng)養(yǎng) 9Kg (3月月)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng) 腸道休息腸道休息 康復(fù)治療康復(fù)治療 痊愈痊愈惡液質(zhì)惡液質(zhì)的治療的治療原那么原那么營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)嗎？營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)嗎？沒有證據(jù)說明，會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)沒有證據(jù)說明，會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)相反，營(yíng)養(yǎng)支持相反，營(yíng)養(yǎng)支持 改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 提高免疫功能提高免疫功能 延長(zhǎng)生存時(shí)間延長(zhǎng)生存時(shí)間研究較多的幾種免疫營(yíng)養(yǎng)成分研究較多的幾種免疫營(yíng)養(yǎng)成分鼻胃、鼻腸管不適合于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持鼻胃、鼻腸管不適合于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)

3、養(yǎng)支持1980 PEG Guanderer創(chuàng)造創(chuàng)造1984 PEJ之后之后 廣泛應(yīng)用臨床廣泛應(yīng)用臨床美國(guó)美國(guó) 300，000 / 年年 有全職有全職PEG/J小組小組 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi) PEG有少數(shù)報(bào)道有少數(shù)報(bào)道 PEJ罕見報(bào)道罕見報(bào)道 Percutaneous endoscopic gastrostomy / jejunostomy (PEG/J)操作簡(jiǎn)便操作簡(jiǎn)便5-15min)恢復(fù)快恢復(fù)快并發(fā)癥少并發(fā)癥少局麻局麻 不需剖腹手術(shù)不需剖腹手術(shù) 防止了手術(shù)胃防止了手術(shù)胃 空腸造口的創(chuàng)傷空腸造口的創(chuàng)傷PEG優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)途徑優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)途徑防止了鼻胃腸管并發(fā)癥防止了鼻胃腸管并發(fā)癥適合于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適合于長(zhǎng)期

4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方便護(hù)理方便 適合于家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適合于家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作方法操作方法拉出經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、空腸造口及十二指腸造口120例臨床分析.中華外科雜志2005;43(1):18-20主要步驟主要步驟中華胃腸外科雜志中華胃腸外科雜志 2004;7:3042、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口PEJ3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口 直接法直接法direct percutaneous jejunostomy, DPEJ適應(yīng)證：適應(yīng)證：全胃切除術(shù)后全胃切除術(shù)后畢畢II式術(shù)后式術(shù)后PEG/D/J/C的適應(yīng)征 南京軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外研究所南京軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外研究所普外國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科普外國(guó)家

5、重點(diǎn)學(xué)科江志偉黎介壽李寧江志偉黎介壽李寧 黎介壽. 中華醫(yī)學(xué)雜志(2007) 黎介壽. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志 (2007) 江志偉. 中國(guó)實(shí)用外科雜志 (2007) 快速康復(fù)外科的概念及意義更全面地重更全面地重視微創(chuàng)理念視微創(chuàng)理念快速康復(fù)外科的主要措施快速康復(fù)外科的主要措施手術(shù)方式：手術(shù)方式：腹腔鏡技術(shù)僅是微創(chuàng)治療的措施之一腹腔鏡技術(shù)僅是微創(chuàng)治療的措施之一監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后不需腸道準(zhǔn)備保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度早期下床活動(dòng)口服非阿片類止痛劑NSAIDs不禁飲食 術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不放鼻胃管中胸段硬膜外止痛麻醉Fast track surgery 的處理措施與傳統(tǒng)方法有很多不同之處的處理措施與傳

