美國醫(yī)保體制發(fā)展歷程

1、美國醫(yī)療保險(xiǎn)體制發(fā)展歷程CONTENTS目錄01美國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展五階段奧巴馬新醫(yī)改02PART ONE美國醫(yī)療保險(xiǎn)體制發(fā)展五階段美國醫(yī)療保險(xiǎn)體制發(fā)展五階段私營醫(yī)療保險(xiǎn)體制的創(chuàng)立和初步發(fā)展19世紀(jì)30年代至1945年私營醫(yī)療保險(xiǎn)體制的拓展1945年至1964年1965年至1982年國家醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的建立和發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制階段1983年至1990年美國醫(yī)療保險(xiǎn)體制在21世紀(jì)的發(fā)展1991年至今1929年1932年30年代大危機(jī)后貝羅大學(xué)醫(yī)院和達(dá)拉斯大學(xué)1250名教師簽約,預(yù)定月費(fèi)用50美分。以獲得一些醫(yī)療服務(wù),是第一個(gè)預(yù)付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。加州推出社區(qū)保險(xiǎn)計(jì)劃.在一定地區(qū)范圍內(nèi)參加該計(jì)劃

2、的醫(yī)院將為加入該計(jì)劃的用戶提供醫(yī)療服務(wù),用戶只需要向該計(jì)劃交納預(yù)付金,這就是藍(lán)十字協(xié)會計(jì)劃。一、私營醫(yī)療保險(xiǎn)體制的創(chuàng)立和初步發(fā)展(19世紀(jì)30年代至1945年)藍(lán)十字計(jì)劃這種預(yù)付費(fèi)計(jì)劃逐步興起,主要承保了長期住院及特別醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。同時(shí)針對醫(yī)生服務(wù),特別是外科手術(shù)的預(yù)付費(fèi)計(jì)劃也出現(xiàn)了,就是“藍(lán)盾計(jì)劃”“雙藍(lán)” “藍(lán)十字”和“藍(lán)盾”合稱“雙藍(lán)”。都定位為私人、非營利性機(jī)構(gòu)。 為了表明他們的非營利立場,雙藍(lán)采取了社區(qū)統(tǒng)一費(fèi)率,就是向一個(gè)社區(qū)所有居民征收同樣保費(fèi),實(shí)際補(bǔ)貼了老人、窮人等高風(fēng)險(xiǎn)人群,與社會保險(xiǎn)有相似地方,結(jié)果獲得成功。它增強(qiáng)了非營利組織在醫(yī)學(xué)界的主導(dǎo)地位,到40年代早期,有2/3的健康

3、保險(xiǎn)市場為非營利性計(jì)劃所經(jīng)營,是早期美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要形式。 “雙藍(lán)”計(jì)劃是美國現(xiàn)代意義上的私營醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)立,為后來私營醫(yī)療保險(xiǎn)體制的進(jìn)入繁榮時(shí)期奠定了基礎(chǔ)。私營醫(yī)療保險(xiǎn)體制的拓展(1945年至1964年)二 二戰(zhàn)后,美國最高法院裁定,雇員的福利(包括醫(yī)療保險(xiǎn)方面的福利)屬勞動管理合同的一項(xiàng)合法部分,由此奠定了健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的法律基礎(chǔ)。從此,各類醫(yī)療保險(xiǎn)便成為雇員要求享受的長期福利待遇的一項(xiàng),私人保險(xiǎn)公司適應(yīng)這種需要積極拓展保險(xiǎn)范圍。 受國家政策、社會因素等影響,戰(zhàn)后50年代是醫(yī)療保險(xiǎn)在美國發(fā)展最顯著的階段,商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展增加了對非營利性私營組織的競爭壓力。商業(yè)保險(xiǎn)公司將投資重點(diǎn)放

4、在那些低風(fēng)險(xiǎn)的公司雇員群體上,風(fēng)險(xiǎn)要比雙藍(lán)的社區(qū)統(tǒng)一稅率要低很多。 因?yàn)閳F(tuán)體保險(xiǎn)相對價(jià)格低廉,20世紀(jì)50年代大批團(tuán)體雇員保險(xiǎn)從雙藍(lán)計(jì)劃轉(zhuǎn)投到商業(yè)保險(xiǎn)公司,面臨這樣的競爭壓力,雙藍(lán)在60年代不得不放棄社區(qū)統(tǒng)一稅率,實(shí)際上是降低了高風(fēng)險(xiǎn)人群的保額。 這樣市場化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端越來越明顯缺乏人文關(guān)懷,缺乏公平性,窮人和老人成為私人保險(xiǎn)公司不愿意承保的對象。 這樣的情況吸引了人們對已有的私營保險(xiǎn)計(jì)劃的審視和對弱勢群體的關(guān)注,這就呼喚了強(qiáng)制性的社會保險(xiǎn)計(jì)劃。 60年代動蕩的特殊時(shí)局也推動了美國第一個(gè)社會醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的建立。國家醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的建立和發(fā)展（1965至1982年）三 1965年美國國會通

