大腦中動(dòng)脈Microsoft+Word+文檔

1、惡性大腦中動(dòng)脈梗死行改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的護(hù)理邵梅 郭香君（臨沂市人民醫(yī)院 山東 臨沂 276002）摘要 目的：探討惡性大腦中動(dòng)脈梗死圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法：對(duì)56例惡性大腦中動(dòng)脈梗死術(shù)前搶救、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后病情監(jiān)測(cè)、基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理方面進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果：本組術(shù)后無(wú)嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥，死亡8例原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?。結(jié)論：加強(qiáng)惡性大腦中動(dòng)脈梗死的圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可有效提高生存質(zhì)量。關(guān)鍵詞：大腦中動(dòng)脈梗死，改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，圍手術(shù)期護(hù)理惡性大腦中動(dòng)脈梗死是由大腦中動(dòng)脈主干阻塞所致的大面積梗死，梗死范圍為大腦半球中3/5【1】，臨床表現(xiàn)為起病突然，病情危重，昏迷，急驟的

2、顱內(nèi)壓增高。對(duì)于部分患者積極內(nèi)科治療后病情仍進(jìn)行性加重，發(fā)生腦疝而死亡，去骨瓣減壓術(shù)能明顯降低經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的惡性大腦中動(dòng)脈梗死，死亡率可降至7.78%【2】。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)并發(fā)癥多，我科自1999年11月至2011年11月采取改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，治療惡性大腦中動(dòng)脈梗死56例，收到良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1、 資料與方法1.1 臨床資料 本組56例，左側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死30例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死26例。男37例，女19例，年齡28-74歲，平均59.6歲，60歲39例，60歲17例。梗死發(fā)病距手術(shù)時(shí)間4h-5d，平均29h。入院時(shí)意識(shí)障礙56例，GCS評(píng)分9-12分25例，3-8

3、分31例，偏癱53例，瞳孔不等大者21例。均行CT或MRI證實(shí)為大腦中動(dòng)脈梗死。所有患者均經(jīng)內(nèi)科治療，13例行靜脈溶栓，5例行超選擇動(dòng)脈內(nèi)溶栓，此5例患者出現(xiàn)腦內(nèi)血腫，出血量在1530ml。1.2 手術(shù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)包括經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，病情進(jìn)行性加重或處于腦疝早期或前期表現(xiàn)，CT或MRI示急性大面積梗死和水腫或伴腦出血，中線結(jié)構(gòu)偏移5mm，測(cè)腦室受壓變形，側(cè)裂池、環(huán)池受壓消失者。排除標(biāo)準(zhǔn)為患者病情平穩(wěn)，腦水腫無(wú)進(jìn)行性加重，中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位可保守治療者；有嚴(yán)重的器官功能障礙或伴有其他嚴(yán)重疾??；高熱伴慢性病患者；腦疝晚期患者。1.3 手術(shù)方法 改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)包括去骨瓣減壓術(shù)、硬腦膜完

4、全切開(kāi)術(shù)、梗死組織切除術(shù)。切口始于顴弓下耳屏管1cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，管開(kāi)2cm，然后沿頂骨正中線管開(kāi)2 cm向前至額部發(fā)際，中骨狀腱膜下剝離皮瓣保留顳淺動(dòng)脈主干，骨膜下剝離顳肌，游離骨瓣，頂部骨瓣管開(kāi)正中線矢狀竇2-3cm，骨窗大小約10×12 cm，充分暴露前中顱底，蝶骨山巖，磨降至眶上裂動(dòng)脈，減輕對(duì)側(cè)裂血管的壓迫，從額部至顳部開(kāi)始切開(kāi)硬腦膜，再沿腦膜中動(dòng)脈走行做“十”字形切開(kāi)硬腦膜。暴露額葉、頂葉、前中顱窩，切除顳中回、顳下回的前側(cè)部分至蒂孔，切開(kāi)小腦幕用腦壓板輕輕向外上方還納嵌入小腦幕切跡的溝回，解除其對(duì)腦干的壓迫，然后切除海馬回，打開(kāi)側(cè)裂池，視交叉池，終

