v2_2016_羅氏_妊娠甲狀腺診斷篩查治療 revirsed_v3(1)

1、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期妊娠期甲狀腺疾病診治相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)解讀和實(shí)例The speech is sponsored by Roche專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考PD-Thyroid-20160327-01TSHTH 第12周前，胎兒自身甲狀腺功能未建立，TH完全來(lái)源于母體甲狀腺 第12周到第20周胎兒甲狀腺功能逐漸形成，TH主要來(lái)源于母體甲狀腺 第21周至第40周胎兒自身甲狀腺產(chǎn)生的TH為主要來(lái)源，母體甲狀腺激素作為補(bǔ)充，僅占10% 代謝、生長(zhǎng)發(fā)育中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考中華內(nèi)分泌代謝雜志第5期中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志第7期

2、專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考內(nèi) 容p妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化p指南推薦的參考值p妊娠期甲狀腺疾病篩查策略p妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程和解析p總結(jié)專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考內(nèi) 容p妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化p指南推薦的參考值p妊娠期甲狀腺疾病篩查策略p妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程和解析p總結(jié)專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(1)p水平上升，在水平上升，在8-10周達(dá)到高峰周達(dá)到高峰，濃度在，濃度在30,000-100,000 IU/Lp其其 亞單位與亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從相似，具有刺激甲狀腺的

3、作用，從而而抑制抑制TSH分泌，使血清分泌，使血清TSH水平降低水平降低20-30%p一般一般hCG每增高每增高10,000IU/L，TSH降低降低0.1mIU/LhCG（絨毛膜促性腺激素）（絨毛膜促性腺激素）中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期hCG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L1

4、000)專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(2)TBG（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）pTBG從妊娠從妊娠6-8周周開(kāi)始增加，妊娠第開(kāi)始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩直持續(xù)到分娩p一般較基礎(chǔ)值增加一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍倍pTBG的增加必然帶來(lái)的增加必然帶來(lái)TT4的濃度增加，所以的濃度增加，所以TT4在妊娠在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(3)TS

5、H（促甲狀腺激素）（促甲狀腺激素）p水平下降，較非妊娠婦女平均降低水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/Lp20%孕婦可降至孕婦可降至0.1mIU/L以下以下pTSH水平降低發(fā)生在妊娠水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠周，妊娠10-12周是下降周是下降的最低點(diǎn)的最低點(diǎn)中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(4)FT4（游離甲狀腺素）（游離甲狀腺素）p孕早期血清孕早期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高水平較非妊娠時(shí)升高10-15%甲狀腺自身抗體甲狀腺自身抗體p因?yàn)槟阁w對(duì)胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在因?yàn)槟?/p>

6、體對(duì)胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠后滴度逐漸下降，妊娠妊娠20-30周下降至最低滴度，周下降至最低滴度，降低幅度為降低幅度為50%左右左右p分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)到妊娠個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平前水平中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變血清TSH水平的正常范圍應(yīng)根據(jù)妊娠各期確定Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 +100+500-50與未妊娠時(shí)相比較與未妊

7、娠時(shí)相比較改變的百分率改變的百分率(%)10203040妊娠時(shí)間妊娠時(shí)間(周周)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg & TV妊娠期甲狀腺試驗(yàn)中各指標(biāo)的改變情況（無(wú)碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。?zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考小 結(jié)p妊娠期甲狀腺相關(guān)激素水平會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變?nèi)焉锲诩谞钕傧嚓P(guān)激素水平會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變p妊娠期甲狀腺自身抗體水平會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變?nèi)焉锲诩谞钕僮陨砜贵w水平會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考內(nèi) 容p妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化p指南推薦的參考值p妊娠期甲狀腺疾病篩查策略p妊娠早期甲

8、狀腺功能異常篩查流程和解析p總結(jié)專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考妊娠期參考值妊娠期參考值分為以下兩類(lèi)：妊娠期參考值分為以下兩類(lèi)：p本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值p指南推薦的參考值指南推薦的參考值中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考指南推薦:建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值推薦推薦1診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期（妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期）特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考建立妊娠期甲狀腺指標(biāo)參考

