臨床科研設(shè)計(jì)

1、臨床科研設(shè)計(jì)方法科學(xué)研究 運(yùn)用科學(xué)的方法、產(chǎn)生新知識(shí)的具有創(chuàng)造性或創(chuàng)新性的活動(dòng)研究課題的選擇和確立科研選題，是整個(gè)科學(xué)研究帶有方向性的關(guān)鍵決策。愛(ài)因斯坦就認(rèn)為：在科學(xué)研究方面“提出一個(gè)問(wèn)題往往比解決一個(gè)問(wèn)題更重要。因?yàn)榻鉀Q一個(gè)問(wèn)題也許僅是一個(gè)數(shù)字或?qū)嶒?yàn)上的技能而已。而提出一個(gè)新的問(wèn)題、新的可能性，從新的角度去看舊的問(wèn)題，卻需要有創(chuàng)造性的想象力，而且標(biāo)志著科學(xué)的真正進(jìn)步。”因此，選題能集中體現(xiàn)作者的學(xué)科信息、科學(xué)思維、學(xué)術(shù)水平和實(shí)驗(yàn)?zāi)芰?。科研選題，不僅決定了預(yù)期成果的水平，更關(guān)系到科研的成敗。國(guó)內(nèi)外由于選題的失誤，導(dǎo)致整個(gè)課題失敗的例子很多，而同水平或低水平重復(fù)性研究的例子就更多了，造成了時(shí)間、

2、財(cái)力和人力的巨大浪費(fèi)。因此，科研工作者必須嚴(yán)肅、認(rèn)真地進(jìn)行科研選題。一 選題的范圍當(dāng)前，由于疾病譜的變化，醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療目的的改變，人類(lèi)對(duì)于生活質(zhì)量和健康水平追求更加強(qiáng)烈。人類(lèi)對(duì)疾病和環(huán)境的認(rèn)識(shí)，疾病發(fā)生發(fā)展的病理過(guò)程，治療思路和方法都正在發(fā)生著劇烈的變革，順應(yīng)這種潮流，選擇在醫(yī)藥衛(wèi)生保健事業(yè)中有重要意義或迫切需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。二選題的種類(lèi)從研究的不同發(fā)展階段可分為：1 基礎(chǔ)研究： 以增強(qiáng)科學(xué)技術(shù)知識(shí)，解決未知領(lǐng)域的理論問(wèn)題為目的，探索醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，帶有全局性的一般規(guī)律的科學(xué)研究。有純基礎(chǔ)研究和應(yīng)用基礎(chǔ)研究。這類(lèi)研究特點(diǎn)一般不以具體應(yīng)用為目的，探索性強(qiáng)，自由度大，風(fēng)險(xiǎn)高。由于未知因素多，在課題

3、設(shè)計(jì)上要求比較原則，對(duì)研究手段要求高。他們的重要成果常常對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域甚至生命科學(xué)產(chǎn)生深刻的影響。2 應(yīng)用研究： 以應(yīng)用為目的，針對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的某一具體的問(wèn)題進(jìn)行研究并提出解決問(wèn)題的方案、方法或藥物。如臨床各科疾病的預(yù)防、診療、康復(fù)研究。這類(lèi)研究特點(diǎn)是采用基礎(chǔ)研究提供的理論和成果，解決具體的問(wèn)題，因此實(shí)用性強(qiáng)，理論和方法比較成熟，風(fēng)險(xiǎn)較小，在課題設(shè)計(jì)上要求技術(shù)路線清晰，方法具體可行。目前這類(lèi)研究是招標(biāo)的主體，也是重點(diǎn)資助的領(lǐng)域。有應(yīng)用技術(shù)研究和產(chǎn)品研制。3 開(kāi)發(fā)研究： 以物化研究為目的，運(yùn)用基礎(chǔ)和應(yīng)用研究的成果，研制出產(chǎn)品性物質(zhì)，或?qū)ιa(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行技術(shù)工藝改進(jìn)的創(chuàng)造性研究。如中藥新藥開(kāi)發(fā)研究，中

4、醫(yī)診療儀器研制及中藥制藥儀器和設(shè)備的研究等。這類(lèi)研究是采用較成熟的理論和技術(shù)進(jìn)行新產(chǎn)品研究，未知因素較少，風(fēng)險(xiǎn)低，成功率高，具有投資大，經(jīng)濟(jì)效益高的特點(diǎn)。這類(lèi)研究多與企業(yè)合作進(jìn)行，也是今后大力提倡和鼓勵(lì)的方向。有試生產(chǎn)研究和推廣應(yīng)用研究。從研究的時(shí)點(diǎn)可分為：前瞻性研究，回顧性研究。依研究課題的來(lái)源可分為：有關(guān)部門(mén)下達(dá)的、自選的和協(xié)作的課題。根據(jù)醫(yī)學(xué)科研的種類(lèi)及不同特點(diǎn)，可分為：1 調(diào)查研究性的： 2 實(shí)驗(yàn)觀察性的： 3 資料分析性的： 4 經(jīng)驗(yàn)體會(huì)性的： 5 新技術(shù)、新材料、新方法的開(kāi)發(fā)應(yīng)用： 課題來(lái)源 根據(jù)我國(guó)國(guó)情及資金來(lái)源，醫(yī)學(xué)科研選題大致分為以下幾個(gè)：1 指令性課題 各級(jí)政府主管部門(mén)考慮

