眼科眼眶骨折病例分析

1、BOFBlowout /Blowin Fracture病史、癥體：病史、癥體：l外傷后17天（2008.4.6）l視力：0.8（1.00ds1.0）os；1.0 odl左眼瞼輕腫脹，顳側(cè)球結(jié)膜下片狀淤血。l現(xiàn)在主要問題是向前方注視有復(fù)視。l眼球突出度：17mm14mm（眶距99mm）l2008.4.6海港醫(yī)院眼眶冠狀位CTl2008.4.14我院眼眶CT（水平、冠狀和矢狀重建）l2008.4.17我院眼眶MRI （水平、冠狀和矢狀重建）冠狀位，從后往前，第一個出現(xiàn)骨折的層面。這是第11序列，層厚為3mm第12序列，骨折更加明顯可見。因為頭位不正，右側(cè)出現(xiàn)眼球，左側(cè)還是視神經(jīng)平面。下直肌與眶內(nèi)淤

2、血混雜，分不清界限第13序列，可見上頜竇只在頂壁高密度影，說明下壁骨折未完全撕破上頜竇頂壁粘膜（否則會在下方積液），積血呈圓屋頂狀兜起。疝入上頜竇的高密度影（積血或眶內(nèi)脂肪等）已經(jīng)較前一層面少，說明骨折最中心、下沉最明顯的部位已經(jīng)過去。腫脹的下直肌。骨折平面基本已接近最前端。共有4-5個骨折層面，骨孔深度1.2-1.5cm眶緣后第三張片子，也就是說，從眶緣往后掃，約9mm左右出現(xiàn)眶壁的骨折。位置接近眶下壁中央段。這是矢狀重建位所能顯示的最大的骨折孔深度。通過下方的1cm標(biāo)尺大體測算（骨折邊緣的毛糙面無法準(zhǔn)確測量，在CT機(jī)器上的數(shù)據(jù)測算也同樣如此），與我們數(shù)層面所得骨折大體深度吻合：1.6cm/

3、1.0cm2.3cm/1.4375cm。該患者手術(shù)指征：該患者手術(shù)指征：l正前方注視有復(fù)視（同視機(jī)檢查待報）l眼球凹陷3mml牽拉試驗（）l傷后近20天，水腫期已過。該患者的眼球內(nèi)陷和復(fù)視該患者的眼球內(nèi)陷和復(fù)視l眶容積每增加1ml，將引起0.8mm的眼球內(nèi)陷l該患者骨折孔比較大，大的骨折不容易肌肉嵌塞，但容易造成眼球內(nèi)陷及運動受限。l雖然沒有下直肌的嵌頓，因眶內(nèi)脂肪與下直肌肌鞘、節(jié)制韌帶及Lockwood韌帶之間有著千絲萬縷的聯(lián)系，如此多量的眶內(nèi)脂肪疝入上頜竇，必然出現(xiàn)影響下直肌運動的限制因素（牽拉試驗業(yè)已證實）關(guān)于眶下神經(jīng)和眶下管關(guān)于眶下神經(jīng)和眶下管l上頜神經(jīng)經(jīng)圓孔于翼腭窩深部入眶下裂，沿途

4、分小枝，主干延續(xù)為眶下神經(jīng)，支配下瞼、頰部、內(nèi)側(cè)上唇的感覺。l患者眶下神經(jīng)分布區(qū)有麻木，證明眶下神經(jīng)有損傷（神經(jīng)的恢復(fù)需要一段時間，術(shù)后不能立刻好轉(zhuǎn)，甚至如有神經(jīng)的斷裂，麻木感覺將不恢復(fù)）。l眶下神經(jīng)位于眶下管內(nèi)，眶下管內(nèi)同時還有眶下動靜脈，稱為眶下神經(jīng)血管束（事實上，因為眶下管位于下壁中部，下壁的骨折，有手術(shù)指征的，幾乎百分之百伴隨眶下神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷）。手術(shù)設(shè)計：手術(shù)設(shè)計：l1.下穹隆部結(jié)膜切口：外觀沒有瘢痕，但術(shù)野暴露差。l2.睫毛下2mm皮膚切口：lA：在皮膚和肌肉之間切開達(dá)眶下緣皮膚層太薄，易穿孔引起瘢痕，或愈合后皮膚色澤發(fā)黑。lB：同切口相同水平處切開肌肉，達(dá)眶隔及眶緣眶隔易穿破，致

5、脂肪脫出。lC：兩種切法聯(lián)合，切開皮膚后在其下幾毫米處切開肌肉達(dá)眶緣，切口呈梯狀梯形分離，使輪匝肌深層仍保留在瞼板上，有助于維持眼瞼的位置及其與眼球的附著（我們將采用的）。l作下瞼睫毛下縫線，以向上牽拉下瞼，暴露視野l(fā)作下直肌的牽拉縫線。用于術(shù)中判斷下直肌分離的是否充分，還有無粘連。（注意術(shù)中分離完了牽拉下直肌時候，有可能將與眼外肌粘連在一起的骨膜也給帶動牽拉起來了。這樣，看似沒有粘連，縫合骨膜后，難免下直肌又不能上轉(zhuǎn) 。要看到下直肌和骨膜之間的相對運動才算分離理想）。l鈍性分離配合電刀分離。電刀分離利于止血，術(shù)野清楚，但致組織萎縮明顯。l在眶緣切開眶骨膜，骨膜下分離至骨孔。l將眶內(nèi)疝入上頜竇

6、的眶內(nèi)組織盡量回納。一是防止眶內(nèi)組織缺失太多，眼球內(nèi)陷，一是眶內(nèi)脂肪等可以隔開下直肌和Medpor，防止二者粘連。l將修剪后合適大小Medpor墊入骨孔（骨膜下），盡量將骨孔四壁全部擔(dān)起。但若骨孔太深，則只把前面三壁擔(dān)起即可，一樣能穩(wěn)定的固定。最重要的原則是下直肌不能被擠壓在Medpor后面，形成新的限制因素（光滑面一定要朝向眶內(nèi)）。lMedpor：40X52X2.3cm。塑形溫度：82100。表面可以涂布粘彈劑，防止其與下直肌粘連。雖然有眶脂肪隔開，但因為下壁骨折破孔，失去骨膜的阻隔，還是要預(yù)防。lMedpor使用耳腦膠粘合固定（10秒鐘后沖洗）。l最好患眼較健眼能高出1-2mm，給水腫消退留點余地。但這樣也容易因眶壓高有視力危險l5-0可吸收線骨膜對位縫合。特別注意避免眶下壁的骨膜和下瞼下的組織縫合，因牽拉的