5、過了社會保障法，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃和醫(yī)療保險(xiǎn)救助計(jì)劃被批準(zhǔn)納入社會保障體系。前者是為了確保每一位年過 65 歲的老年人都可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)而設(shè)立; 后者用于幫助那些無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的貧困人群。 至此，美國基本形成了由醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)救助計(jì)劃和私人商業(yè)保險(xiǎn)共同組成的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，但是全民醫(yī)保的夢想始終沒有實(shí)現(xiàn)。隨著時(shí)間的推移，醫(yī)療保險(xiǎn)開支如滾雪球般越來越多，政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)不斷加重。醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制階段（1983至1990年）四 在里根執(zhí)政的20世紀(jì)80年代，美國醫(yī)療保障制度進(jìn)入了全面收縮的狀態(tài)。里根推行“新聯(lián)邦主義”，減少了聯(lián)邦政府對于各州的醫(yī)療補(bǔ)助的補(bǔ)貼，實(shí)施的預(yù)算支付制度，對美國

6、醫(yī)療保障制度有著深刻的影響，因?yàn)檫@個(gè)制度限制了每個(gè)病例費(fèi)用的支出，減緩了醫(yī)療照顧費(fèi)用的增漲。 20世紀(jì)80年代醫(yī)療保障費(fèi)用得到相對的控制，但是，隨著美國財(cái)政危機(jī)的加重，人口老齡化問題更加突出，醫(yī)療費(fèi)用使得政府、家庭、公民都不堪負(fù)重。美國醫(yī)療保險(xiǎn)體制在21世紀(jì)的發(fā)展（1991至今）五1.克林頓于1993年10月出臺健康保障法案，該方案主張實(shí)施全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，由聯(lián)邦政府，州，地方政府，雇員、雇主共同負(fù)擔(dān)，建立健康聯(lián)盟、醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新重組，消費(fèi)者自由選擇和政府干預(yù)來改革醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但這次改革由于黨派之爭，醫(yī)改以失敗告終。2.小布什當(dāng)政期間，美國醫(yī)療改革發(fā)展停滯，奧巴馬吸取克林頓全面醫(yī)

7、改失敗的教訓(xùn)，很快提出了新醫(yī)改。PART TWO奧巴馬醫(yī)改01全民覆蓋，降低費(fèi)用法案針對“Medicaid”擴(kuò)大了其覆蓋面，降低了標(biāo)準(zhǔn)，將更多的弱勢群體和貧困人群納入到了“Medicaid”的保障范圍內(nèi)，使得更多的公民都能享受到美國國家實(shí)力增強(qiáng)所帶來的利益。提高了對于醫(yī)院的補(bǔ)貼額度，以使得患者能夠以較低的價(jià)格接受醫(yī)療服務(wù)，這也提升了醫(yī)院方面接待患者的熱情。法案鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司增設(shè)更多的險(xiǎn)種提供更多的實(shí)用的解決方案，投保人可以根據(jù)自身的實(shí)際情況，選擇適合自己的保險(xiǎn)產(chǎn)品。擴(kuò)大救助，調(diào)整稅收在保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納責(zé)任分配方面，醫(yī)改法案將基本保持原有的繳納方式，由用人單位和員工共同支付，并且將會為那些利潤較低或

8、者尚處在創(chuàng)業(yè)初期的小公司提供補(bǔ)貼，幫助他們?yōu)閱T工繳納保險(xiǎn)，以促進(jìn)就業(yè)。新的醫(yī)療改革法案還計(jì)劃對于全國最富有的占人口百分之三的精英階層征收更高的稅，并且廢除了之前幾任總統(tǒng)承諾的照顧這一精英階層的照顧政策。新法案還將對于重復(fù)使用醫(yī)療器械征收使用稅，以遏制過度醫(yī)療行為。實(shí)施方式一010204實(shí)施方式一加強(qiáng)監(jiān)管，穩(wěn)定價(jià)格建立一個(gè)由獨(dú)立的醫(yī)務(wù)人員組成的能夠?qū)Ｂ毧陀^監(jiān)測和評估醫(yī)療資源使用狀況的小組，以評估醫(yī)生是否對患者進(jìn)行過度治療或者消極治療，該小組還會監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員與患者，防止二者相勾結(jié)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙活動。 建立專家小組，主要負(fù)責(zé)對醫(yī)療成本上升的可能性進(jìn)行評估，并為政府拒絕醫(yī)藥公司上漲醫(yī)療器械和醫(yī)藥的價(jià)

9、格提供有力的證據(jù)。加大投入，提高質(zhì)量加大投資力度，建立家庭醫(yī)療保健系統(tǒng)，為那些地理位置偏遠(yuǎn)的居民提供遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)助服務(wù)，即加快對于醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)進(jìn)度與即將開展的家庭醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)相配套；除了拓寬渠道增加醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)以外，加大對于基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)的投資力度，對于基礎(chǔ)的醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)行了全額資助。醫(yī)改法案清晰易懂，“可承受”被公眾信任。法案冠名“可承受”（Affordable），意味著“負(fù)擔(dān)得起”，對處在醫(yī)療費(fèi)用快速增長困境的美國，容易得到公眾的信任和支持，也增加了國會通過法案的可能性。法案的目標(biāo)清晰明了：一是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的夢想；二是采取切實(shí)有效措施，扼制不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用。減少財(cái)政赤字、合理稅收政

