腦動(dòng)脈側(cè)枝代償及其評(píng)價(jià)手段

1、眶額動(dòng)脈眶額動(dòng)脈 前中央動(dòng)脈前中央動(dòng)脈 中央動(dòng)脈中央動(dòng)脈 頂前動(dòng)脈頂前動(dòng)脈 頂后動(dòng)脈頂后動(dòng)脈 角回動(dòng)脈角回動(dòng)脈 顳后動(dòng)脈顳后動(dòng)脈 顳前動(dòng)脈顳前動(dòng)脈 眶額動(dòng)脈，眶額動(dòng)脈，亦稱額底動(dòng)亦稱額底動(dòng)脈或眶動(dòng)脈脈或眶動(dòng)脈前交通動(dòng)脈前交通動(dòng)脈額極動(dòng)脈額極動(dòng)脈胼周動(dòng)脈胼周動(dòng)脈胼緣動(dòng)脈胼緣動(dòng)脈楔前動(dòng)脈楔前動(dòng)脈胼氏體動(dòng)脈胼氏體動(dòng)脈亦稱后胼周亦稱后胼周動(dòng)脈動(dòng)脈丘腦后穿支丘腦后穿支 脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈 脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈 后胼周動(dòng)脈后胼周動(dòng)脈 皮質(zhì)支皮質(zhì)支 小腦支小腦支 脈絡(luò)膜支脈絡(luò)膜支 延髓支延髓支 脊髓前動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈 蚓支蚓支 半球支半球支 內(nèi)側(cè)組內(nèi)側(cè)組外側(cè)組外側(cè)組 迷路動(dòng)脈迷路動(dòng)脈亦稱內(nèi)聽

2、動(dòng)脈亦稱內(nèi)聽動(dòng)脈 內(nèi)側(cè)支內(nèi)側(cè)支中間支中間支外側(cè)支外側(cè)支緣支緣支顳下前動(dòng)脈顳下前動(dòng)脈 顳下后動(dòng)脈顳下后動(dòng)脈 頂枕動(dòng)脈頂枕動(dòng)脈 距狀裂動(dòng)脈距狀裂動(dòng)脈 當(dāng)腦血管狹窄、閉塞時(shí)，血流可以通過擴(kuò)大或新開放的側(cè)枝到狹窄或閉塞以下的血管使缺血區(qū)血液循環(huán)得到不同程度的代償恢復(fù)，稱為腦側(cè)枝循環(huán)。 CTA顯示人腦豐富的側(cè)枝循環(huán)腦側(cè)支循環(huán)開放共分三級(jí)：主要是一、二級(jí)側(cè)枝起作用。一級(jí)側(cè)枝：Willis 環(huán) 二級(jí)側(cè)枝：眼動(dòng)脈及軟腦膜側(cè)支三級(jí)側(cè)枝：缺血區(qū)周圍新生血管形成 一級(jí)側(cè)枝一級(jí)側(cè)枝 Willis 環(huán) Willis 環(huán)是腦內(nèi)主要側(cè)支循環(huán)途徑。 Willis 環(huán)變異大，可直接影響側(cè)支循環(huán)通路能否建立。研究表明僅有31的中

3、國人具有完整的Willis環(huán)1。大多數(shù)人腦主要供血?jiǎng)用}急性閉塞后，Willis環(huán)不足以提 供良好的側(cè)支循環(huán)代償，而發(fā)生梗死。1.Li Q, Li J, Lv F，Li K, Luo T, Xie P. A multidetector CT angiography study of variations in the circle of Willis in a Chinese population. J Clin Neurosci. 2011;18(3):379-83.一級(jí)側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)方法主要 有：經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） 不能直接評(píng)價(jià)不能直接評(píng)價(jià)磁共振血管成像（MRA） 分辨率差分辨率差CT血

4、管成像（CTA） 臨床應(yīng)用廣泛臨床應(yīng)用廣泛數(shù)字減影 血管造影（DSA） 金標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)通過面動(dòng)脈(a)，上頜動(dòng)脈(b) ， 腦膜中動(dòng)脈(c) 與眼動(dòng)脈 建立側(cè)枝 。 腦膜中動(dòng)脈吻合支(d)及枕動(dòng)脈通過乳突孔 (e) 及頂孔(f)與顱內(nèi)腦膜吻合，建立側(cè)枝循環(huán)。 Liebeskind DS. Collateral Circulation. Stroke 2003, 34:2279-2284. 后交通動(dòng)脈 (a)聯(lián)系前后循環(huán)，大腦前與大腦中動(dòng)脈(b)，大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈(c)，大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈(d), 小腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端(e)通過豐富的腦膜吻合支廣泛聯(lián)系.頸外動(dòng)脈上頜內(nèi)動(dòng)脈分支和面動(dòng)脈的終末支與眼動(dòng)

