止咳祛痰藥的選擇

1、止咳祛痰藥的選擇止咳祛痰藥的選擇 江蘇省人民醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院 急救中心急救中心仝瀚文仝瀚文主要內(nèi)容主要內(nèi)容l一、什么是痰? l二、什么是咳嗽？l三、止咳祛痰藥的分類和作用機(jī)制l四、止咳祛痰藥的合理應(yīng)用和原則一、一、什么是痰？什么是痰？人體的氣管和支氣管的人體的氣管和支氣管的黏液腺黏液腺及及杯狀細(xì)胞杯狀細(xì)胞經(jīng)常分泌一些液體用以濕潤黏膜經(jīng)常分泌一些液體用以濕潤黏膜和粘附空氣中的灰塵及微生物和粘附空氣中的灰塵及微生物（100ML/天）天）,隨著隨著氣管黏膜上皮細(xì)胞的氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖纖毛毛不不斷地向外扇動(dòng)斷地向外扇動(dòng)，將分泌液運(yùn)到咽腔，再隨唾液吞咽進(jìn)，將分泌液運(yùn)到咽腔，再隨唾液吞咽進(jìn)入胃內(nèi)入胃內(nèi)

2、。 呼吸道的分泌物分為兩層；許多酸性糖蛋白分子由雙硫鍵( -s- s)及電荷鍵連接在一起，形成凝膠網(wǎng)，即通稱的黏液，其中的蛋白質(zhì)通稱粘液蛋白。分泌物中總足或多或少含有來自死亡細(xì)胞和細(xì)菌的脫氧核糖恢酸DNA，DNA 可通過Ca2+與糖蛋白交聯(lián)，觸入到凝膠網(wǎng)中，DNA能抑制內(nèi)源性蛋白水解酶的活性，使凝膠網(wǎng)不被分解而保持粘稠狀態(tài)。 底層為水樣層，無黏性 ，纖毛仍能自由扇動(dòng)；外層為凝膠層，凝膠層雖然95仍為水分，但因含有酸性糖蛋白而帶有黏性（含量有關(guān)）-粘液痰液痰液當(dāng)呼吸道受到刺激時(shí)，其分泌液的量增加，黏稠度的發(fā)生變化異物、病原微生物、各種炎癥細(xì)胞及壞死脫落的黏膜上皮細(xì)胞酸性糖蛋白Ca離子炎癥細(xì)胞的核

3、破壞而產(chǎn) 生的DNApH，酸性增加，堿性降低痰量 、纖毛運(yùn)動(dòng)狀況，呼吸道表面的凝膠層和水樣層組成比例二、什么是咳嗽？二、什么是咳嗽？咳嗽發(fā)生機(jī)制及鎮(zhèn)咳藥作用環(huán)節(jié)示意圖咳嗽發(fā)生機(jī)制及鎮(zhèn)咳藥作用環(huán)節(jié)示意圖l用祛痰藥物促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的盡快外排是治療氣道炎癥的重要輔助措施【1】【1】 Kishioka C。Oksmotok，Kim J，et al Regulation of secretion from muc0us and s r】us( 11 iIl the excised ferret tracheaJRespir Physiol，2001126(2)：163臨床上常見的引起咳嗽、咳痰的原因臨

4、床上常見的引起咳嗽、咳痰的原因有以下幾種有以下幾種l1）呼吸系統(tǒng)疾病，如感冒、咽喉炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺癌、肺間質(zhì)纖維化和矽肺等；l2）心血管疾病，如肺瘀血、肺水腫、肺栓塞和心包炎等；l3）胸膜疾病，如氣胸、胸水、胸膜間皮瘤和胸部外傷等。三、三、止咳祛痰藥的分類和作用機(jī)制止咳祛痰藥的分類和作用機(jī)制咳嗽發(fā)生機(jī)制及鎮(zhèn)咳藥作用環(huán)節(jié)示意圖咳嗽發(fā)生機(jī)制及鎮(zhèn)咳藥作用環(huán)節(jié)示意圖止咳止咳藥的藥的分類分類l1)中樞性止咳藥l如可待因、右美沙芬，噴托維林噴托維林(咳必清咳必清)等。l2)周圍性止咳藥l如甘草流浸膏、那可丁(諾司咳平)等。l3)兼性