5、全局或本地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中迫切需要解決的問(wèn)題，指導(dǎo)有關(guān)單位或個(gè)人必須在某一時(shí)段完成某一針對(duì)性很強(qiáng)的科研任務(wù)。這類(lèi)課題具有行政命令性質(zhì)。因此稱(chēng)為指令性項(xiàng)目。2 指導(dǎo)性課題 指導(dǎo)性課題又稱(chēng)招標(biāo)性課題。國(guó)家有關(guān)部門(mén)根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)發(fā)展的需要，制定若干科研項(xiàng)目。指導(dǎo)性課題主要有以下渠道：2.1 國(guó)家自然科學(xué)基金 面上項(xiàng)目：重點(diǎn)項(xiàng)目：重大項(xiàng)目：新醫(yī)藥基礎(chǔ)性研究基金： 2.2 政府管理部門(mén)科研基金 國(guó)家、省市及地方科技、教育、衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置醫(yī)藥科學(xué)專(zhuān)用研究基金。2.3 單位科研基金 3 委托課題 4 自選課題 三 選題的原則1 需要性原則 選題的方向必須從國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展的需要出發(fā)，盡量選擇在醫(yī)藥

6、衛(wèi)生保健事業(yè)中有重要意義或迫切需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。2 創(chuàng)新性原則 創(chuàng)新是科研的生命線。缺乏創(chuàng)新性，就會(huì)失去科研立題的前提。若為理論課題，要求有新觀點(diǎn)、新發(fā)現(xiàn)，得出新結(jié)論。若為應(yīng)用課題，則要求發(fā)明新技術(shù)、新材料、新工藝、新產(chǎn)品，或是把原有技術(shù)應(yīng)用于新領(lǐng)域。創(chuàng)新性是科研的靈魂。3 科學(xué)性原則 選題的科學(xué)性就是指選題的依據(jù)與設(shè)計(jì)理論是科學(xué)的。4 可行性原則 可行性即指具備完成和實(shí)施課題的條件。5 效益性原則 由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)力量有限，目前只能資助具有效益性的項(xiàng)目。四 選題的程序選定科研課題，需要經(jīng)過(guò)一個(gè)提出問(wèn)題查閱文獻(xiàn)形成假說(shuō)確定方案立出課題的過(guò)程。1 提出問(wèn)題 2 文獻(xiàn)檢索 3 建立假說(shuō)4 確定方案5

7、 確定選題名稱(chēng)選題名稱(chēng)的確定應(yīng)充分考慮以下幾點(diǎn)：（1）簡(jiǎn)明（2）具體（3）新穎（4）醒目6 選題報(bào)告選題報(bào)告包括如下內(nèi)容：課題的意義、立題依據(jù)、國(guó)內(nèi)外有關(guān)進(jìn)展、完成課題的技術(shù)路線與關(guān)鍵、方法與指標(biāo)選擇、預(yù)試情況、預(yù)期成果、安排與進(jìn)度 存在的問(wèn)題與解決方法。開(kāi)題報(bào)告寫(xiě)作要點(diǎn)是選題的需求性和可能性。需求性包括該項(xiàng)研究對(duì)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)進(jìn)步的價(jià)值，是否具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值和應(yīng)用價(jià)值，在研究方法上有無(wú)創(chuàng)新?？尚行詮?qiáng)調(diào)是否具備了科研工作的基本條件，是否具備了足夠數(shù)量的、符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，研究方法是否能夠?yàn)榛颊咚邮艿取Ｎ?如何選題1 從臨床實(shí)際中選擇課題 2 從學(xué)術(shù)爭(zhēng)論中選擇課題 3 從項(xiàng)目指南中選擇課題

8、 4 從文獻(xiàn)的空白點(diǎn)選題 5 從已有課題延伸中選題 6 從改變研究要素組合中選題 7 從學(xué)科交叉的邊緣區(qū)和空白區(qū)選擇課題 8 學(xué)會(huì)借鑒移植，建立自己的課題 六 選題的注意事項(xiàng)1 必須聯(lián)系實(shí)際：即研究人員的自身素質(zhì)及單位的實(shí)驗(yàn)條件和觀察手段是否具備，該課題是否有實(shí)用價(jià)值。條件好的研究單位可選擇前瞻性的理論性的課題。2 必須考慮可行性和現(xiàn)實(shí)性：經(jīng)全面的文獻(xiàn)調(diào)查，證明自己課題的主要技術(shù)要求是有一定的理論基礎(chǔ)和可行性。科研經(jīng)驗(yàn)不多的可先選單科的課題。3 必須是親自參與的：結(jié)合自身的專(zhuān)業(yè)，本人在實(shí)踐中接觸最多、深思熟慮、興趣最濃的課題，往往也就是最有希望成功的課題。初學(xué)者最好選擇應(yīng)用 推廣性的課題。 -