5、板池、頸內(nèi)動(dòng)脈池，將引流管放入腦池中，徹底止血。骨瓣碘伏浸泡，冷保存，3-6個(gè)月行自體骨瓣修補(bǔ)術(shù)。2 結(jié)果56例患者共行手術(shù)60次，其中4例術(shù)后合并出血而再次手術(shù)，死亡8例，占14.3%。術(shù)后12個(gè)月隨診，以Barthel（BI）指數(shù)評(píng)分對(duì)存活患者預(yù)后作出評(píng)價(jià)，BI評(píng)分60分為重度殘疾，共11例，60BI85分為中度殘疾，共26例，BI85分為功能獨(dú)立的患者，共11例。把BI60分作為預(yù)后不良組，BI60分為預(yù)后良好組，本組預(yù)后良好37例，預(yù)后不良11例。3 圍手術(shù)期護(hù)理3.1 術(shù)前護(hù)理 本組均以急癥自?xún)?nèi)科轉(zhuǎn)入，密切觀察并記錄神志、瞳孔、肢體活動(dòng)、語(yǔ)言情況，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情，采取有效措施，預(yù)

6、防腦疝發(fā)生。保持呼吸道通暢，給予吸氧流量3-5L/min。立即給予備皮、備血、禁飲食，做好各項(xiàng)常規(guī)檢查，備齊搶救車(chē)、呼吸機(jī)、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等急救物品和藥品，消毒床單元。理解和安撫患者及家屬，使其配合醫(yī)護(hù)人員盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)于具備手術(shù)適應(yīng)癥的患者盡早實(shí)施手術(shù)，這是影響預(yù)后的重要因素【3】。3.2 術(shù)后護(hù)理3.2.1 病情監(jiān)測(cè) 術(shù)后立即心電監(jiān)護(hù)，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，密切觀察并記錄意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)等變化。觀察有無(wú)顱內(nèi)高壓，意識(shí)及瞳孔改變，有無(wú)GCS評(píng)分下降。預(yù)防顱內(nèi)出血或水腫發(fā)生。本組4例術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)GCS評(píng)分下降和瞳孔改變及及時(shí)行CT檢查診斷為顱內(nèi)血腫，再次手術(shù)后2例預(yù)后良好，2

7、例死亡。意識(shí)障礙程度可直接反映損害的嚴(yán)重程度，意識(shí)障礙越深，預(yù)后越差，是由于腦干發(fā)生不可逆的損傷所致【4】。早期發(fā)現(xiàn)GCS評(píng)分下降，提高搶救成功率。重視血壓監(jiān)測(cè)，低血壓可加重腦灌注不足的損害，相反血壓增高24kpa(180mmHg)為致命性腦水腫的先兆表現(xiàn)。本組患者血壓控制在120-140/70-90 mmHg之間。避免病情惡化，大腦中動(dòng)脈梗死患者常有高熱，發(fā)熱的原因主要為梗死引起的腦水腫直接影響下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，引起體溫升高。體溫每升高1，神經(jīng)功能惡化的相對(duì)危險(xiǎn)度增加8.2倍【5】。因此監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)予以相應(yīng)降溫處理。本組56例均有不同程度發(fā)熱，體溫38即給予積極降溫處理，以避免加重

8、神經(jīng)損害。3.2.2 保持呼吸道通暢 平臥位時(shí)頭偏向一側(cè)，清除口鼻腔及氣道分泌物，吸氧，流量2-4 L/min。本組13例因低氧血癥或高碳酸血癥給予呼吸機(jī)輔助呼吸，抬高床頭40度，每日口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔無(wú)異味，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治?。定時(shí)翻身叩背，間斷側(cè)、俯臥位有利于痰液引流，本組發(fā)生肺炎4例，經(jīng)物理及藥物治療均治愈，無(wú)因肺炎而死亡的病例。3.2.3 傷口護(hù)理 保持頭部敷料清潔干燥，以紅色標(biāo)識(shí)減壓窗，不可隨意過(guò)度搬動(dòng)或承受重力，墊無(wú)菌治療巾，每日更換。保持硬膜外引流管通暢，觀察引流液的顏色、性狀及引流速度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)骨窗區(qū)腦膨出及嚴(yán)重凹陷，顱內(nèi)感染、癲癇、硬膜下積液和腦脊液漏等并發(fā)