9、值的制定方法2.5th：第：第2.5個(gè)百分位點(diǎn)個(gè)百分位點(diǎn)97.5th：第：第97.5個(gè)百分位點(diǎn)個(gè)百分位點(diǎn)推薦1-2p參考值制定方法采取美國(guó)國(guó)家生化研究院（NACB）推薦的方法p參考值范圍是2.5th- 97.5th推薦級(jí)別：A中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考妊娠期參考值指標(biāo)的入選人群建立妊娠期參考值的人群應(yīng)依據(jù)美國(guó)臨床生化研究院建立妊娠期參考值的人群應(yīng)依據(jù)美國(guó)臨床生化研究院(NACB)的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)排除服用藥物者(雌激素類(lèi)除外)妊娠婦女樣本量至少120例排除有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者NACB排除TPOAb、TgAb陽(yáng)性者(免疫化學(xué)發(fā)光等敏感測(cè)定方法

10、)排除可見(jiàn)或者可以觸及的甲狀腺腫中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考ATA指南推薦的參考值A(chǔ)TA指南（指南（2011）妊娠三期特異的妊娠三期特異的TSH參考值：參考值：u妊娠早期：妊娠早期：0.1-2.5mIU/Lu妊娠中期：妊娠中期：0.2-3.0mIU/Lu妊娠晚期：妊娠晚期：0.3-3.0mIU/L中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考國(guó)內(nèi)孕早期TSH參考值上限高于ATA試劑：DPCBayerAbbottRoche中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考注明：不同檢測(cè)平

11、臺(tái)的妊娠期人群范圍值有差異，設(shè)置統(tǒng)一參考值易造成誤診和漏診。提供不同平臺(tái)的參考范圍值，用于正常妊娠和異常妊娠人群的區(qū)分中外妊娠期參考值對(duì)比和意義本指南推薦建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值本指南推薦建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值, ,原因是原因是: :國(guó)內(nèi)目前報(bào)告的妊娠期國(guó)內(nèi)目前報(bào)告的妊娠期TSHTSH參考值高于參考值高于ATAATA提出的妊娠期提出的妊娠期TSHTSH參考值，可能與國(guó)內(nèi)普通人群的參考值，可能與國(guó)內(nèi)普通人群的TSHTSH值升高有關(guān)。值升高有關(guān)。同一種測(cè)定方法，不同公司試劑的測(cè)定值也存在較大差異。同一種測(cè)定方法，不同公司試劑的測(cè)定值也存在較大差異。TSHTSH值還受到碘攝入量

12、的影響。值還受到碘攝入量的影響。TSHTSH（mIU/LmIU/L） T1T1T2T2T3T3美國(guó)美國(guó)ATAATA0.1-2.5 0.1-2.5 0.2-3.00.2-3.00.3-3.00.3-3.0 中國(guó)中國(guó)DPC DPC 0.13-3.930.13-3.930.26-3.500.26-3.500.42-3.850.42-3.85Roche Roche 0.05-5.17 0.05-5.17 0.39-5.220.39-5.220.6-6.840.6-6.84Abbot Abbot 0.03-3.60.03-3.60.27-3.80.27-3.80.28-5.070.28-5.07Baye

13、r Bayer 0.03-4.510.03-4.510.05-4.500.05-4.500.47-4.540.47-4.54中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考注明：不同檢測(cè)平臺(tái)的妊娠期人群范圍值有差異，設(shè)置統(tǒng)一參考值易造成誤診和漏診。提供不同平臺(tái)的參考范圍值，用于正常妊娠和異常妊娠人群的區(qū)分中國(guó)指南推薦的參考值試劑公司試劑公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.