5、脈間的吻合為主，翼管動(dòng)脈可直接溝通頸內(nèi)、外動(dòng)脈；枕動(dòng)脈既可在頸外動(dòng)脈與椎動(dòng)脈間架起血管“橋梁”，又可經(jīng)乳突及頂骨穿支與顱內(nèi)血管建立聯(lián)系；而顳淺動(dòng)脈、圓孔動(dòng)脈等也可提供額外側(cè)支血流9。軟腦膜血管吻合、皮質(zhì)內(nèi)血管吻合、硬腦膜與軟腦膜血管間的吻合二級(jí)側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)方法主要 有：磁共振血管成像（MRA）CT血管成像（CTA） 數(shù)字減影 血管造影（DSA）CTA 優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、快速、空間分辨率高等特點(diǎn)，可以清楚的顯示一級(jí)側(cè)枝循環(huán)，對(duì)二級(jí)側(cè)枝循環(huán)顯示良好?？梢栽陲@示動(dòng)脈側(cè)枝的同時(shí)觀察靜脈側(cè)枝，但不能動(dòng)態(tài)觀察血流方向，評(píng)估血流速度。頭頸部聯(lián)合CTA顯示左側(cè) 頸總動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（黃箭頭） 同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（綠箭頭）

6、 該患者通過豐富的二級(jí)側(cè)枝循環(huán)得到了較好的代償，維持了部分患側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域的供血。CTA顯示一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，通過前交通動(dòng)脈供應(yīng)患側(cè)大腦前動(dòng)脈，而患側(cè)大腦中動(dòng)脈僅僅近端顯影，遠(yuǎn)端側(cè)枝代償差。 該患者由于側(cè)枝循環(huán)代償差， 出現(xiàn)患側(cè)大面積腦梗塞。DSA 特點(diǎn)：空間分辨率高，可以清楚的顯示一級(jí)側(cè)枝循環(huán)，對(duì)二級(jí)側(cè)枝循環(huán)顯示良好?？蓜?dòng)態(tài)觀察血流方向及血流速度，可以分別顯示動(dòng)脈象和靜脈象，但不能同時(shí)顯示全腦血管動(dòng)靜脈及其吻合側(cè)枝。 DSA顯示通過前交通動(dòng)脈供應(yīng) 對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)TIMI 分級(jí)法：Thrombolysis In Myocardial Infarction TIMI最早應(yīng)用于心肌梗死

7、，目前廣泛應(yīng)用于腦梗塞側(cè)枝循環(huán)評(píng)價(jià)。TIMI 0 級(jí)：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流 TIMI 級(jí)：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血?jiǎng)用}充盈不完全 TIMI 級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的動(dòng)脈慢 TIMI III級(jí)：完全再灌注，造影劑在動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除單側(cè)ICA阻塞時(shí)Willis環(huán)側(cè)支的4種代償模式： (1)僅由雙側(cè)A1段及前交通動(dòng)脈代償；(2)僅由后交通動(dòng)脈代償；(3)由前、后交通動(dòng)脈共同代償；(4)無代償。TCD前交通開放后交通開放頸外內(nèi)側(cè)枝開放術(shù)前評(píng)估：側(cè)枝代償存在及開放情況術(shù)前評(píng)估：側(cè)枝代償存在及開放情況壓頸試驗(yàn)?zāi)X血流腦血流監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)微栓子

8、微栓子監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)同步同步判斷是否需要判斷是否需要分流分流預(yù)測(cè)高灌注預(yù)測(cè)高灌注判斷圍手術(shù)期判斷圍手術(shù)期卒中栓塞機(jī)制卒中栓塞機(jī)制TCDTCD有爭(zhēng)議有用有用在一項(xiàng)納入339例保守治療，及 342例手術(shù)治療的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的研究究中，研究者發(fā)現(xiàn)隨著側(cè)支循環(huán)開放級(jí)別的升高，患者2年內(nèi)再發(fā)生卒中和TIA的機(jī)會(huì)顯著減少。Henderson RD, Eliasziw M, Fox AJ, Rothwell PM, Barnett HJ, for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. Angiogr

9、aphically defined collateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid artery stenosis. Stroke 2000;31:128132在一項(xiàng)44例患者的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)隨著側(cè)支循環(huán)開放級(jí)別的升高，腦梗死的數(shù)量和容積顯著減少。Bang OY, Saver JL, Buck BH, Alger JR, Starkman S, Ovbiagele B, et al. Impact of collateral flow on tissue fate in acute isch

10、aemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008b; 79: 6259.側(cè)枝循環(huán)與缺血性腦卒中的介入治療效果相關(guān)該研究共納入222例經(jīng)過介入治療的的急性腦梗塞患者，對(duì)治療前的側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行TIMI分級(jí)，研究者發(fā)現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)好的患者41.5%經(jīng)介入治療后達(dá)到血管再通。而側(cè)枝循環(huán)不好的患者僅有14.1%經(jīng)介入治療后達(dá)到血管再通。因此，研究者認(rèn)為治療前側(cè)枝循環(huán)的情況與缺血性腦卒中的介入治療效果密切相關(guān)。Bang OY et al. Collateral flow averts hemorrhagic transformation after endovascular therapy for acute ischemic stroke. Stroke. 2011 ;42(8):2235-9. 豐富的側(cè)枝循環(huán)可減少缺血性腦卒中介入治療后的出血性轉(zhuǎn)化2011 該研究共納入222例經(jīng)過介入治療的的急性腦梗塞患者，對(duì)治療前的側(cè)枝循環(huán)進(jìn)