5、止咳藥l如苯丙哌林(咳福樂)、噴托維林(咳必清)等。祛痰藥作用的關(guān)鍵點(diǎn)祛痰藥作用的關(guān)鍵點(diǎn)l(1)改善痰液理化性質(zhì) ，降低粘稠度。l(2)恢復(fù)氣道上皮黏液正常結(jié)構(gòu)及纖毛清除功能。l(3)抑制黏蛋白產(chǎn)生及分泌，減少高黏度粘液的生成 l(4)促使膿液中DNA的解聚 。l(5)抗炎癥，減少DNA的產(chǎn)生 。按照作用機(jī)制的不同，祛痰藥分為兩按照作用機(jī)制的不同，祛痰藥分為兩大類：大類：l 1 粘液分泌促進(jìn)藥（惡心性+刺激性祛痰藥） 2 痰溶解藥惡心性祛痰藥惡心性祛痰藥l作用機(jī)理：刺激胃粘膜引起輕度的惡心，反射性的促進(jìn)支氣管腺體分泌增加。 這類藥物有氯化銨（痰咳清）、碘化鉀、愈創(chuàng)木酚、甘油醚等。臨床少用，大劑

6、量可引起明顯的惡心和嘔吐，有肺出血和胃腸疾病者慎用刺激性祛痰藥刺激性祛痰藥藥物對呼吸道黏膜有溫和的刺激作用,同時(shí)能濕潤呼吸道，使痰液黏稠度降低而容易咳出，微弱的抗菌消炎作用。這類藥物有桉葉油、安息香酊、松節(jié)油、愈創(chuàng)木酚等。這類約物是加入熱水中作蒸汽吸入， 臨床 少用注意：防止呼吸道黏膜被蒸氣燙傷、刺激作用2 粘痰溶解藥粘痰溶解藥機(jī)理：使痰液中的粘性成分分解，降低痰液粘度。粘痰溶解藥可分為四類：（1）使痰液中的酸性粘蛋白纖維斷裂(-s-s鍵)。 代表藥：溴已新（必嗽平）：不良反應(yīng)偶見惡心、胃部不適，血清轉(zhuǎn)氨酶升高 其代謝產(chǎn)物：氨溴索 （沐舒坦）l（2）通過藥物結(jié)構(gòu)中硫基-HS和粘蛋白的二硫鍵-S

7、-S互換作用，使粘蛋白分子裂解。代表藥有乙酰半胱氨酸（痰易凈）、羧甲司坦等。l乙酰半胱氨酸（痰易凈）l本藥有特殊的蒜臭味，l可致惡心嘔吐l對呼吸道有刺激性，l加用腎上腺素可以避免。l支氣管哮喘者慎用。l（3）酶制劑，也能使痰粘稠度降低。可以使膿性痰中的DNA分解膿性痰的黏度迅速下降，代表藥有脫氧核糖核酸酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶等l（4）表面活性劑。水溶液霧化吸入可降低痰液表面張力，從而降低痰的粘度。l代表藥：泰洛沙泊。四、四、止咳祛痰藥的止咳祛痰藥的合理應(yīng)用和原則合理應(yīng)用和原則l1 癥狀的評估l(I)痰量的多少：痰量多，多見于支氣管擴(kuò)張及肺膿腫l(2)痰的顏色：黃色或淡黃色的痰多揭示呼吸道有細(xì)胞

8、性感染，多見于肺炎、慢性支氣管炎癥；痰中帶血，多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌；鐵銹色痰，多于大葉性肺炎；黑色痰則見于煤炭工人和燒鍋爐的工人l(3)痰液形態(tài)是稀薄還是粘稠，稀薄痰液見于慢性支氣管炎和支氣管哮喘。；黏稠痰多見于支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等應(yīng)用一般原則應(yīng)用一般原則l(1)祛痰藥僅為對祛痰藥僅為對癥治療，癥治療， 注意注意重因治療重因治療。l(2)應(yīng)應(yīng)用祛痰用祛痰藥時(shí)藥時(shí)應(yīng)應(yīng)注意痰的排注意痰的排出出 。結(jié)合。結(jié)合 濕化濕化氣道氣道 ，休位引流，休位引流，鼓勵(lì)患者排痰鼓勵(lì)患者排痰。特別是。特別是在在應(yīng)用反射性引起呼吸道分泌應(yīng)用反射性引起呼吸道分泌物物增多的稀增多的稀釋性釋性祛痰祛