14、07化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測(cè)定法電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測(cè)定法電化學(xué)

15、免疫分析測(cè)定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考注明：不同檢測(cè)平臺(tái)的妊娠期人群范圍值有差異，設(shè)置統(tǒng)一參考值易造成誤診和漏診。提供不同平臺(tái)的參考范圍值，用于正常妊娠和異常妊娠人群的區(qū)分小 結(jié)p本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期特異的血清甲狀本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值腺指標(biāo)參考值中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考內(nèi) 容p妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化p指南推薦的參考值p

16、妊娠期甲狀腺疾病篩查策略p妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程和解析p總結(jié)專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考兩種篩查策略根據(jù)篩查對(duì)象的不同，妊娠期篩查策略分為兩種：根據(jù)篩查對(duì)象的不同，妊娠期篩查策略分為兩種：p 高危人群篩查：在有高危因素的人中篩查高危人群篩查：在有高危因素的人中篩查p 普遍篩查：在所有人中篩查普遍篩查：在所有人中篩查中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考妊娠期甲狀腺疾病高危人群的定義甲狀腺疾病史和甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術(shù)史或甲狀腺手術(shù)史1型糖尿病型糖尿病甲狀腺疾病家族史甲狀腺疾病家族史甲狀腺腫甲狀腺腫甲狀腺抗體陽(yáng)性的婦女甲狀腺抗體陽(yáng)性的婦

17、女有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)不孕婦女不孕婦女曾行頭頸部放射治療曾行頭頸部放射治療肥胖癥（肥胖癥（BMI40kg/m2 ） 其他自身免疫?。喊ò遵帮L(fēng)、其他自身免疫?。喊ò遵帮L(fēng)、腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等合征等服用胺碘酮服用胺碘酮碘放射造影劑暴露的婦女碘放射造影劑暴露的婦女30歲以上婦女歲以上婦女中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考國(guó)外研究：應(yīng)用高危人群篩查策略30%甲減婦女漏診30%70

18、%Bijay Vaidya, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 203207.p納入納入1560例孕婦的前瞻性觀察性研究例孕婦的前瞻性觀察性研究應(yīng)用高危人群篩查策略，應(yīng)用高危人群篩查策略，30%甲減婦女漏診甲減婦女漏診中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考國(guó)內(nèi)研究：應(yīng)用高危人群篩查策略超過(guò)80%的甲減和甲亢婦女漏診81.6%18.4%80.4%19.6%p納入納入2899例孕婦的多中心研究例孕婦的多中心研究Wang W, et al. Euro J Endocrinol, 2011; 164: 26326

19、8.應(yīng)用高危人群篩查策略，應(yīng)用高危人群篩查策略，81.6%甲減婦女漏診甲減婦女漏診應(yīng)用高危人群篩查策略，應(yīng)用高危人群篩查策略， 80.4%甲亢婦女漏診甲亢婦女漏診中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考妊娠期甲狀腺疾病的篩查策略推薦推薦推薦11-1p篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A推薦推薦11-2p成本效益分析顯示，篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)的理由甲狀腺疾病是我國(guó)育齡婦女的常見(jiàn)病之一甲狀腺疾病

20、是我國(guó)育齡婦女的常見(jiàn)病之一1甲狀腺疾病是我國(guó)妊娠前半期婦女的常見(jiàn)病之一甲狀腺疾病是我國(guó)妊娠前半期婦女的常見(jiàn)病之一2妊娠早期母體臨床甲減、亞臨床甲減和妊娠早期母體臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽(yáng)性對(duì)妊娠結(jié)局和陽(yáng)性對(duì)妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在負(fù)面影響后代神經(jīng)智力發(fā)育存在負(fù)面影響3治療手段（治療手段（L-T4）經(jīng)濟(jì)、有效、安全）經(jīng)濟(jì)、有效、安全4中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期p篩查高危妊娠人群有篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診的甲狀腺疾病漏診p篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于

21、不篩查小 結(jié)專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考內(nèi) 容p妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化p指南推薦的參考值p妊娠期甲狀腺疾病篩查策略p妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程和解析p總結(jié)專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考指南推薦懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)推薦推薦11-3推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考p根據(jù)我國(guó)國(guó)情，本指南支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門(mén)對(duì)妊娠早期婦女開(kāi)展甲狀腺疾病篩查p篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAbp篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前，指南也支持在妊娠前開(kāi)展篩查妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志20