10、策支撐醫(yī)改。奧巴馬醫(yī)改要擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障目標(biāo)，最重要的是需要政府雄厚的財(cái)政支持、減少財(cái)政赤字、制定合理的稅收政策。奧巴馬正是通過控制國內(nèi)“過度赤字”、刺激能源開發(fā)、縮減海外軍費(fèi)、在一定范圍內(nèi)提高醫(yī)療稅額等綜合措施，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋“可承受”的目的。醫(yī)療利益集團(tuán)反醫(yī)改的沖突漸弭。奧巴馬醫(yī)改法案最終通過立法的關(guān)鍵點(diǎn)之一，是獲得主要醫(yī)療利益集團(tuán)的支持。美國最大、實(shí)力最強(qiáng)、歷史上反醫(yī)改最堅(jiān)決的醫(yī)生組織美國醫(yī)學(xué)會主席羅哈克表示支持該委員會起草的醫(yī)改法案。這些主要醫(yī)療利益集團(tuán)對醫(yī)改態(tài)度的大幅度轉(zhuǎn)變，為奧巴馬醫(yī)改成功贏得了先機(jī)。1234信任費(fèi)用集團(tuán)支持政治博弈兩黨政治博弈，民主黨略勝一籌

11、。美國民主黨和共和黨在醫(yī)改問題上始終分歧很大，難達(dá)共識。在奧巴馬醫(yī)改法案最終提交國會審議、辯論、投票表決的“生死關(guān)頭”，奧巴馬使出渾身解數(shù)要求民主黨精誠團(tuán)結(jié)，合力影響共和黨，把醫(yī)改推入成功之門。優(yōu)點(diǎn)二01民主黨和共和黨長期以來嚴(yán)重的黨派分歧，共和黨右翼堅(jiān)持認(rèn)為只有自由市場才是解決醫(yī)療問題的唯一出路，他們擔(dān)心政府用立法或者行政手段實(shí)施醫(yī)改會破壞市場經(jīng)濟(jì)。美國社會崇尚自由主義的價(jià)值觀反映在醫(yī)療體系上就是注重患者的個(gè)人選擇。而奧巴馬的醫(yī)改計(jì)劃則是要政府介入這種機(jī)制中并強(qiáng)化政府的作用，這一舉措對美國人傳統(tǒng)的價(jià)值觀是一個(gè)挑戰(zhàn)。美國社會與美國民眾這種根深蒂固的自由市場和自由競爭的價(jià)值觀也給美國新醫(yī)改的發(fā)展

12、帶來了諸多不確定性和不穩(wěn)定因素。02從各國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域改革的經(jīng)驗(yàn)看,過度市場化都難以行得通,政府主導(dǎo)的程度可以有所不同,但政府主導(dǎo)的作用卻不能完全讓位于市場化。即便是之前市場化典型的美國,也同樣離不開政府的作用。03缺點(diǎn)三經(jīng)濟(jì)危機(jī)2008年美國經(jīng)濟(jì)就遭遇了經(jīng)濟(jì)危機(jī)的重創(chuàng)，目前美國政府面臨著有史以來最為龐大的財(cái)政赤字，當(dāng)前年度的財(cái)政赤字預(yù)期達(dá)到1.75萬億美元，占美國GDP的比重超過12%，該比例為二戰(zhàn)以來之最，政府財(cái)政能否支撐這一改革尚存疑問。政治勢力奧巴馬的醫(yī)改計(jì)劃一開始就遭到了共和黨的抨擊。共和黨全國委員會主席斯蒂爾表示，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)改計(jì)劃而非以政府為中心。民主黨內(nèi)的保守勢力對奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃提出越來越多的質(zhì)疑，一些民主黨人認(rèn)為，奧巴馬強(qiáng)行推進(jìn)醫(yī)改計(jì)劃操之過急，醫(yī)改計(jì)劃花費(fèi)過高，但保障全民享受醫(yī)療服務(wù)的力度還不夠大。醫(yī)改的阻力四利益集團(tuán)奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃既削減對醫(yī)院、制藥商及醫(yī)保機(jī)構(gòu)等的支出，又對其增加了諸多限制；實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)管，要求醫(yī)生根據(jù)治療結(jié)果收費(fèi)，而不是根據(jù)每一個(gè)治療步驟收費(fèi)，種種措施勢必招致各種利益相關(guān)者的極力反對。同時(shí)，保險(xiǎn)公司擔(dān)心一旦實(shí)施全民醫(yī)保，政府會加強(qiáng)對保險(xiǎn)費(fèi)用的管制，這樣他們將在市場上遭到排擠。普通民眾許多美國人習(xí)慣于現(xiàn)行醫(yī)療體制，因