9、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)原理 實(shí)驗(yàn)的目的是能夠確切地得到處理因素（T）的實(shí)驗(yàn)效應(yīng)（e），即實(shí)驗(yàn)效應(yīng)必須是處理因素所引起的。處理因素與實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的因果關(guān)系可以用下式表示： Te然而，在實(shí)驗(yàn)中不可能是單純的處理因素在起作用，其他因素如操作技術(shù)、實(shí)驗(yàn)環(huán)境、受試者年齡及臨床偏性等非處理因素（S），也必然會(huì)在實(shí)驗(yàn)中對(duì)實(shí)驗(yàn)效應(yīng)起增強(qiáng)或減弱的干擾作用?？瞻讓?duì)照設(shè)計(jì)：試驗(yàn)組： T+S1 e+s1對(duì)照組： 0+ S2 o+ s2 試驗(yàn)組有處理因素（T）和非處理因素（S），試驗(yàn)后得到T作用的e和S1 作用的s1 ，對(duì)照組缺少T，只有S2 ，所以試驗(yàn)后只得到一個(gè)s2 。如果S1 = S2 ，試驗(yàn)后得到s1 和s2 也必然是相同的，即

10、s1=s2 。效應(yīng)e必然是T作用的結(jié)果。（1） 相互對(duì)照設(shè)計(jì)試藥A組：T1 +S1 e1 +s1 試藥B組：T2 +S2 e2 +s2 （2） 多組比較設(shè)計(jì) T1 +S1 e1 +s1 T2 +S2 e2 +s2 T3 +S3 e3 +s3 如果T1 T2T3 ，而S1=S2=S3時(shí)，所得結(jié)果交叉設(shè)計(jì)： 四種情況的比較：試驗(yàn)中兩組比較時(shí)，T和S可能出現(xiàn)以下4種情況，下面將對(duì)四種類(lèi)型作一分析。第一種類(lèi)型 T1 +S1 e1 +s1 T2 +S2 e2 +s2 第二種類(lèi)型 T1 +S1 e1 +s1 T2 +S2 e2 +s2 第三種類(lèi)型 T1 +S1 e1 +s1 T2 +S2 e2 +s2 第

11、四種類(lèi)型 T1 +S1 e1 +s1 T2 +S2 e2 +s2 對(duì)照原則一 對(duì)照的意義對(duì)照（control）的意義首先在于，通過(guò)對(duì)照鑒別處理因素與非處理因素的差異。對(duì)照有多種形式，可根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究的目的及內(nèi)容加以選擇。1 空白對(duì)照：對(duì)照組不加任何處理因素。 2 實(shí)驗(yàn)對(duì)照：對(duì)照組施加部分實(shí)驗(yàn)因素，但不是所研究的處理因素。3 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照：不設(shè)立對(duì)照組，而是用標(biāo)準(zhǔn)值或正常值做對(duì)照。4 自身對(duì)照：對(duì)照與實(shí)驗(yàn)在同一受試對(duì)象進(jìn)行。5 相互對(duì)照：不設(shè)立對(duì)照組，而是幾個(gè)實(shí)驗(yàn)組相互對(duì)照。二 不完善對(duì)照有些實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)雖然設(shè)立了對(duì)照組，但是由于對(duì)照的不合理也不能使非處理因素在實(shí)驗(yàn)中得到控制。不完善對(duì)照最常出現(xiàn)的有以下幾

12、種情況。1 歷史對(duì)照：歷史對(duì)照也稱(chēng)文獻(xiàn)對(duì)照或回顧對(duì)照。2 對(duì)照重疊： 3 多余對(duì)照： 4 對(duì)照不足： 5 缺少基礎(chǔ)對(duì)照物：均衡原則一 均衡的意義在實(shí)驗(yàn)中只設(shè)立對(duì)照組還是不能完全消除非處理因素所帶來(lái)的影響，還必須使實(shí)驗(yàn)組中的非處理因素（S1 ）和對(duì)照組中的非處理因素（S2 ）均衡。若兩組是兩種處理（T1 和T2）相比較，兩組中的S1和S2也必須是均衡一致的。二 均衡化的方法均衡的方法最常用的，也就是最有效的有以下兩種方法。1 交叉均衡： 2 分層均衡： 隨機(jī)原則一 隨機(jī)化的意義二 隨機(jī)化的方法三 隨機(jī)數(shù)表的使用方法重復(fù)原則：重復(fù)化的意義觀察性研究的設(shè)計(jì)類(lèi)型觀察性研究的設(shè)計(jì)可以分為基本設(shè)計(jì)、雜交設(shè)

13、計(jì)和不完全設(shè)計(jì)3類(lèi)。為方便起見(jiàn)，對(duì)每種設(shè)計(jì)用一個(gè)流程圖表示。設(shè)計(jì)中將研究因素和疾病都作為叉生變量。 圖6-1 觀察性研究設(shè)計(jì)流程圖注：觀察性研究的各種設(shè)計(jì)流程圖中常用的略語(yǔ)及圖標(biāo)在此注釋。N：靶人群； C：現(xiàn)患病例數(shù)； D：新發(fā)病例數(shù)或死亡數(shù)；C或D ：非病例或存活數(shù)； E：對(duì)象中有研究因素（暴露）的人數(shù)； E：對(duì)象中無(wú)研究因素（未暴露）的人數(shù)； F：對(duì)象中有另一研究因素的人數(shù)； F：對(duì)象中無(wú)另一研究因素的人數(shù) 一 基本設(shè)計(jì)基本設(shè)計(jì)有3種主要的研究形式：隊(duì)列研究、橫斷面研究和病例對(duì)照研究。后兩者的目的是為了描述病因，隊(duì)列研究通常是研究病因。三者均以個(gè)體作為分析單位。隊(duì)列研究：亦稱(chēng)隨訪研究、發(fā)病