22、12年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考妊娠期甲狀腺毒癥p妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為1%u臨床甲亢占0.4% u亞臨床甲亢占0.6%TSH FT4 臨床甲狀腺毒癥TSH FT4 亞臨床甲狀腺毒癥中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考指南：甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長(zhǎng)限制、指南：甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長(zhǎng)限制、死產(chǎn)死產(chǎn)(胎兒在分娩時(shí)死亡胎兒在分娩時(shí)死亡)、甲狀腺危象及孕婦充血、甲狀腺危象及孕婦充血 性心衰相關(guān)性心衰相關(guān)妊娠期甲狀腺毒癥的病因Graves病占85%專(zhuān)業(yè)資料

23、，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期TRAb 與 Graves病TSHT4T3fT3, fT4TRAbTSHRTSHT3TRAbT4母兒pTRAb與TSH均可與TSHR結(jié)合，刺激甲狀腺細(xì)胞生成甲狀腺激素pTRAb是Graves病的致病性抗體中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考推薦7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠20-24周測(cè)定血清TRAb。此時(shí)的TRAb滴度對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助推薦級(jí)別：B孕婦TRAb滴度的意義中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生

24、專(zhuān)業(yè)人士參考孕婦TRAb滴度的意義妊娠Graves病需監(jiān)測(cè)TRAb的適應(yīng)證1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586.后后中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考p在活動(dòng)性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕婦，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率分別為1%和5%，如果未及時(shí)診斷和予以治療會(huì)增加胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733.孕婦TRAb滴度的意義及

25、時(shí)診斷和治療Graves病的重要性中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考促甲狀腺激素受體抗體檢測(cè)促甲狀腺激素受體抗體檢測(cè)iiiGravesGraves病病輔助診斷輔助診斷GravesGraves病病治療監(jiān)測(cè)治療監(jiān)測(cè)孕期孕期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢測(cè)TRAb的臨床意義 :/ /datasearch專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考推薦7-3妊娠甲亢綜合征（SGH）與胎盤(pán)分泌過(guò)量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予抗甲狀腺藥物治療推薦級(jí)別：A妊娠甲亢綜合征的治療中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)

26、資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考使用最小劑量的抗甲藥物實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)p從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善u妊娠中、后期可以減少ATD劑量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATDu但伴有高水平TRAb的妊娠婦女除外，這些病例中ATD需持續(xù)應(yīng)用直到分娩pGraves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219224. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112.妊娠Graves病的治療專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考推薦推薦7-7 妊娠期間監(jiān)測(cè)甲亢的控制指標(biāo)

27、首選血清FT4 控制目標(biāo)是使血清FT4接近或輕度高于參考值的上限推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B推薦推薦7-8 應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)每2-6周監(jiān)測(cè)1次推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B妊娠Graves病的治療中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考我國(guó)妊娠前半期婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽(yáng)性的患病率TSH FT4 臨床甲減TSH FT4 亞臨床甲減妊娠期甲減中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考妊娠期臨床甲減增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)p妊娠期臨床甲減對(duì)妊娠期臨床甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良

28、影響也可能有不良影響pAbalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加加60%pLeung等報(bào)告其發(fā)生等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓妊娠期高血壓-子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)增加子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)增加22%pAllen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入納入62例甲減妊娠期婦女（其中例甲減妊娠期婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對(duì)照組。

29、對(duì)兒童智力的評(píng)估采用魏例對(duì)照組。對(duì)兒童智力的評(píng)估采用魏氏兒童智力量表氏兒童智力量表-III評(píng)估評(píng)估Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考妊娠期臨床甲減接受治療后對(duì)兒童智力發(fā)育無(wú)影響Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期亞臨床甲減增加胎兒及母體不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)胎兒不良結(jié)局胎兒不良結(jié)

30、局入住新生兒監(jiān)護(hù)室呼吸窘迫綜合癥1230.581.8(1.1-2.9)3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)1.8(1.1-3.3)RR(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn))(95%CI)Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239245.納入納入404例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對(duì)于母體不良結(jié)局及胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對(duì)于母體不良結(jié)局及胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)母體不良結(jié)局母體不良結(jié)局早產(chǎn)（妊娠特異參考值上限妊娠特異參考值上限75 g/dTSH8.0mIU/L100 g/dTSH10mIU/L妊娠亞臨床甲減的治療專(zhuān)業(yè)