9、痰藥時(shí)，藥時(shí)，更更應(yīng)注意有效的咳嗽以排出痰液應(yīng)注意有效的咳嗽以排出痰液 。術(shù)后病人要術(shù)后病人要注意注意止痛止痛，防止，防止因因傷口傷口疼痛而不敢疼痛而不敢咳嗽咳嗽，影響排痰影響排痰。難咳出者難咳出者，必要時(shí)必要時(shí)可以使用可以使用吸引器吸引器或或纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡吸出痰液吸出痰液 (3)惡心性惡心性祛痰藥祛痰藥能引起惡心、嘔吐，能引起惡心、嘔吐，劑量劑量勿太大。臨床較少單勿太大。臨床較少單獨(dú)獨(dú)使使用此類用此類祛祛痰藥，一般多痰藥，一般多用用其其復(fù)方制劑復(fù)方制劑。惡心件。惡心件祛痰祛痰藥一般不藥一般不用于有稀痰并易于咳出者。用于有稀痰并易于咳出者。l(4)黏痰溶解劑黏痰溶解劑多用于急、慢性呼

10、吸道炎癥及職業(yè)病伴有多用于急、慢性呼吸道炎癥及職業(yè)病伴有黏痰黏痰不不易咳出者易咳出者；手手術(shù)后術(shù)后有痰難以咳有痰難以咳出出者，亦可應(yīng)者，亦可應(yīng)用用黏痰溶解劑。黏痰溶解劑。l(5)對于對于慢性支氣管炎慢性支氣管炎，可選用黏痰溶解劑如，可選用黏痰溶解劑如溴溴已已新新、氨溴索氨溴索、強(qiáng)力稀化黏素，還有促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)強(qiáng)力稀化黏素，還有促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)生成生成，加強(qiáng)纖毛的清除，加強(qiáng)纖毛的清除作作用用，利于排痰，利于排痰。l(6)注意各藥的禁忌注意各藥的禁忌 ：鹽酸氨溴索片鹽酸氨溴索片對對妊娠初始妊娠初始3個(gè)月個(gè)月的的婦婦女禁用，女禁用，少數(shù)患者少數(shù)患者出出現(xiàn)胃部不適等消化道反應(yīng)，故現(xiàn)胃部不適等消化

11、道反應(yīng)，故胃潰瘍胃潰瘍患者慎用。患者慎用。乙酰乙酰半胱氨酸半胱氨酸水溶液水溶液有刺激性有刺激性氣味氣味，部分部分患者可患者可引起嗆咳、支氣管痙引起嗆咳、支氣管痙攣，故攣，故支氣管哮喘者支氣管哮喘者慎用，直接滴慎用，直接滴入入可產(chǎn)生大量痰液，需要吸痰可產(chǎn)生大量痰液，需要吸痰器吸引排痰，對老年患者、嚴(yán)器吸引排痰，對老年患者、嚴(yán)重重呼吸道阻塞者呼吸道阻塞者慎用慎用 。羧甲司坦羧甲司坦對有出血傾向的消化道潰瘍患者及孕婦禁用。對有出血傾向的消化道潰瘍患者及孕婦禁用。愈創(chuàng)愈創(chuàng)甘甘油醚油醚有刺激有刺激干咳和干咳和擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管平平滑肌的作用，滑肌的作用，故禁用故禁用于肺出血、急性胃腸炎和于肺出血、急性胃腸炎和腎炎患者。腎炎患者。l(7)大大量量咳痰咳痰時(shí)，不宜應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，尤時(shí)，不宜應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，尤其是其是右美沙芬右美沙芬、噴托維林噴托維林(咳必清咳必清)、苯丙哌林苯丙哌林(咳咳快快好好)等，此類等，此類中樞性鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥會(huì)會(huì)使咳嗽中使咳嗽中樞受到抑制樞受到