14、率研究、前瞻性研究或定群研究。開(kāi)始時(shí)已經(jīng)掌握各研究對(duì)象中某研究因素的情況，隨訪他們一定時(shí)期，在此期間或之后，通過(guò)檢查或檢測(cè)，了解疾病或死亡的發(fā)生情況。因此，開(kāi)始時(shí)所有的人都無(wú)病，但有可能成為病例或死亡。隊(duì)列研究設(shè)計(jì)的流程圖如圖6-2隊(duì)列研究可以是完全前瞻性、回顧性（利用二級(jí)資料）或雙瞻性的。前瞻性隊(duì)列是觀察性研究中最類(lèi)似實(shí)驗(yàn)研究的，一般用以推斷病因?；仡櫺躁?duì)列對(duì)研究少見(jiàn)病或長(zhǎng)潛伏期的病較為方便?；仡櫺躁?duì)列主要依賴(lài)于有無(wú)可利用的已經(jīng)在進(jìn)行隨訪檢測(cè)新病例或殘疾的某人群以往的資料。各類(lèi)隊(duì)列調(diào)查，尤其有長(zhǎng)期隨訪及新病例的隊(duì)列，一個(gè)潛在問(wèn)題是由于遷移、不參加及死亡等丟失對(duì)象，它可能使結(jié)果受歪曲，且不易在

15、分析中糾正。隊(duì)列調(diào)查可以是固定人群，亦可是動(dòng)態(tài)人群。用以作比較的暴露與非暴露組可以選自不同人群。而作因果分析時(shí)，則要求兩組除暴露情況外，其他均相仿。隊(duì)列設(shè)計(jì)的主要優(yōu)點(diǎn)是研究對(duì)象的研究因素是在開(kāi)始隨訪時(shí)就明確的，這種情況存在于疾病發(fā)生之前。其主要缺點(diǎn)是在研究中不太可能再提出新的病因假設(shè)。此外，統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)罕見(jiàn)病研究的效率不高，必須要收集大量對(duì)象的資料。2 橫斷面調(diào)查：亦稱(chēng)患病率調(diào)查。包括不定向性設(shè)計(jì)或選自靶人群的一個(gè)研究人群的回顧設(shè)計(jì)，它只能獲得患病而不能獲得發(fā)病資料。通常在動(dòng)態(tài)人群中作隨機(jī)抽樣確定對(duì)象后，檢查或詢(xún)問(wèn)他們的疾病狀態(tài)、目前及以往研究因素的水平和其他有關(guān)變量（圖6-3）。有時(shí)橫斷面調(diào)查不

16、采用隨機(jī)抽樣，因?yàn)檫@樣描述人群疾病的頻率或其他特征就受到了限制。患病率調(diào)查的結(jié)果常被管理者在規(guī)劃保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)和作計(jì)劃時(shí)參考。橫斷面調(diào)查常用以提出新的關(guān)于研究因素與疾病的病因假設(shè)，但對(duì)研究罕見(jiàn)病和病程短的疾病不太合適。3 病例對(duì)照研究：亦稱(chēng)病例歷史或回顧性研究?？刹捎没厮莼虿欢ㄏ蛐栽O(shè)計(jì)，比較一組病例與一組或多組非病例的目前或以往的研究因素的水平。觀察者從不同人群中選擇病例和非病例，因而與橫斷面調(diào)查不同。橫斷面調(diào)查只從一個(gè)靶人群中選擇對(duì)象。病例對(duì)照研究也可用新病例，即病例和非病例可以陸續(xù)確定，疾病的產(chǎn)生不限于一個(gè)人群。要作病因假設(shè)，觀察者必須假定對(duì)照亦可以代表產(chǎn)生新發(fā)病例的群體Na，即Na與N

17、b是相當(dāng)?shù)?，病例?duì)照研究也可用Nb中的現(xiàn)患病例（圖6-4）。病例對(duì)照研究中常用配對(duì)方法。配對(duì)不僅可控制其他危險(xiǎn)因素及提高統(tǒng)計(jì)的效能，而且較為方便，選擇對(duì)象的成本較低。病例對(duì)照研究可用于研究罕見(jiàn)病，可節(jié)省研究時(shí)間，花費(fèi)也較少。病例對(duì)照研究中有關(guān)研究因素的資料是疾病發(fā)生以后收集的，病例與非病例組來(lái)自不同人群，因而難以確保研究對(duì)象中病例與非病例的其他危險(xiǎn)因素和其他可能使結(jié)果歪曲的因素具有可比性。此外，它的資料都是回憶或從記錄中收集的，可能有誤差。當(dāng)患者感到該研究因素可能與疾病有聯(lián)系時(shí)，亦可能出現(xiàn)回憶偏倚。二 雜交設(shè)計(jì)雜交設(shè)計(jì)包括結(jié)合兩種基本設(shè)計(jì)、重復(fù)使用一種基本設(shè)計(jì)或?qū)⒒驹O(shè)計(jì)與非觀察性設(shè)計(jì)相結(jié)合等