31、資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期我國(guó)妊娠前半期婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽(yáng)性的患病率TPOAb TSH 妊娠期 TPOAb 陽(yáng)性專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性顯著增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)Prummel MF, Wiersinga WM. Eur J Endocrinol, 2004; 150: 751-75510項(xiàng)前瞻性研究項(xiàng)前瞻性研究 流產(chǎn)發(fā)生率（流產(chǎn)發(fā)生率（Ab+ vs Ab-）：）： 23% (104/456) vs 11% (336/2957) 1.01.52.02.53.00.5

32、0.0Ab+組風(fēng)險(xiǎn)增加組風(fēng)險(xiǎn)增加Ab+組風(fēng)險(xiǎn)降低組風(fēng)險(xiǎn)降低8項(xiàng)病例對(duì)照研究項(xiàng)病例對(duì)照研究 流產(chǎn)發(fā)生率（流產(chǎn)發(fā)生率（Ab+ vs Ab-）：）： 27% (298/1112) vs 12% (147/1245) 2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)3.5流產(chǎn)流產(chǎn)OR(95%CI)薈萃分析薈萃分析英國(guó)倫敦瑪麗大學(xué)對(duì)31項(xiàng)研究進(jìn)行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析結(jié)果顯示，抗體陽(yáng)性組流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高3倍，OR 3.90；補(bǔ)充L-T4組流產(chǎn)發(fā)生率減少52%專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低習(xí)

33、慣性流產(chǎn)2.24(1.5-3.35)3.5甲狀腺自身抗體陽(yáng)性甲狀腺自身抗體陽(yáng)性O(shè)R(95%CI)病例對(duì)照研究習(xí)慣性流產(chǎn)患者(n=641) vs 健康對(duì)照(n=269)習(xí)慣性流產(chǎn)患者甲狀腺自身抗體陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)顯著增加Iravani AT, et al. Endocr Pract, 2008; 14: 458-464 專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427英國(guó)倫敦瑪麗大學(xué)對(duì)英國(guó)倫敦瑪麗大學(xué)對(duì)5項(xiàng)研究進(jìn)行的分析

34、結(jié)果顯示，抗體陽(yáng)性組早產(chǎn)發(fā)生率項(xiàng)研究進(jìn)行的分析結(jié)果顯示，抗體陽(yáng)性組早產(chǎn)發(fā)生率升高升高2倍，倍，OR 2.07；L-T4治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少69%。專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期評(píng)分評(píng)分綜合認(rèn)知評(píng)分下降綜合認(rèn)知評(píng)分下降10.5分分后代后代7-9歲認(rèn)知評(píng)分下降歲認(rèn)知評(píng)分下降4分分N=230N=62妊娠晚期妊娠晚期1 1妊娠第妊娠第1717周周2 21. Pop VJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6. 2. JAMES E. HADDOW, et a

35、l. N Engl J Med 1999;341:549-55.)TPOAb陽(yáng)性引起后代神經(jīng)智力發(fā)育損害專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考2. Haddow JE，et at, N Engl J Med. 1999 Aug 19;341(8):549-55.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期TPOAb陽(yáng)性的治療推薦推薦5-3甲狀腺自身抗體陽(yáng)性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是干預(yù)治療的RCT研究甚少，所以不推薦也不反對(duì)給予干預(yù)治療推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：I推薦推薦5-2 甲功正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測(cè)血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每46周檢測(cè)一次，在妊娠

36、2632周至少檢測(cè)一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH超過(guò)了妊娠特異性參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期妊娠期單純低T4血癥尚無(wú)對(duì)單純低T4血癥隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)的報(bào)告推薦推薦4-2p單純性低甲狀腺激素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不常規(guī)推薦給予治療推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：CFT4 TSH 專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期內(nèi) 容p妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化p指南推薦的參考值p妊娠期甲狀腺疾病篩查策略p妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程和解析p總結(jié)專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期值得記住的幾點(diǎn)篩查：- 對(duì)母體甲狀腺功能，普遍篩查優(yōu)于高危人群篩查- 篩查時(shí)點(diǎn)為孕前或孕8周前- 篩查指標(biāo)：血清TSH