9、癥的發(fā)生。3.2.4 用藥護(hù)理 正確使用脫水藥物，術(shù)后不要過(guò)度脫水，術(shù)后應(yīng)用止血藥不宜超過(guò)3天【6】。保證抗癲癇藥物的使用，防止因癲癇發(fā)生而加重腦水腫和腦缺氧。適期檢測(cè)丙戊酸鈉的血藥濃度及肝功能。觀察藥物不良反應(yīng)如肥胖、毛發(fā)減少，嗜睡等。應(yīng)用依達(dá)拉奉【7】改善神經(jīng)功能缺損，要準(zhǔn)確及時(shí)。具體用量及速度依據(jù)血壓、顱內(nèi)壓及心臟功能等調(diào)節(jié)，保證有效、安全、及時(shí)。3.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 動(dòng)脈梗死患者宜低鹽、低脂、低膽固醇，豐富維生素易消化飲食【8】。術(shù)后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以補(bǔ)充消耗和機(jī)體高代謝狀態(tài)需要。對(duì)有吞咽困難的病人，給予鼻飼流質(zhì)飲食，保持大便通暢。個(gè)別病人因進(jìn)食困難出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及低

10、蛋白血癥，應(yīng)注意觀察出入量情況，防止急性腎功能衰竭和心力衰竭，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、血脂及電解質(zhì)、肝腎功能情況，早期發(fā)現(xiàn)異常，防止衰竭而死亡。3.2.6 并發(fā)癥預(yù)防 本組全部留置尿管，為預(yù)防泌尿系感染，嚴(yán)格無(wú)菌操作，規(guī)范護(hù)理，采用密閉式抗返流尿袋，留置時(shí)間盡量縮短，留置時(shí)間在48h-13d之間，經(jīng)尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)，無(wú)泌尿系感染發(fā)生。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，無(wú)壓瘡發(fā)生。早期進(jìn)行肢體功能鍛煉，應(yīng)用氣壓泵及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)預(yù)防下肢深靜脈血栓及廢用性萎縮，均達(dá)到理想效果。吞咽及語(yǔ)言功能障礙的患者，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人關(guān)心、同情、耐心訓(xùn)練，促進(jìn)康復(fù)。4 討論標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)被認(rèn)為是一種能迅速降低顱內(nèi)壓并解除腦疝的有效手術(shù)方式而得到廣

11、泛應(yīng)用【9】。但同時(shí)由于去骨瓣過(guò)大而引起的并發(fā)癥也越來(lái)越引起重視，早期的如術(shù)區(qū)腦水腫加重腦膨出至腦結(jié)構(gòu)多形扭曲，增加神經(jīng)挫傷；后期的腦膨出、移位、硬膜下積液、切口疝，腦積水、癲癇等。而我科經(jīng)過(guò)改良，在術(shù)中減少了去除骨瓣的面積，既得以充分減壓又避免了盲目擴(kuò)大骨窗增加術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。mmCAI腫脹力線位于顳側(cè)，骨窗應(yīng)主要位于顳側(cè)，而且術(shù)中切除了壞死腦組織，消除了導(dǎo)致惡性腦膿腫的原發(fā)因素。圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)、觀察和護(hù)理是患者康復(fù)的重要保證，降低了惡性大腦中動(dòng)脈梗死的死亡率、致殘率，提高了生存質(zhì)量。參考文獻(xiàn)1. 李冰，王新功.改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈梗死J.中華神經(jīng)外科雜志,2011,

12、27(8):804-8062. 劉愛(ài)賢。惡性大腦中動(dòng)脈梗死的手術(shù)治療.中華神經(jīng)外科雜志,2007.23:942-943.3. 李燁,陳曉. 大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈梗死J.Prevertion and treatment of Cardio-Cerebral-Vascuar. Disease,2005,5(6):30-31.4. 蘇江惡性大腦中動(dòng)脈梗死的早期預(yù)測(cè)J華夏醫(yī)學(xué)，200,(16): 742-743. 陳興淵,李宏建. 惡化性卒中J.國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè).2000,8(2):109-111.6. 黃欣,金晶.去骨瓣減壓術(shù)并發(fā)癥分析J.中華創(chuàng)傷雜志.2011,5(27):403-404.7. 侯蘊(yùn)祈.依達(dá)拉奉治療惡性大腦中動(dòng)脈梗死67例J.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)