18、多種形式。研究人員往往只注意到其中的一種設(shè)計(jì)，而稱(chēng)之為隊(duì)列研究、橫斷面調(diào)查或病例對(duì)照研究。1 雙向研究（ambidirectional study）：亦稱(chēng)巢式病例對(duì)照研究（nested case-control study），是雜交設(shè)計(jì)中最重要的類(lèi)型，結(jié)合了隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究（圖6-5）。開(kāi)始規(guī)定一個(gè)備選人群（N），當(dāng)時(shí)不考慮研究因素的情況。隨訪一段時(shí)期，檢出了所有的新病例（D）。比較新病例與同人群的非病例組以往及目前研究因素的水平。非病例組或由人群中隨機(jī)抽樣或按新病例情況配對(duì)。備選人群可以是固定的，猶如隊(duì)列研究，亦可以是動(dòng)態(tài)的。當(dāng)用動(dòng)態(tài)人群作備選人群時(shí)，觀察者不必查問(wèn)每個(gè)人的隨訪時(shí)間，可

19、以假定此人群是穩(wěn)定的而估計(jì)疾病的頻率。有時(shí)一個(gè)隊(duì)列研究（以固定隊(duì)列為典型代表）或因在開(kāi)始隨訪后發(fā)生了一個(gè)病因假說(shuō)，或因要測(cè)量研究人群中每個(gè)人的暴露水平花費(fèi)太大，而僅對(duì)一部分非病例收集有關(guān)暴露的信息。與病例對(duì)照研究相比較，雙向設(shè)計(jì)的主要優(yōu)點(diǎn)在于病例對(duì)照均從已明確的備選人群中產(chǎn)生，因而選擇偏倚的機(jī)會(huì)減少了。雙向設(shè)計(jì)較隊(duì)列設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)是便于研究罕見(jiàn)病，因?yàn)橛嘘P(guān)研究因素的信息僅在備選人群的一小部分非病例中收集。它的潛在缺點(diǎn)是必須在事后區(qū)分研究因素是否發(fā)生在疾病之前。2 隨訪患病率研究（follow-up prevalence study）：此種研究結(jié)合了隊(duì)列設(shè)計(jì)和橫斷面設(shè)計(jì)，但兩者的基本設(shè)計(jì)均未全部保留

20、。開(kāi)始時(shí)如前瞻性隊(duì)列，對(duì)一固定隊(duì)列取得有關(guān)研究因素的資料，然后隨訪。但疾病發(fā)病情況需得下次檢查時(shí)才知道。因此分析的是現(xiàn)患病例，且只限于繼續(xù)參加研究的該隊(duì)列成員。這種設(shè)計(jì)往往用于設(shè)計(jì)時(shí)起先未被觀察者考慮到、可能由研究因素所致的疾病（圖6-6）。 3 選擇性患病率研究（selective prevalence study）：此研究也結(jié)合了隊(duì)列設(shè)計(jì)和橫斷面設(shè)計(jì)（圖6-7）。 隨訪一個(gè)固定的或動(dòng)態(tài)隊(duì)列（N），觀察以后發(fā)生的事件（Ne：例如活產(chǎn)或去健康門(mén)診）。從有這種事件的人群中觀察病例，然后進(jìn)行橫斷面調(diào)查。因?yàn)镹e不代表原先的人群，故只能估計(jì)患病率而不是發(fā)病率。這種設(shè)計(jì)對(duì)研究某些疾病如出生缺陷的病因是

21、最好的設(shè)計(jì)。4 后溯性患病率研究（backward prevalence study）：是結(jié)合隊(duì)列設(shè)計(jì)和橫斷面調(diào)查的另一種形式，主要是橫斷面研究回顧確定以往一段時(shí)期里的病例。沒(méi)有隨訪期，一般用于急性疾病。因?yàn)橹涣私獯婊钫咧械募膊。玫氖腔疾÷?。這種設(shè)計(jì)較省錢(qián)（圖6-8）。5 重復(fù)調(diào)查（repeated survey）：指在同一動(dòng)態(tài)人群中，間隔數(shù)年重復(fù)進(jìn)行兩個(gè)或更多的橫斷面調(diào)查。每次獲得個(gè)體的研究因素水平及現(xiàn)患疾病情況，但只隨訪人群，而不是隨訪個(gè)人。重復(fù)調(diào)查往往用于了解健康狀況的變化，明確這些變動(dòng)趨勢(shì)與各研究因素的關(guān)系（圖6-9）。6 調(diào)查隨訪研究（survey follow-up study

22、）：此研究結(jié)合了橫斷面設(shè)計(jì)和隊(duì)列設(shè)計(jì)。橫斷面研究系靶人群的隨機(jī)樣本，接著為仍有風(fēng)險(xiǎn)者作隊(duì)列研究。因而觀察者可估計(jì)同一靶人群的患病率及發(fā)病率（圖6-10）。 7 重復(fù)隨訪研究（repeated follow-up study）：亦稱(chēng)重復(fù)測(cè)量研究（repeated measure study）。為有兩個(gè)或更多連續(xù)隨訪期的前向設(shè)計(jì)，這種設(shè)計(jì)以隊(duì)列研究為主。其總隨訪期可分成二三亞期。一般研究中有3次或3次以上的檢查或訪問(wèn)，間隔數(shù)月至數(shù)年，收集全體參加者有關(guān)研究因素和疾病的資料，因而可估計(jì)不同暴露組在二三亞期的發(fā)病率。這對(duì)研究因素改變與疾病關(guān)系的研究特別有用，可探索病因和呈現(xiàn)長(zhǎng)短不一的疾病自然史，并可觀