6、統(tǒng)方法有很多不同之處縮短抗生素時(shí)間控制性輸液不常規(guī)放置引流管術(shù)后早期口服進(jìn)食術(shù)前教育 器官功能準(zhǔn)備KgFTS 術(shù)前一天FTS 術(shù)后一天傳統(tǒng)組 術(shù)前一天傳統(tǒng)組 術(shù)后一天圍手術(shù)期血液應(yīng)激指標(biāo)變化圍手術(shù)期血液應(yīng)激指標(biāo)變化胃癌可行嗎？胃癌可行嗎？ 無需腸道準(zhǔn)備無需腸道準(zhǔn)備 無需鼻胃管無需鼻胃管 不常規(guī)腹腔引流？不常規(guī)腹腔引流？ 早期進(jìn)水、進(jìn)食？早期進(jìn)水、進(jìn)食？術(shù)后并發(fā)癥FTS組傳統(tǒng)手術(shù)組P 0.0510.0% (4/40)17.5% (7/40)吻合口瘺00腹腔感染00惡心嘔吐1（再插胃管減壓）1（需要去除鼻胃管）肺部感染12切口滲液12腸梗阻01尿路感染01再入院1（腹脹 入院輸液2天）0FTS傳統(tǒng)

7、傳統(tǒng)早期下床活動(dòng)早期下床活動(dòng) 促進(jìn)合成代謝促進(jìn)合成代謝咀嚼口香糖假飼咀嚼口香糖假飼 促進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)早期進(jìn)飲食早期進(jìn)飲食擇期非急診手術(shù)擇期非急診手術(shù)非復(fù)雜手術(shù)非復(fù)雜手術(shù)無嚴(yán)重器官功能障礙無嚴(yán)重器官功能障礙無嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良無嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)前已有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良？術(shù)前已有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良？ 手術(shù)應(yīng)延遲，需要進(jìn)行手術(shù)應(yīng)延遲，需要進(jìn)行1014 d的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 (A). 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的判斷其中之一：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的判斷其中之一： weight loss 1015% within 6 months, BMI 18.5 kg/m2, Subjective Global Assessment (SGA

8、) Grade C, serum albumin30 g/l術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備：呼吸鍛煉體能鍛煉營(yíng)養(yǎng)支持呼吸鍛煉體能鍛煉營(yíng)養(yǎng)支持腹腔鏡腹腔鏡 胃腸手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還明顯嗎？胃腸手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還明顯嗎？結(jié)腸切除結(jié)腸切除1篇隨機(jī)對(duì)照篇隨機(jī)對(duì)照分組：分組：FTS+開腹開腹 VS FTS+腹腔鏡腹腔鏡結(jié)果：兩組術(shù)后康復(fù)情況無差異結(jié)果：兩組術(shù)后康復(fù)情況無差異住院時(shí)間住院時(shí)間 2-4天天疼痛疼痛并發(fā)癥等并發(fā)癥等但腹腔鏡操作復(fù)雜但腹腔鏡操作復(fù)雜 費(fèi)用高費(fèi)用高結(jié)論：仍需在結(jié)論：仍需在FTS理念下探討腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)理念下探討腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)Hospital stay after colonic surgeryHospital

9、stay after colonic surgeryTraditional careFast track surgery腹腔鏡結(jié)腸外科任務(wù)腹腔鏡結(jié)腸外科任務(wù)仍未完成仍未完成Therefore, new strategies are required to integrate laparoscopy with multimodal rehabilitation in order to establish its advantages, cost effectiveness and indications in specific groups of patients or colorectalpr

10、ocedures, thus justifying widespread application of the laparoscopic technique.研究時(shí)間研究時(shí)間20082008年年3 3月月20092009年年4 4月月手術(shù)方式手術(shù)方式 全胃切除全胃切除 遠(yuǎn)端切除遠(yuǎn)端切除37374444手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間21021036 min36 min淋巴結(jié)數(shù)淋巴結(jié)數(shù)21214 4 枚枚通氣時(shí)間通氣時(shí)間3.53.51.8 d1.8 d停止靜脈輸液停止靜脈輸液5.45.41.4 d1.4 d術(shù)后住院時(shí)間術(shù)后住院時(shí)間6.36.32.4 d2.4 d術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.2%12.2%術(shù)后死亡率術(shù)后死