23、察兩種疾病的關(guān)系（圖6-11）。 8 干預(yù)隨訪研究（intervention follow-up study）：將一個(gè)隊(duì)列設(shè)計(jì)與一個(gè)非觀察性設(shè)計(jì)的全部或部分相結(jié)合，每種都有一個(gè)不同結(jié)局（圖6-12）。 開(kāi)始為一固定隊(duì)列，可以隨機(jī)亦可非隨機(jī)地給予研究因素或措施，并隨訪兩個(gè)相繼的時(shí)期。一般第一個(gè)隨訪時(shí)期較短（幾分鐘至幾天），以估計(jì)急性生物學(xué)副作用或行為副作用；第二個(gè)隨訪期較長(zhǎng)，以估計(jì)長(zhǎng)期或慢性影響。該類(lèi)研究可以檢測(cè)急性反應(yīng)與慢性健康影響的關(guān)系，還能檢測(cè)引起短期生物學(xué)副作用或行為副作用的機(jī)制，是否能起到干預(yù)研究因素及與疾病有關(guān)的干預(yù)變量的作用。三 不完全設(shè)計(jì)不完全設(shè)計(jì)指缺少一個(gè)或幾個(gè)有關(guān)因素信息的研

24、究?？梢哉f(shuō)所有的探索性研究都是不完全設(shè)計(jì)，因?yàn)椴豢赡苤朗欠袼锌赡苁菇Y(jié)果歪曲的因素都受到了限制。這里提出以下4種類(lèi)型。1 生態(tài)研究（ecology study）：亦稱(chēng)集聚研究或描述研究。這里的分析單位是組，常按地域區(qū)分。生態(tài)研究包括發(fā)病、患病或死亡資料，但死亡資料用得最多。分析開(kāi)始時(shí)不知道各研究因素與各組中疾病的關(guān)系，僅知各組中暴露人數(shù)與病例數(shù)，但不知道暴露者中的病例數(shù)。（1）生態(tài)比較研究（ecology comparison study）：?jiǎn)渭儽容^各組（k，一般k10）在某一時(shí)點(diǎn)暴露與疾病的頻率（圖6-13）。例如，1951年Emil Durkleim曾收集了西歐若干相鄰教區(qū)的宗教信仰組成

25、，以及各教區(qū)的自殺率。他發(fā)現(xiàn)新教徒較多的教區(qū)自殺率較高，天主教徒占多數(shù)的教區(qū)自殺率較低。因而他認(rèn)為新教徒較天主教徒容易發(fā)生自殺。這個(gè)結(jié)論也許是真實(shí)的，但在推論因果關(guān)系的邏輯上不準(zhǔn)確；亦可能推論是錯(cuò)誤的，也許在新教徒較多的教區(qū)中自殺的卻是天主教徒。如果真實(shí)情況屬后者，這種邏輯推理上的錯(cuò)誤稱(chēng)為“生態(tài)學(xué)謬誤（ecology fallacy）”。生態(tài)學(xué)謬誤指群體中兩個(gè)生態(tài)學(xué)上變量的相關(guān)與該人群中這兩個(gè)變量的關(guān)系顯著不同。造成此謬誤的原因是，將個(gè)人的現(xiàn)象或過(guò)程（例如自殺）當(dāng)作了觀察人群的情況得出因果推論；加之各組內(nèi)研究因素（宗教信仰）并不是均勻分布的，例如每教區(qū)中均有相當(dāng)數(shù)量的新教徒和天主教徒。（2）生

26、態(tài)趨勢(shì)研究（ecology trend study）：估計(jì)各組暴露及疾病的變化趨勢(shì)。當(dāng)各組暴露情況的變動(dòng)不同，比較他們疾病頻率的時(shí)間趨勢(shì)，可以幫助證實(shí)病因，在評(píng)價(jià)干預(yù)措施對(duì)靶人群健康狀況的影響上，生態(tài)學(xué)研究是有用的（圖6-14）。例如，如果發(fā)現(xiàn)不論原先各教區(qū)的宗教信仰如何，而僅在新教徒有凈移入的教區(qū)自殺率有上升趨勢(shì)，或僅在新教徒有凈移出的教區(qū)自殺率有下降，則較少發(fā)生生態(tài)學(xué)謬誤，可認(rèn)為新教徒較天主教徒自殺的概率較高。2 比例研究（proportional or proportionate study）：此研究只有對(duì)病例的觀察，沒(méi)有暴露人群的信息。設(shè)計(jì)包括新病例的發(fā)病率比或死亡率比（圖6-15）。

27、隨訪已知人群（N），獲得病例或死亡資料，而非病例的有關(guān)研究因素情況不明。比例研究可看作是橫斷面調(diào)查的一種特殊類(lèi)型，收集某人群中死亡病例或某研究因素的資料，比較總死亡中死于此疾病者的此研究因素的水平?；蜃鳛椴±龑?duì)照研究中的一種特殊類(lèi)型，比較不同疾病的此研究因素的水平。3 空間/時(shí)間簇研究（space/time cluster study）：這種設(shè)計(jì)中研究因素的水平不是直接觀察的，有時(shí)觀察者并不清楚什么是疾病的危險(xiǎn)因素。觀察k個(gè)（k2）非隨機(jī)的疾病簇，它們發(fā)生在不同地點(diǎn)、不同時(shí)間或不同時(shí)間地點(diǎn)（圖6-16）?？臻g簇為病例在地區(qū)上的不均勻分布，往往認(rèn)為提示了環(huán)境病因。例如國(guó)際間比較冠心病患病率、發(fā)病

28、率和死亡率，顯示差別很大，美國(guó)較日本高數(shù)倍，可以啟發(fā)進(jìn)一步的研究。時(shí)間簇為病例在不同時(shí)間的不均勻分布。時(shí)間簇的研究可以證實(shí)疾病在人群中的長(zhǎng)期變化，證實(shí)和觀察疾病的局部流行，證實(shí)周期性、不完全的時(shí)間趨勢(shì)。該研究是缺乏研究因素信息的粗的生態(tài)學(xué)分析。4 家庭簇研究（family cluster studies）：不直接觀察研究因素，而在家庭中檢查疾病發(fā)生情況的設(shè)計(jì)，目的是定量闡明遺傳因素在病理過(guò)程中的作用。沒(méi)有一個(gè)疾病是完全由遺傳或完全由環(huán)境造成的，家庭簇研究不是將疾病分成遺傳及非遺傳的兩類(lèi)，而是證實(shí)導(dǎo)致疾病在人群中呈特殊分布的某基因和環(huán)境的交互作用。（1）家庭聚集性研究（familial aggr

29、egation study）：是一種特殊類(lèi)型的隊(duì)列或橫斷面設(shè)計(jì)（圖6-17），不需收集研究因素的信息。在選擇對(duì)象及分析資料時(shí)，將對(duì)象以家庭分為k個(gè)（k10）單位。這種研究可獲取發(fā)病率或患病率的資料，其目的是了解疾病在家庭中以及不同家庭間的變化。不同家庭間的變異愈大，表示家庭聚集性愈大。家庭聚集可以因遺傳，亦可因共同環(huán)境。例如精神分裂癥在家庭中有聚集的趨勢(shì)，它不一定都反映一種遺傳機(jī)制，疾病也可能起源于家庭結(jié)構(gòu)所造成的環(huán)境病因。（2）雙胞胎研究（twin study）：更能證實(shí)遺傳病因的作用。將所有雙胎（Np）分成同卵雙胎（Nmp）和異卵雙胎（Ndp），并了解他們疾病的一致性或不一致性。同卵雙胎較

30、異卵雙胎疾病的一致率高，提示病因中有遺傳的成分。但兩類(lèi)雙胎的一致率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義并不能完全排除環(huán)境因素的影響（圖6-18）（3）家系研究（pedigree study）：在一個(gè)或多個(gè)（至少包括三代）大家庭中研究疾病。其目的是證實(shí)某些疾病的遺傳機(jī)制，并將他們每個(gè)人的表型分類(lèi)。家系研究提供較多的遺傳信息，對(duì)定量特征（如血壓）的研究或表型易受環(huán)境影響者，如某些腫瘤和精神障礙尤為有用。先隨機(jī)選擇k個(gè)（k1）先證者，建立他們的家系圖，盡可能地收集他們親屬的資料，再將每個(gè)人按疾病狀態(tài)或表型分類(lèi)，不僅可估計(jì)某表型在人群中的遺傳性，還可描述其遺傳方式。但收集家系中每個(gè)成員的資料并不容易（圖6-19）。觀察性

31、研究的設(shè)計(jì)比較一 常用設(shè)計(jì) 表1-3 若干疾病的常用設(shè)計(jì) 研究目的和疾病的性質(zhì) 常用設(shè)計(jì)產(chǎn)生決定某病環(huán)境因素的新的病因假設(shè) 病例對(duì)照，雙向，生態(tài)學(xué)的比例和空間/時(shí)間簇研究產(chǎn)生某研究因素對(duì)健康影響的新的病因假設(shè)， 合并兩個(gè)或更多的大量資料獲得有關(guān)研究因素 及疾病兩方面的資料，以檢測(cè)或產(chǎn)生病因假設(shè) 回顧性隊(duì)列，生態(tài)學(xué)研究證實(shí)觀察不到的暴露人群中疾病的危險(xiǎn)因素 選擇性患病率和 比例生態(tài)學(xué)研究研究某病的遺傳病因 家庭簇研究決定某病是否有傳染性 空間/時(shí)間簇研究證實(shí)時(shí)多時(shí)少發(fā)生的疾病的環(huán)境決定因素或 研究?jī)蓚€(gè)疾病的關(guān)系 重復(fù)研究研究特殊因素對(duì)健康的慢性影響及與急性反應(yīng)的關(guān)系 干預(yù)隨訪證實(shí)有長(zhǎng)潛隱期的某罕

32、見(jiàn)病的環(huán)境決定因素 回顧性隊(duì)列，病例對(duì)照， 雙向研究 證實(shí)常被漏診或漏報(bào)的有長(zhǎng)病程的少見(jiàn)病的 決定因素 橫斷面，隊(duì)列研究研究可能因發(fā)生疾病而改變的某研究因素對(duì)健康 的作用，或某病的檢出可能受到某研究因素的 前瞻性研究，重復(fù)隨訪 影響及此研究因素對(duì)疾病的作用評(píng)價(jià)某種干預(yù)對(duì)靶人群健康狀況的影響 重復(fù)調(diào)查，生態(tài)學(xué)研究評(píng)價(jià)靶人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)與衛(wèi)生設(shè)施的需求 橫斷面調(diào)查隨訪，重復(fù)調(diào)查， 生態(tài)學(xué)研究論文撰寫(xiě)我國(guó)著名的數(shù)學(xué)家華羅庚教授說(shuō)過(guò)：“不會(huì)說(shuō)話，不會(huì)寫(xiě)文章，行之不遠(yuǎn)，存之不久?！蔽覈?guó)著名的化學(xué)家盧嘉錫教授說(shuō)：“一個(gè)只會(huì)創(chuàng)造，不會(huì)表達(dá)的人，不能算是一個(gè)真正合格的科學(xué)工作者?！笨梢?jiàn)對(duì)科研成果的表述能力，應(yīng)當(dāng)

33、是每個(gè)研究者必須具備的基本功。每篇論文首先要有自己的論點(diǎn)，即提出的假說(shuō)及其包含的分屬觀點(diǎn)，而論點(diǎn)的成立又必須有確鑿的論據(jù)的支持。為了能充分陳述論文的論點(diǎn)和論據(jù)，需要有一個(gè)合適的表達(dá)形式。醫(yī)學(xué)論文雖然有一個(gè)較通用的格式，但還沒(méi)有一個(gè)規(guī)范化的格式。無(wú)論任何形式的論文，都應(yīng)當(dāng)是數(shù)據(jù)可靠，觀點(diǎn)明確，邏輯性強(qiáng)，文字通順，語(yǔ)言精練，簡(jiǎn)明清晰，深入淺出。材料的組織一材料的取舍實(shí)驗(yàn)結(jié)果與原提出的假說(shuō)和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)會(huì)出現(xiàn)以下幾種情況：（）實(shí)驗(yàn)結(jié)果獲得了預(yù)期結(jié)果和完備的數(shù)據(jù)；（）實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本上完成原實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的項(xiàng)目和指標(biāo)，但不夠完整、不夠充分；（）實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本上未完成原實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，有些還出現(xiàn)未預(yù)料到的結(jié)果。前兩種情況比較

34、容易處理。第三種情況又有兩種情況：一種是出現(xiàn)一些未預(yù)測(cè)到的現(xiàn)象，這時(shí)可以使假說(shuō)轉(zhuǎn)移，成為重建性假說(shuō)，有可能出現(xiàn)創(chuàng)新性成果。另一個(gè)是實(shí)驗(yàn)失敗，嚴(yán)重缺項(xiàng)或不能解釋的結(jié)果，這時(shí)重新設(shè)計(jì)，重新實(shí)驗(yàn)，或作補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)。二材料的深化材料的深化主要取決于研究思路和處理方法。三材料的層次實(shí)驗(yàn)觀察和調(diào)查的結(jié)果及數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)有層次地安排在論文的各部分，而各部分應(yīng)當(dāng)保持內(nèi)在的聯(lián)系。材料的表現(xiàn)方法醫(yī)學(xué)研究論文中的表現(xiàn)方法是多種多樣的，常用的有統(tǒng)計(jì)圖表、照片和其他一些圖象。統(tǒng)計(jì)表和圖示法在一般統(tǒng)計(jì)書(shū)籍中有系統(tǒng)的、詳細(xì)的介紹，這里僅選擇一些較好的、有代表性的圖表作一些解說(shuō)和評(píng)論。一統(tǒng)計(jì)表此表有三條長(zhǎng)橫線，一條分三節(jié)的短橫線，沒(méi)

35、有對(duì)角線和豎線，主次分明，顯得十分明快。作表時(shí)要遵守下列基本要求：表號(hào)與表題：應(yīng)在表的左上方標(biāo)出表號(hào)，如表、表、等，如只有一張表，則應(yīng)標(biāo)寫(xiě)“附表”字樣。表的題目應(yīng)確切地概括表的內(nèi)容，但要簡(jiǎn)明。必要時(shí)可寫(xiě)出地點(diǎn)和時(shí)間。標(biāo)目：表明各欄的內(nèi)容和指標(biāo)，有單位的應(yīng)注明單位，如毫克，萬(wàn)，克只等。線條：要簡(jiǎn)練，不宜使用對(duì)角線，豎線也可省略。數(shù)字：表內(nèi)數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字，同一指標(biāo)的小數(shù)位數(shù)應(yīng)一致，位次對(duì)齊。表內(nèi)不留空格。缺項(xiàng)用“”表示，無(wú)數(shù)字用“”表示。數(shù)字為零時(shí)，則填寫(xiě)“”。備注：一般不宜列入表內(nèi)，可用“”號(hào)標(biāo)在需要說(shuō)明處。再在表的下面注明。二統(tǒng)計(jì)圖統(tǒng)計(jì)圖有多種，常用的有條圖、百分條圖、線圖、半對(duì)數(shù)圖、直方圖、散點(diǎn)圖等。三模式圖模式圖是說(shuō)明事物過(guò)程、結(jié)構(gòu)和相互關(guān)系等的一種圖示法。它常常能起到非常好的效果，其作用有時(shí)是用文字所不能代替的。四照片照片對(duì)表現(xiàn)形態(tài)和實(shí)景具有很大的說(shuō)服力和真實(shí)感，因此照片也是科研論文常用